剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床診治

王玉霞

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean section scar pregnancy，CSP）是指孕囊、絨毛或胎盤著床于子宮切口瘢痕處，隨著孕囊的持續(xù)生長，絨毛會(huì)于子宮肌層粘連及植入，容易引起患者子宮破裂大出血，危及患者的生命安全[1]。由于CSP位置特殊，早期診斷難度較大，容易出現(xiàn)誤診誤治，由于漏診或者誤診引起的處理不當(dāng)或者處理不及時(shí)引發(fā)的大出血，嚴(yán)重時(shí)需要切除子宮，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。近年來剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP發(fā)生率呈增長趨勢(shì)，所以臨床更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)CSP的關(guān)注和重視，做到及時(shí)診斷和診治，預(yù)防大出血的發(fā)生[2]?，F(xiàn)就剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床診治進(jìn)行綜述。

1子宮疤痕妊娠的發(fā)病機(jī)制

目前CSP的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，部分學(xué)者認(rèn)為與剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處組織缺陷有關(guān)，加之細(xì)胞滋養(yǎng)層在低氧環(huán)境下具有更高的增殖和侵入能力，子宮瘢痕剛好提供了這一環(huán)境，這也可能是CSP發(fā)生的原因之一[3]。剖宮產(chǎn)對(duì)子宮具有創(chuàng)傷性，會(huì)使其內(nèi)膜基層損傷，而子宮切口組織修復(fù)不全，子宮內(nèi)部局部發(fā)育不良，導(dǎo)致子宮肌層斷裂，出現(xiàn)微小裂隙或通向?qū)m腔的竇道。發(fā)生再次妊娠時(shí)，受精卵通過瘢痕處微小間隙著床于瘢痕處[4]。周春慧等[5]研究指出剖宮產(chǎn)后60.32%的子宮下段切口肌層處有黏膜層向漿膜層呈楔形凹陷。邵秀芳等[6]研究中依據(jù)孕囊的生長方向，將CSP分為兩種類型，一種是內(nèi)向型，即孕囊種植在切口瘢痕處，向?qū)m腔內(nèi)生長，有子宮破裂大出血危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。一種是外生型，即于囊在子宮瘢痕處種植，向富強(qiáng)、膀胱方向生長。滋養(yǎng)細(xì)胞為了獲得更多的營養(yǎng)突破子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層，形成植入性胎盤，妊娠晚期會(huì)穿透子宮肌層并突破漿膜層侵入膀胱，發(fā)生穿透性胎盤植入，容易發(fā)生產(chǎn)后大出血。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，學(xué)者結(jié)合臨床超聲特點(diǎn)將CSP分為三種類型：Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型，妊娠囊大部分位于瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，可見胚胎即胎心搏動(dòng)，妊娠囊周圍局部肌層血流豐富。Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型，妊娠囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，妊娠囊附著處肌層變薄，胚胎通常結(jié)構(gòu)模糊，周圍局部肌層可見豐富血流信號(hào)。Ⅲ型：包塊型，即紫紅前壁下段可見囊實(shí)性或者實(shí)性混合回聲包塊，局部肌層變薄，其界限模糊，局部可見豐富血流信號(hào)，可探及告訴低阻的血流頻譜[7]。

臨床患者發(fā)生CSP，可能出現(xiàn)此次停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，且陰道流血可能呈突發(fā)性大出血或者點(diǎn)滴狀，具有先兆性子宮破裂時(shí)可并發(fā)腹部疼痛[8]。臨床中的出血可能是由于絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌深層，從而導(dǎo)致局部血管出血破裂。CSP引起的突發(fā)性大出血，可能危及患者的生命。

2子宮瘢痕妊娠的診斷

2.1輔助診斷 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠臨床誤診率較高，通常會(huì)被誤診為宮內(nèi)妊娠、流產(chǎn)等。臨床早期對(duì)CSP的診斷，可有效預(yù)防子宮破裂大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，規(guī)避患者生命安全威脅。在臨床實(shí)際診斷中，我們要結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，然后采用相關(guān)的輔助手段進(jìn)行診斷。常見的輔助診斷方法有：

2.1.1血β-人絨毛促性腺激素測定診斷 血β-人絨毛促性腺激素的測定，是CSP的主要輔助診斷手段，并且在CSP的診治過程中監(jiān)測治療效果也具有重要的價(jià)值[9]。

2.1.2超聲診斷 研究顯示，采用陰道超聲診斷CSP的敏感性高達(dá)85%[10]。陰道超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：宮腔積宮頸管內(nèi)未見任何妊娠組織；妊娠囊位于子宮下段以及子宮峽部前壁；妊娠囊著床于子宮肌層，且附著于子宮疤痕處纖維組等位置；彩色多普勒血流顯示，妊娠物內(nèi)及周圍可見大量靜脈樣血流頻譜及動(dòng)脈高速低阻血流頻譜。陰道三維超聲成像可以清晰的反應(yīng)妊娠囊的位置、形態(tài)，子宮頸、子宮下段瘢痕于妊娠囊的關(guān)系，為臨床準(zhǔn)確診斷CSP奠定了基礎(chǔ)。

2.1.3核磁共振診斷 與超聲診斷對(duì)比核磁共振具有其顯著的優(yōu)勢(shì)，通過多為圖像清晰顯示子宮宮腔、剖宮產(chǎn)瘢痕、孕囊之間的關(guān)系，且可以風(fēng)險(xiǎn)異位妊娠的具體結(jié)構(gòu)和位置。缺點(diǎn)是檢查費(fèi)用昂貴，在臨床中難以推廣[11]。針對(duì)核磁共振診斷特點(diǎn)，臨床中可對(duì)懷疑為CSP患者，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷無法確診時(shí)進(jìn)行磁共振檢查。

2.1.4診斷性宮、腹腔鏡診斷 隨著腹腔鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡檢查已經(jīng)成為CSP診斷的重要手段之一。腹腔鏡下可以清晰觀察盆腔內(nèi)環(huán)境、子宮形態(tài)、輸卵管、卵巢，并且對(duì)CSP浸潤深度也可以清楚顯示。宮腔鏡的檢測需要對(duì)宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，可發(fā)現(xiàn)子宮下段妊娠組織及空虛宮腔[12]。

2.2 CSP的鑒診斷 臨床診斷CSP時(shí)需要與宮頸妊娠、自然流產(chǎn)的鑒別。宮頸妊娠一般出血較為嚴(yán)重，婦科檢測可見宮頸顯著膨大切呈桶狀，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張，邊緣變薄，內(nèi)口緊閉。臨床可以通過超聲輔助診斷，清楚顯示宮頸空虛，妊娠物位于膨大宮頸管內(nèi)[13]。而自然流產(chǎn)通過超聲可見自然流產(chǎn)妊娠囊位于宮頸管處，且無胚芽或胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)有妊娠物和血塊，提示胎死宮內(nèi)，檢測血β-人絨毛促性腺激素水平顯著下降[14]。

3子宮瘢痕妊娠的治療方法

子宮瘢痕妊娠發(fā)生自發(fā)性子宮破裂的幾率大于無疤痕子宮妊娠，而子宮瘢痕處妊娠發(fā)生自發(fā)性子宮破裂的幾率更高[15]。所以，臨床早期診斷，選擇科學(xué)合理的CSP治療方法，臨床可通過臨床表現(xiàn)、孕周、血β-人絨毛促性腺激素水平、妊娠囊大小基部為等選擇不同的治療方法。臨床對(duì)CSP 的治療無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)遵循在保障患者生命安全的前提下，保留其生育功能。CSP的主要治療方法包括以下幾種：

3.1期待治療 CSP著床于子宮瘢痕處，但向?qū)m腔內(nèi)生長，這種情況臨床可能妊娠到足月分娩。而對(duì)于植入到子宮瘢痕，且向瘢痕深部及子宮漿膜層生長的，容易發(fā)生早孕期自發(fā)性子宮破裂，臨床應(yīng)及早給予處理[16]。因此，在制定治療方案時(shí)應(yīng)考慮風(fēng)險(xiǎn)因素、治療要求、再次妊娠幾率及是否希望繼續(xù)此次妊娠。

3.2藥物治療 臨床采用藥物治療無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為血β-人絨毛促性腺激素水平<5000 mIU/ml，采用甲氨蝶呤全身給藥，當(dāng)>6000 mIU/ml時(shí)應(yīng)在全身給藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部用藥以及重復(fù)給藥。術(shù)前用藥可以減少術(shù)中出血量，術(shù)后給予持續(xù)性疤痕妊娠輔助治療。對(duì)于重復(fù)全身給藥時(shí)需給予四氫葉酸解毒。當(dāng)前臨床常用藥為甲氨蝶呤、米非司酮，給藥方式為單純用藥和聯(lián)合用藥。米非司酮屬于高效孕激素拮抗劑，與孕酮受體競爭性結(jié)合，從而降低孕酮水平，使子宮內(nèi)膜絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞壞死變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，最終導(dǎo)致黃體萎縮，實(shí)現(xiàn)終止妊娠的效果。但是單純使用藥物治療主要針對(duì)無下腹痛、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，子宮未破裂，并且妊娠時(shí)間<8孕周，CSP與膀胱肌層的距離<2 mm患者。劉蓉[17]研究中指出在陰道超聲下注入甲氨蝶呤，50 mg/次，2次/d，同期口服米非司酮，2次/d，50 mg/次，治療CSP，治療效果理想，治愈率高，臨床不良反應(yīng)少。

3.3手術(shù)治療 臨床采用手術(shù)治療CSP，主要針對(duì)停經(jīng)時(shí)間長，胎盤植入面積達(dá)，藥物保守治療血β-人絨毛促性腺激素水平下降不理想患者。CSP患者出現(xiàn)危及生命安全的并發(fā)癥時(shí)，例如子宮破裂，發(fā)生難以控制的大出血，應(yīng)給予手術(shù)治療。具體選擇手術(shù)方式，應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體差異、妊娠情況決定。臨床手術(shù)方式包括以下幾種：

3.3.1子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù) 臨床直接清宮難以清除瘢痕妊娠物，且損傷范圍大，容易造成宮腔、頸管粘連的形成，也容易發(fā)生子宮穿孔破裂、膀胱損傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生大出血。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種介入治療手段，經(jīng)股動(dòng)脈行單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，栓塞后使病灶處于缺血缺氧狀態(tài)，逐漸壞死，進(jìn)而有效控制子宮峽部血管損傷所造成的陰道大出血，預(yù)防和減少清宮術(shù)誘發(fā)大出血的風(fēng)險(xiǎn)。常用明膠海綿為栓塞劑，栓塞動(dòng)脈14～21 d可被吸收溶解，子宮動(dòng)脈復(fù)通，對(duì)再次妊娠無影響。子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)可快速、安全、有效的進(jìn)行栓塞，并且保留患者的子宮，尤其是對(duì)病情嚴(yán)重的突發(fā)性出血患者，是一種較好的選擇，可以實(shí)現(xiàn)應(yīng)急止血的目的。

3.3.2開腹手術(shù) 傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療CSP，術(shù)后血β-人絨毛促性腺激素水平可在7～14 d快速下降至正常水平。但是開腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，患者需要長時(shí)間恢復(fù)。開腹手術(shù)可以切除陳舊瘢痕，修組子宮瘢痕，預(yù)防瘢痕妊娠的再次發(fā)生。在臨床中對(duì)于子宮破裂大出血、無生育要求、子宮瘢痕修復(fù)難度大的患者，可選擇開腹切除子宮以挽救患者的生命。

3.3.3腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡適用于妊娠組織向腹腔和膀胱內(nèi)生長的CSP患者。該方法可靠安全，創(chuàng)傷性較小，手術(shù)時(shí)間短，患者出血量較少，其術(shù)后恢復(fù)較快，更主要的是可以保留患者的生育功能。同時(shí)可通過腹腔鏡實(shí)施監(jiān)測腹腔內(nèi)環(huán)境，了解手術(shù)情況，一旦發(fā)生子宮破裂大出血，可在腹腔鏡監(jiān)視下行子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)，不僅可減少出血，而且可避免切除妊娠物開放大血管。

3.3.4宮腔鏡手術(shù) 宮腔鏡使用范圍較小，僅適用于妊娠組織向?qū)m內(nèi)生長的CSP患者。即早期剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠者，且陰道出血量較少，血β-人絨毛促性腺激素水平較低。該術(shù)式是一種可視操作，可監(jiān)測宮腔內(nèi)環(huán)境，清楚觀察孕囊大小、形態(tài)，分離孕囊快速，創(chuàng)面出血較少，有效預(yù)防了對(duì)其他部位的損傷。

3.3.5宮、腹腔鏡聯(lián)合術(shù) 宮、腹腔鏡聯(lián)合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后腸胃功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短。兩種手術(shù)方式聯(lián)合，可準(zhǔn)確的顯示宮腹腔內(nèi)環(huán)境，有利于手術(shù)操作。宮腔鏡下探查妊娠物位置后在腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)是治療CSP高效、安全的手術(shù)療法。宮、腹腔鏡治療方法是一種新型手術(shù)治療方法，該手術(shù)方法對(duì)其技術(shù)要求較高，必須有腹腔鏡設(shè)備的輔助才可以進(jìn)行。這是手術(shù)方法是由傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)手術(shù)演變而來的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)CSP的治療具有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[18]。

3.3.6超聲介入下注射聚硅醇 取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，使用一次性針經(jīng)陰道超聲陰道下穿刺，在孕囊肌層和周圍多點(diǎn)注射聚硅醇，直到超聲顯示孕囊環(huán)狀或片狀強(qiáng)化，周邊血流稀疏。聚桂醇可使子宮瘢痕處妊娠部位“帽狀”硬化，病灶出血少[19]。同時(shí)術(shù)后患者不良反應(yīng)少，恢復(fù)時(shí)間短，費(fèi)用低，療效確切，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.3.7陰式手術(shù) 陰式手術(shù)是今年發(fā)展起來的治療CSP的手術(shù)方式，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，金屬導(dǎo)尿管排空膀胱，在陰道前壁的陰道膀胱凹陷下弧線切開陰道粘膜，分離附著在子宮頸前的位于膀胱后壁的疏松組織，上推膀胱暴露出瘢痕妊娠病灶，直視下將病灶清除及修復(fù)子宮瘢痕。該方法會(huì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，治療徹底，具有較高的可行性。

3.4綜合方法治療 CSP綜合方法治療是指采用藥物、手術(shù)治療。臨床單一治療方法或聯(lián)合藥物保守治療CSP，治療時(shí)間長，且難以預(yù)防陰道大出血及子宮瘢痕破裂的發(fā)生。所以，通常需要結(jié)合藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合藥物治療，必要時(shí)進(jìn)行清宮術(shù)或子宮修補(bǔ)術(shù)綜合治療，以控制CSP出血，保留患者的子宮。

4子宮疤痕妊娠的預(yù)防

為了預(yù)防子宮疤痕妊娠發(fā)生率，需要從根本上加以控制，即嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，有效降低剖宮產(chǎn)率，減少子宮瘢痕的形成，進(jìn)而降低CSP的發(fā)生率。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)有剖宮產(chǎn)史患者產(chǎn)前健康教育，防止意外妊娠，提高妊娠早期產(chǎn)檢率，提高婦科醫(yī)生技術(shù)水平，減少疤痕愈合不良反應(yīng)，也是CSP的重要預(yù)防手段[20]。

5結(jié)語

CSP是一種特殊的異位妊娠，臨床應(yīng)做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，避免子宮破裂大出血危及患者的生命安全。臨床應(yīng)提高早期診斷率，并且給予適當(dāng)?shù)闹委煟诒ＷC患者生命安全的前提下，盡量保留患者的生育能力。

綜上所述，我們對(duì)當(dāng)前剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治進(jìn)展有了一個(gè)良好的認(rèn)識(shí)，今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的臨床診斷，并根據(jù)臨床診斷的結(jié)果對(duì)其進(jìn)行有效地治療，以實(shí)現(xiàn)良好的預(yù)后效果。

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收稿日期：2018-4-16；修回日期：2018-4-26

編輯/王海靜