青少年閾下抑郁中西醫(yī)心理行為治療的研究進(jìn)展

譚詩(shī)亮　鄔穎華

摘 要：閾下抑郁是一種未達(dá)到重癥抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在至少兩種以上抑郁癥狀的抑郁癥亞型。由于青少年閾下抑郁發(fā)病率較高，醫(yī)院、社區(qū)各層面醫(yī)療工作者開(kāi)始針對(duì)其開(kāi)展中心理行為干預(yù)。研究通過(guò)回顧閾下抑郁概念、評(píng)估方式、近年來(lái)中西醫(yī)心理行為治療效果等研究成果，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在“扶陽(yáng)抑陰”的理論指導(dǎo)下開(kāi)展團(tuán)體心理治療、電針結(jié)合心理等方法，均顯示出較好的臨床療效。西醫(yī)多通過(guò)行為認(rèn)知療法、運(yùn)動(dòng)療法、網(wǎng)絡(luò)自助干預(yù)等對(duì)青少年進(jìn)行心理干預(yù)。

關(guān)鍵詞：閾下抑郁；青少年；中西醫(yī)心理治療

中圖分類(lèi)號(hào)：R749.055 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.012

文章編號(hào)：1006-1959（2018）10-0037-04

Research Progress of Chinese and Western Psychological Behavior Therapy for Adolescents with Subthreshold Depression

TAN Shi-liang，WU Ying-hua

（School of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 611137，Sichuan，China）

Abstract：Subthreshold depression is a subtype of depression that does not meet the diagnostic criteria for severe depression and has at least two depressive symptoms.Because of the high incidence of subthreshold depression among young people，medical workers at various levels in hospitals and communities began to focus on their psychological and behavioral interventions.By reviewing the concept of subthreshold depression，evaluating methods，and the effect of psycho-behavioral therapy of traditional Chinese and western medicine in recent years，it was found that Chinese medicine carried out group psychotherapy，electroacupuncture combined with psychology and so on under the guidance of the theory of"nourishing Yang and suppressing Yin".All of them showed good clinical effect.Western medicine through behavioral cognitive therapy，exercise therapy，network self-help intervention to adolescents psychological intervention.

Key words：Subthreshold depression；Adolescents；Psychotherapy of traditional Chinese medicine and western medicine

現(xiàn)代社會(huì)壓力下，個(gè)體具有抑郁狀態(tài)的表現(xiàn)卻不能達(dá)到抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)稱(chēng)之為閾下抑郁（subthreshold depression，SD）。與抑郁癥類(lèi)似，SD也可以造成嚴(yán)重的職業(yè)功能下降、社會(huì)功能危害、醫(yī)療負(fù)荷加重[1]。Cuijpers[2]等人的研究結(jié)果顯示，正常人群中閾下抑郁的發(fā)生率高達(dá)20%～30%。由此可見(jiàn)，SD者在數(shù)量上遠(yuǎn)超出抑郁癥患者，其潛在危害性甚至大于抑郁癥。國(guó)內(nèi)外相關(guān)調(diào)查對(duì)大學(xué)生群體抑郁狀況的檢出率在15.32%～83.8%之間，女生檢出率高于男生[3]。青少年在青春期間SD發(fā)病率處于持續(xù)上升狀態(tài)，且在14～18歲之間發(fā)病的SD終生患病率可高達(dá)10%～22.9%[4，5]，因此，對(duì)于青少年SD的早期預(yù)防、治療及護(hù)理顯得尤為重要。本文就閾下抑郁的有關(guān)概念、評(píng)估方式，及中西醫(yī)護(hù)理在SD青少年中應(yīng)用的進(jìn)展三方面進(jìn)行綜述評(píng)價(jià)，為青少年閾下抑郁的預(yù)防及護(hù)理提供一定理論支持。

1 SD概念

美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)（American psychological association，APA）于1993定義了抑郁癥的一種新亞型-閾下抑郁。20多年來(lái)，對(duì)SD概念的研究始終受到關(guān)注。Judd[6]等在1994年提出了首個(gè)SD的可操作性定義：至少持續(xù)兩周以上且每天大多數(shù)時(shí)候存在兩種以上抑郁癥癥狀，并伴隨有一定程度的社會(huì)功能損害，但未達(dá)到美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-Ⅳ）重癥抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)對(duì)SD的研究中指出，SD人群未達(dá)到中醫(yī)“郁證”程度，但存在較輕微的“郁證”癥狀，結(jié)合八綱辨證中的陰陽(yáng)辨證，將SD定義為：一種由過(guò)憂、過(guò)悲、過(guò)思等陰性情志造成的陰性癥狀[7]。作為精神疾病的一種，抑郁癥是通過(guò)描述患者主觀癥狀來(lái)完成診斷與分類(lèi)，然而不同類(lèi)型的抑郁狀態(tài)可能出現(xiàn)相似癥狀表現(xiàn)，處于同一抑郁狀態(tài)的不同個(gè)體，也可能會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀表現(xiàn)[8]。因此，通過(guò)準(zhǔn)確區(qū)別抑郁癥狀出現(xiàn)頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度來(lái)篩選和確診SD，仍是現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

2 SD的評(píng)估方法

目前，國(guó)內(nèi)外并無(wú)公認(rèn)的SD診斷測(cè)量工具，臨床一般應(yīng)用抑郁癥等精神疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)--DSM-Ⅳ-TR軸I障礙臨床定式檢查（SCID-I）來(lái)進(jìn)行SD評(píng)估工作。但SCID-I使用和評(píng)估方法復(fù)雜，需要專(zhuān)業(yè)精神醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，較難應(yīng)用于大范圍人群流調(diào)。因此，國(guó)內(nèi)外更多地應(yīng)用SCID-I對(duì)其他評(píng)估量表進(jìn)行信效度及分值區(qū)間檢驗(yàn)。

2.1流調(diào)中心用抑郁量表（centre for epidemiological studies depression scale，CES-D） 該量表由美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究院（NIMH）研究人員Radloff于1977年編制，最初用于研究抑郁癥狀的影響因素及發(fā)展規(guī)律。該量表不僅適用于成年人，也適合篩查青少年和老年人的抑郁癥狀[9]。CES-D包含20個(gè)項(xiàng)目，采用“0～4”評(píng)分制，其中有4個(gè)項(xiàng)目為反向評(píng)分，測(cè)評(píng)時(shí)效為“最近1周”[10]，在臨床應(yīng)用上只適合作為抑郁癥的初篩工具。該量表為國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)SD研究的調(diào)查工具，一般得分在16以上為SD陽(yáng)性[11，12]，其篩選重度抑郁的敏感度為100%，特異度為88%[13]，但有學(xué)者認(rèn)為該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在臨床背景下會(huì)產(chǎn)生過(guò)高的假陽(yáng)性。

2.2漢密爾頓抑郁量表（Hanmilton depression rating scale，HAMD） 是臨床中普遍應(yīng)用的抑郁狀態(tài)他評(píng)量表，其中較常用的是17項(xiàng)、21項(xiàng)、24項(xiàng)3個(gè)中文版本，各版本分值的計(jì)算方法不同。許多國(guó)家地區(qū)及跨文化研究均表明HAMD具有良好的信效度[14]。國(guó)內(nèi)研究曾采用CES-D與HAMD-17相結(jié)合的方式共同篩選SD人群，將CES-D≥16分且HAMD-17在7～17分之間視為SD陽(yáng)性[11，12，15]。由于HAMD為他評(píng)量表，對(duì)調(diào)查人員的專(zhuān)業(yè)要求較高，調(diào)查的工作量較大，因此并不適合在全部人群中做抑郁篩查[16]。

2.3患者健康問(wèn)卷（patient health questionnaire，PHQ） 是一個(gè)簡(jiǎn)明的自我評(píng)定工具，經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐與應(yīng)用，在基層醫(yī)療單位中廣泛應(yīng)用于精神癥狀篩查。PHQ根據(jù)DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂而成，PHQ-9是PHQ中抑郁篩查的部分，共包括9個(gè)條目，測(cè)量被試者最近2周內(nèi)抑郁癥狀的發(fā)生頻率，采用“0～3”分評(píng)分制，臨床上一般將10分作為抑郁癥的分界值。在國(guó)外，PHQ-9已成為基層衛(wèi)生中心篩查抑郁癥的首選工具之一[17]。Zhang[18]等應(yīng)用PHQ-9對(duì)959名在校大學(xué)生進(jìn)行抑郁評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示當(dāng)PHQ-9得分≥11時(shí)，判別抑郁癥狀的敏感度和特異度分別為0.89和0.97，說(shuō)明PHQ-9是篩查大學(xué)生抑郁癥狀的可靠評(píng)估工具。國(guó)外研究中，應(yīng)用PHQ-9篩查SD人群較常見(jiàn)。Gilbody、Amy等[19，20]針對(duì)社區(qū)老年人群、成年人群SD的研究中均應(yīng)用PHQ-9進(jìn)行SD的篩查。Schmitz等[21]應(yīng)用PHQ-9對(duì)二型糖尿病人進(jìn)行SD篩查，研究顯示PHQ-9得分在5～14分之間可被認(rèn)為SD陽(yáng)性。PHQ-9兼?zhèn)浜?jiǎn)短易懂、容易計(jì)算、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、特異性好的特點(diǎn)，但國(guó)內(nèi)未見(jiàn)PHQ-9在SD人群中使用及信效度檢驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn)。

3青少年SD的中西醫(yī)心理行為治療

針對(duì)SD人群，中西醫(yī)都缺乏較為公認(rèn)、有效的干預(yù)方法。大多數(shù)研究主要采用心理行為療法進(jìn)行治療，僅有少量研究者應(yīng)用抗抑郁藥物對(duì)SD人群進(jìn)行干預(yù)治療。目前的研究顯示，SD人群更適合于應(yīng)用心理行為治療手段來(lái)進(jìn)行干預(yù)，隨著對(duì)于SD發(fā)病機(jī)制、癥狀鑒定的深入研究，心理行為及藥物干預(yù)方法將逐步完善。

3.1認(rèn)知行為治療 認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）在SD治療護(hù)理中開(kāi)展較早，在許多研究中最常應(yīng)用。在抑郁癥狀干預(yù)的研究中，以CBT為基礎(chǔ)的干預(yù)方法占到84%，從簡(jiǎn)單有趣的活動(dòng)到復(fù)合CBT，包括與人際治療、社會(huì)技能計(jì)劃、基于覺(jué)知的創(chuàng)造性表達(dá)體驗(yàn)療法等融合[22]。絕大多數(shù)干預(yù)方式一般每周持續(xù)45～120 min，即使是最簡(jiǎn)單的CB閱讀療法（采用自助閱讀圖書(shū)或手冊(cè)），也能夠有效降低抑郁癥狀所帶來(lái)的消極影響[23，24]。但Duong[25]等在2016年的研究中得出不一樣的結(jié)論，該研究將120名高抑郁風(fēng)險(xiǎn)的中學(xué)生隨機(jī)分為積極思想行動(dòng)訓(xùn)練小組（positive thoughts and actions，PTA）、個(gè)體支持計(jì)劃小組。經(jīng)過(guò)12個(gè)月的干預(yù)隨訪，結(jié)果顯示PTA雖然沒(méi)有較明顯地改善抑郁癥狀，但是學(xué)生對(duì)待家長(zhǎng)、學(xué)校的態(tài)度明顯改善，健康行為明顯增加，且PTA對(duì)于少數(shù)民族的影響較小。Hayasaka[26]等對(duì)前期RCT研究進(jìn)行二次數(shù)據(jù)分析，結(jié)果認(rèn)為使用認(rèn)知行為療法可提高SD人群完成作業(yè)的熱情程度，并可緩解隨后一段時(shí)間內(nèi)的抑郁情緒。Takagaki[27]等人的研究中認(rèn)為，青少年SD的發(fā)生主要是因?yàn)閭€(gè)體暴露在環(huán)境中的獎(jiǎng)勵(lì)頻率較低，因此研究者進(jìn)行為期5周簡(jiǎn)短的行為激活計(jì)劃對(duì)晚期青少年SD進(jìn)行干預(yù)，增加其活動(dòng)積極性，結(jié)果顯示，治療組晚期青少年學(xué)生抑郁癥狀顯著改善（ES=-0.90，95%CI：-1.28～-0.51），治療組的學(xué)生在自我評(píng)價(jià)生活質(zhì)量和行為特征方面也有顯著的改善。認(rèn)知行為心理療法在治療青少年SD中較為多見(jiàn)，取得效果較為顯著，但行為認(rèn)知療法對(duì)心理治療的場(chǎng)地環(huán)境、治療人員技術(shù)要求較高，對(duì)于SD青少年進(jìn)行大規(guī)模治療難度較大。

3.2人際心理治療 心理治療和護(hù)理對(duì)醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)技能要求較高，Young[28]等對(duì)186個(gè)SD青少年采用青少年人際心理療法技能培訓(xùn)（interpersonal psychotherapy adolescent skills training，ipt-ast），經(jīng)過(guò)3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪，相對(duì)于社工/學(xué)校心理輔導(dǎo)組，ipt-ast組青少年抑郁癥的癥狀明顯減少。心理學(xué)研究顯示，閾下抑郁狀態(tài)的個(gè)體表現(xiàn)出對(duì)負(fù)性刺激的注意偏向，即對(duì)負(fù)性刺激的注意解脫困難，提示閾下抑郁個(gè)體存在注意控制和情緒調(diào)節(jié)功能上的紊亂[29]。通過(guò)人際關(guān)系培訓(xùn)及建立，能夠訓(xùn)練SD青少年的注意控制及情緒調(diào)節(jié)能力，參與人際心理療法技能培訓(xùn)的青少年可能會(huì)降低罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。人際心理療法對(duì)于青少年SD治療效果明顯，但其長(zhǎng)期作用需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3網(wǎng)絡(luò)心理治療 近期心理治療護(hù)理方法與新興網(wǎng)絡(luò)技術(shù)結(jié)合在一起，使SD的治療得到了進(jìn)一步發(fā)展。Buntrock[30]等研究者在SD人群中開(kāi)展了一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)自助干預(yù)（GET.ON Mood Enhancer））的治療，干預(yù)組采用網(wǎng)絡(luò)會(huì)話、音頻視頻練習(xí)、推薦內(nèi)容閱讀、參加家庭作業(yè)、培訓(xùn)師答疑等網(wǎng)絡(luò)自助式服務(wù)，對(duì)照組采用常規(guī)網(wǎng)頁(yè)式心理健康教育，結(jié)果顯示干預(yù)組SD嚴(yán)重程度（D=1.06；95%CI：0.86～1.27）明顯低于對(duì)照組（D=0.29；95%CI：0.10～0.49），研究表明通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行介入，聯(lián)合心理治療方法可能將成為大規(guī)模實(shí)施青少年SD人群心理干預(yù)的有效途徑。

3.4飲食運(yùn)動(dòng)治療 有關(guān)SD青少年人群的飲食與運(yùn)動(dòng)研究比較少見(jiàn)。有研究表明，不飽和脂肪酸ω-3具有緩解接受抗抑郁藥物治療患者癥狀的功效[31，32]。一項(xiàng)大數(shù)據(jù)（n=400）、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究魚(yú)油對(duì)緩解青年抑郁癥狀效果的研究也同時(shí)表明ω-3對(duì)抑郁癥狀的有效性。研究顯示，瑜伽、運(yùn)動(dòng)等增加體力的活動(dòng)在治療阻止抑郁癥狀發(fā)展方面具有積極作用[33]。李宏偉[34]等在青少年SD發(fā)展早期，應(yīng)用有氧健身操對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，每周運(yùn)動(dòng)3～5次，40～50min/次，控制心率為130～150次/min，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組23例中有21例抑郁癥狀顯著減輕，有效率達(dá)91%，研究表明有氧輕度運(yùn)動(dòng)對(duì)抑郁癥狀有較好的改善。

3.5中醫(yī)心理治療 青少年SD的中醫(yī)心理治療方法在近年來(lái)成為研究熱點(diǎn)。譚曦[35]等在“扶陽(yáng)抑陰”的理論指導(dǎo)下，采用中醫(yī)團(tuán)體心理治療方法，通過(guò)人際交互、天人合一、情志相生相克的思想，對(duì)517名SD青少年進(jìn)行團(tuán)體心理幫助，結(jié)果顯示，干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組心理測(cè)量（CES-D）得分差異顯著。陳凌昔[36]等根據(jù)積極情緒“拓展-構(gòu)建”理論，采取“誘發(fā)積極，抑制消極”的方式，通過(guò)“利用個(gè)人積極力量的練習(xí)”和“記錄生活中的快樂(lè)事件”兩種方法，構(gòu)建大學(xué)生SD的積極心理干預(yù)方案，使得少陰人格大學(xué)生緩解抑郁心境、改變思維風(fēng)格。以上研究表明，利用中醫(yī)心理理論，結(jié)合中醫(yī)治病思想，制定符合我國(guó)青少年心理狀態(tài)的心理行為干預(yù)手段，對(duì)于我國(guó)SD青少年的預(yù)防和治療效果較好。此外，中西醫(yī)心理治療方法相結(jié)合、中醫(yī)心理治療方法與現(xiàn)代科技手段相結(jié)合的我國(guó)SD青少年干預(yù)模式具有較大臨床潛力。

4結(jié)論

SD雖不滿足DSM-Ⅳ重癥抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于患病率高、心理社會(huì)損害嚴(yán)重，中西醫(yī)均對(duì)其開(kāi)展了大量心理行為治療干預(yù)。經(jīng)過(guò)20多年的研究，醫(yī)學(xué)界對(duì)SD有了較為統(tǒng)一的界定，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)青少年SD的流行病學(xué)、預(yù)防治療等研究較多，而我國(guó)相關(guān)研究較少。借助中醫(yī)深厚背景，根據(jù)“未病先治”的思想，結(jié)合SD癥狀的多樣性，體現(xiàn)出中醫(yī)辨證施治的中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)手段治療方法將成為未來(lái)青少年SD的預(yù)防、心理行為治療等相關(guān)研究的主要發(fā)展方向。

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收稿日期：2018-3-5；修回日期：2018-3-14

編輯/李樺