外陰陰道假絲酵母菌病與陰道局部免疫的研究進展

姚福強　祁文瑾

摘 要：陰道假絲酵母菌病感染后，陰道上皮局部介導(dǎo)的先天免疫在抗假絲酵母菌病中開始發(fā)揮重要作用，局部Th1與Th2細(xì)胞及其細(xì)胞因子形成局部免疫網(wǎng)絡(luò)相互調(diào)控、彼此抑制，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答引起陰道上皮局部免疫改變，決定了機體對致病菌的易感性。本文就VVC與Th1/Th2介導(dǎo)的陰道局部免疫相關(guān)研究進行闡述。

關(guān)鍵詞：外陰陰道假絲酵母菌病；陰道局部免疫；Th細(xì)胞

中圖分類號：R711.3 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.009

文章編號：1006-1959（2018）10-0027-04

Research Progress of Vulvovaginal Candidiasis and Vaginal Local Immunity

YAO Fu-qiang，QI Wen-jin

（Department of Obstetrics，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650000，Yunnan，China）

Abstract：After vulvovaginal candidiasis infection，the innate immunity mediated by vaginal epithelium began to play an important role in the resistance to candida cerevisiae，and local Th1 and Th2 cells and their cytokines formed local immune network to regulate each other.Inhibition of each other and regulation of immune response caused local immune changes in vaginal epithelium，which determined the susceptibility of organism to pathogenic bacteria.In this paper，the related studies of VVC and Th1/Th2 mediated vaginal local immunity were reviewed.

Key words：Vulvovaginal candidiasis；Vaginal local immunization；Th cells

外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）是由假絲酵母菌引起，以白色稠厚分泌物為主要特征的常見外陰陰道炎癥。75%的女性至少患病1次，其中45%的女性會復(fù)發(fā)、約5%的女性1年內(nèi)發(fā)生4次及以上有癥狀的發(fā)作，稱為復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。╮ecurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC）[1]。陰道局部免疫異常在VVC的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，其中又以輔助性T（helper T，Th）細(xì)胞及其相關(guān)免疫因子為代表的細(xì)胞介導(dǎo)免疫（cell-mediated immunity，CMI）作為陰道局部獲得性免疫抵抗假絲酵母菌的主要防御機制[2]。輔助性T細(xì)胞主要包括Th1及Th2細(xì)胞，Th1/Th2比值監(jiān)控人體免疫功能、是反映機體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，陰道假絲酵母菌病感染后，原有的Th1/Th2平衡被打破出現(xiàn)Th1或Th2優(yōu)勢、引起陰道局部異常免疫應(yīng)答進而出現(xiàn)病理狀態(tài)，導(dǎo)致VVC的發(fā)生[3]。

1 Th1細(xì)胞

Th1表達(dá)白細(xì)胞介素（Interleukin，IL）-2、IL-6、IL-8、IL-12、干擾素（Interferon，IFN）-γ、腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）-α等細(xì)胞因子促進免疫活性及抗假絲酵母菌的抗性，能夠介導(dǎo)細(xì)胞毒效應(yīng)及炎癥免疫應(yīng)答，增強細(xì)胞免疫應(yīng)答、激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞進入抗真菌狀態(tài)，其介導(dǎo)的有效免疫反應(yīng)是陰道局部抵抗假絲酵母菌侵襲的重要防御機制。

1.1 IL-2 即T細(xì)胞生長因子、促進未分化（Th0）細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化，其水平高低反映了細(xì)胞免疫功能的變化[4]。在獲得假絲酵母菌保護性免疫的大鼠陰道灌洗液中IL-2、IL-2受體同時增加，IL-2介導(dǎo)CD4+/CD8+T細(xì)胞持續(xù)性升高抑制菌絲生長。馬麟娟[5]在大鼠外陰陰道酵母菌感染模型中檢測到大鼠血液中的IL-2在第1、2、3周均無顯著性差異；陰道灌洗液中檢測到第1、2 周IL-2的表達(dá)量變化也無統(tǒng)計學(xué)意義，但是第3周的陰道灌洗液中IL-2含量顯著下降，表明全身免疫在VVC的發(fā)病過程中所起的作用有限，而陰道局部免疫起相對重要的作用。陰道局部IL-2的下降，意味著其所代表的Th1型細(xì)胞因子介導(dǎo)的相關(guān)抗真菌機制減弱，同時對Th2型細(xì)胞因子的抑制作用減弱，從而使Th1/Th2平衡失調(diào)，增加了VVC的反復(fù)發(fā)作的可能性。

1.2 IL-6 作為免疫調(diào)節(jié)的多功能細(xì)胞因子，IL-6誘導(dǎo)活化的B細(xì)胞合成分泌IgM、IgG和IgA，能夠反映機體炎癥水平和抗體的水平；感染的初始階段，IL-6增強了嗜中性粒細(xì)胞的活性、促進對感染的防御能力。作為IL-6的重要來源，陰道上皮能夠表達(dá)IL-6調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答提高局部對假絲酵母菌感染的先天免疫防御[6]。閔潔[7]在假絲酵母菌陰道炎動物模型血清中檢測到了IL-6水平持續(xù)性升高，當(dāng)陰道局部炎性細(xì)胞浸潤時，血清中IL-6水平最高，表明IL-6與假絲酵母菌所致的陰道組織病理變化相關(guān)，IL-6水平增高反應(yīng)了機體局部組織炎癥程度。Niu[8]和Li[9]比較了L.crispatus、寶?？抵委熐昂骎K2/E6E7細(xì)胞中IL-6表達(dá)量的變化，結(jié)果顯示IL-6表達(dá)量急劇增加，掃描電鏡同時顯示上皮細(xì)胞恢復(fù)了形態(tài)、活力，升高的IL-6增強了陰道上皮局部免疫功能、促進宿主防御，保護其免受白假絲酵母菌誘導(dǎo)的細(xì)胞損傷。

1.3 IL-8 是女性生殖道抗微生物反應(yīng)的標(biāo)志物之一，參與了多種陰道炎癥的免疫調(diào)節(jié)過程。體外研究表明，作為趨化因子的IL-8通過級聯(lián)反應(yīng)正反饋調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞活化、聚集于炎癥部位，促使產(chǎn)生更多的IL-8等細(xì)胞因子，從而介導(dǎo)陰道局部的免疫反應(yīng)[7]。同時，中性粒細(xì)胞接觸IL-8后發(fā)生形態(tài)學(xué)變化并釋放出系列活性物質(zhì)，導(dǎo)致了機體局部的炎癥反應(yīng)，達(dá)到殺菌和抑制細(xì)胞損傷的目的。Li[9]用寶?？抵委煱准俳z酵母菌感染的VK2/E6E7細(xì)胞，除IL-6外還檢測到IL-8的分泌量也顯著增加，表明IL-8與IL-6具有相似的功能、也能提高上皮細(xì)胞對假絲酵母菌感染的防御能力。

1.4 IL-12 主要由單核-巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞、上皮細(xì)胞產(chǎn)生，刺激活化型T細(xì)胞增殖，促進Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化的必需細(xì)胞因子；同時誘導(dǎo)、激活和增強NK細(xì)胞的細(xì)胞毒活性并促進其分泌IFN-γ、TNF-α等細(xì)胞因子，增強CD8+CTL細(xì)胞殺傷活性[10]。何淑瑩[11]認(rèn)為在VVC狀態(tài)下陰道局部細(xì)胞因子IL-12濃度下降，Th1介導(dǎo)陰道局部細(xì)胞免疫受到抑制，陰道活化及產(chǎn)生細(xì)胞因子的能力減弱，活化吞噬細(xì)胞的能力降低，使得其殺傷已被吞噬的病原體的能力減弱，機體細(xì)胞免疫功-能低下，病原微生物易于在下生殖道繁殖，致使產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。白波[12]檢測到VVC組患者陰道灌洗液中IL-12濃度顯著降低，IL-10濃度顯著上升，予婦炎消生物敷料栓治療后，治療組陰道灌洗液中IL-12濃度較治療前和對照組明顯上升，IL-10濃度則下降，提示治療后改善了VVC患者局部免疫功能，促進陰道微生態(tài)的恢復(fù)，起到治療VVC和防止其復(fù)發(fā)的作用。

1.5 TNF-α 活性作用廣泛，能促進嗜中性粒細(xì)胞的活化、對感染的積累，誘發(fā)凋亡過程、消除炎癥具有重要作用。李桂軍[13]發(fā)現(xiàn)，VVC患者陰道TNF-α及TNF-αmRNA上調(diào)較對照者明顯增加；與Fan等[14]研究結(jié)論一致，TNF-α增強中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬活性，并促進抗原遞呈細(xì)胞成熟，介導(dǎo)與炎癥有關(guān)的免疫應(yīng)答輔助產(chǎn)生抗體，以增強機體對假絲酵母菌的抵抗力，可能是TNF-α在VVC發(fā)病機制中起著重要作用的原因。Shrof[15]在白假絲酵母菌感染VK2/E6E7細(xì)胞的陰道炎模型中檢測到TNF-α在假絲酵母菌感染后12 h表達(dá)上調(diào)、24 h表達(dá)顯著升高。這種早期的上調(diào)能夠正反饋調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞分泌顯著水平的TNF-α，介導(dǎo)了陰道局部的免疫應(yīng)答、產(chǎn)生了對白假絲酵母菌的防御反應(yīng)以清除病原體。

1.6 IFN-γ 能夠活化CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞、激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞使其進入抗真菌狀態(tài)。胡京輝[16]檢測到RVVC患者陰道局部IFN-γ水平較單純VVC和健康女性均下降，考慮到該研究中IL-4高表達(dá)抑制了局部Th1細(xì)胞活性，繼而導(dǎo)致IFN-γ生成減少、自然殺傷細(xì)胞活性下降對于外來侵入機體抗原的殺滅作用下降。但是，阮麗君[17]發(fā)現(xiàn)緩解期RVVC女性陰道IFN-γ水平均較正常女性高，鄧敏端[18]也發(fā)現(xiàn)在RVVC婦女陰道局部IFN-γ表達(dá)量明顯高于VVC及健康女性、且VVC組IFN-γ表達(dá)高于健康女性。IFN-Y的高水平表達(dá)，而緩解期IL-4水平較對照組無統(tǒng)計學(xué)差異，因此阮麗君和鄧敏端認(rèn)為在緩解期患者陰道局部呈現(xiàn)Th1占優(yōu)勢的局面，增強了上皮局部抗假絲酵母菌的免疫能力，有助于假絲酵母菌的清除。對于IFN-γ在陰道局部免疫中的作用研究較少、爭議較多，也許是Th1細(xì)胞細(xì)胞因子中的特例，對于其在假絲酵母菌感染中的具體機制尚需更多的研究。

2 Th2細(xì)胞

Th2細(xì)胞IL-4、IL-6、IL-10主要介導(dǎo)體液免疫，促進B細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體，誘導(dǎo)抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，與感染的持續(xù)和慢性化相關(guān)，介導(dǎo)過敏性反應(yīng)或自身免疫性疾病，對Th1細(xì)胞應(yīng)答有抑制作用進而使機體對真菌易感。

2.1 IL-4 對促進Th0細(xì)胞向Th2細(xì)胞分化和增殖有不可替代的作用、同時抑制向Th1分化，IL-4及隨后產(chǎn)生的細(xì)胞因子（IL-10等）能夠響應(yīng)假絲酵母菌抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，降低中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞吞噬殺傷假絲酵母菌的能力和T細(xì)胞增殖能力、阻斷IFN-Y活化后所產(chǎn)生的效應(yīng)。高飛[19]的研究認(rèn)為IL-4的高表達(dá)抑制Th1型細(xì)胞因子增殖和免疫功能表達(dá)，造成免疫平衡破壞，可能是造成RVVC反復(fù)發(fā)作的因素之一。Niu[8]和Li[9]發(fā)現(xiàn)治療后的白假絲酵母菌感染上皮細(xì)胞IL-2/IL-4比值較單純感染細(xì)胞明顯增加、間接上調(diào)了陰道局部細(xì)胞免疫，促進宿主防御入侵致病微生物。因此，IL-4通過抑制Th1細(xì)胞因子表達(dá)，下調(diào)了陰道局部細(xì)胞免疫應(yīng)答能力、及產(chǎn)生的過敏反應(yīng)使抗假絲酵母菌感染的能力降低，而使機體對致病菌易感、造成RVVC反復(fù)發(fā)作。

2.2 IL-10 是介導(dǎo)免疫抑制的關(guān)鍵細(xì)胞因子，抑制單核巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能，降低了單核巨噬細(xì)胞的抗原遞呈能力、抑制單核巨噬細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)。同時能夠下調(diào)Th1細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞因子、抑制干擾NK細(xì)胞活性，從而抑制細(xì)胞免疫應(yīng)答，增加對念珠菌感染的易感性[20]。學(xué)者齊夢娟[21]在陰道接種假絲酵母菌組小鼠血清中IL-10表達(dá)高于空白組，其結(jié)果與既往研究相似感染假絲酵母菌后IL-10水平升高；陰道應(yīng)用PKC抑制劑——GF109203X后小鼠IL-10值降低，隨著治療時間延長IL-10進一步下降，小鼠陰道炎癥逐步消退，抗感染能力正在逐步增加。同時劉雪麗[20]還發(fā)現(xiàn)，無論在蛋白水平還是基因水平，RVVC及VVC組比對照組均表現(xiàn)為陰道局部IFN-γ降低、而IL-10升高，提示假絲酵母菌感染后，IL-10抑制了Th1細(xì)胞合成分泌IFN-γ等因子，下調(diào)細(xì)胞免疫能力、參與了假絲酵母菌感染過程；同時抑制了巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞吞噬殺傷白假絲酵母菌的能力，導(dǎo)致陰道局部免疫功能失調(diào)，降低機體對白假絲酵母菌感染的抵抗力、導(dǎo)致了對假絲酵母菌的易感性。

2.3 IL-6 與其他因子不同的是，IL-6是具有促進和調(diào)節(jié)免疫功能的細(xì)胞因子。閔潔[7]從陰道內(nèi)接種假絲酵母菌的小鼠血清中檢測到IL-6水平比對照組持續(xù)性增高，在局部組織有炎性細(xì)胞浸潤時，血清炎性細(xì)胞因子IL-6表達(dá)最高，與假絲酵母菌所致的陰道組織病理變化相關(guān)，其表達(dá)水平可反應(yīng)局部組織炎癥水平和抗體的水平。Niu[8]和Li[9]從治療后的白假絲酵母菌感染的VK2/E6E7細(xì)胞觀察到IL-6的表達(dá)量較未治療上調(diào)，表明上皮細(xì)胞分泌的IL-6可增強陰道局部免疫功能。作為生殖道上皮細(xì)胞響應(yīng)假絲酵母菌感染而產(chǎn)生的促炎因子，IL-6誘導(dǎo)活化的B細(xì)胞合成IgM、IgG和IgA，同時活化嗜中性粒細(xì)胞、調(diào)節(jié)白細(xì)胞運輸和/或激活這些細(xì)胞強烈的抗真菌反應(yīng)，促進局部特異性細(xì)胞免疫的建立、增強了免疫功能[5]。

陰道局部免疫在假絲酵母菌感染中的作用不容忽視?？傮w來講，Th1因子屬于保護性細(xì)胞因子，而Th2因子在假絲酵母菌的反復(fù)感染中屬于致病因子。主導(dǎo)抗性的Th1免疫能力下降并向Th2免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)變、對假絲酵母菌的過敏反應(yīng)，是VVC反復(fù)發(fā)作的重要原因。但是Th1細(xì)胞表達(dá)的IFN-γ爭議較大、Th2細(xì)胞分泌IL-6則屬于抵抗因子。因此，對于錯綜復(fù)雜的發(fā)病機制，很難從單一因子或者細(xì)胞層面加以解釋，往往需要綜合起來分析。隨著相關(guān)研究的深入，可望為VVC/RVVC的致病機制探究提供新的切入點。

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收稿日期：2018-3-27；修回日期：2018-4-4

編輯/成森