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    甲狀腺微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

    2018-08-31 04:39:04陳琳武敏李文生李麗娜
    山東醫(yī)藥 2018年31期
    關(guān)鍵詞:灶性轉(zhuǎn)移率頸部

    陳琳,武敏,李文生,李麗娜

    (1陜西省人民醫(yī)院,西安710068;2陜西省腫瘤醫(yī)院)

    世界衛(wèi)生組織將癌灶最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌(PTC)定義為甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)。PTMC占PTC的30%。多數(shù)PTMC臨床進(jìn)展緩慢,患者預(yù)后良好,十年生存率可達(dá)90%以上[1]。但少數(shù)患者發(fā)病早期即出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2,3]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最重要危險因素[4]。目前關(guān)于PTMC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素相關(guān)報道較少。本研究回顧性分析了172例PTMC患者的臨床病理資料,分析其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素,旨在為臨床實施合理的預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)提供理論依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇陜西省人民醫(yī)院2010年1月~2017年9月收治的172例PTMC患者,其中男36例、女136例,男女比例為1:3.78;年齡21~73歲,平均48.4歲;均為首次手術(shù)治療,均行甲狀腺全切+患側(cè)/雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)中保留癌組織標(biāo)本,均行冰凍快速切片病理學(xué)檢查確診為PTMC,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO2004年版《內(nèi)分泌器官腫瘤病理與遺傳學(xué)》制定的PTMC診斷標(biāo)準(zhǔn);其中存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52例,淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者120例;單灶性病例123例、多灶性49例;腫瘤直徑>5 mm者98例,腫瘤直徑≤5 mm者74例;腫瘤總直徑>10 mm的單灶PTC患者132例,腫瘤總直徑>10 mm的多灶微小癌患者40例;組織學(xué)類型均為PTC,其中濾泡亞型8例;伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫83例,伴慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎者20例,伴橋本氏甲狀腺炎5例,伴濾泡性腺瘤3例,伴非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤2例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意,所有納入者均簽署知情同意書。

    1.2 資料收集方法 收集172例患者的年齡、性別、腫瘤直徑、多灶性病例、是否伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性疾病、原發(fā)病灶是否伴隨包膜侵犯等臨床病理資料。一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺發(fā)現(xiàn)兩個及以上病灶的稱為多灶性微小乳頭狀癌。對于多灶性微小乳頭狀癌,最初按照傳統(tǒng)觀點以其腫瘤最大直徑作為病灶大小納入統(tǒng)計學(xué)分析,然后將癌灶總直徑作為該病例病灶的大小納入。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料以例或%表示,組間比較采用χ2檢驗。非正態(tài)分布者以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示。將單因素分析結(jié)果中有顯著差異的影響因素作為自變量,應(yīng)用多因素Logistic回歸模型對影響PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在影響因素進(jìn)行分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    172例患者中,男、女性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為36.1%(13/36)、28.7%(39/136);年齡<45歲、年齡≥45歲者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為44.1%(26/59)、23.0%(26/113);腫瘤直徑≤5 mm、>5 mm者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為21.6%(16/74)、36.7%(36/98);單灶、多灶者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為25.2%(31/123)、42.9%(21/49);有包膜侵犯、無包膜侵犯者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為42.5%(17/40)、26.5%(35/132);伴慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、無慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為15.0%(3/20)、32.2%(49/152);伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、無結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為28.8%(23/80)、31.5%(29/92);年齡<45歲、腫瘤直徑>5 mm、多灶性病例與PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(χ2=5.178、4.962、5.178;P均<0.05)。而性別、是否伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性疾病以及原發(fā)病灶伴隨包膜侵犯與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)(χ2=0.746、2.490、0.156、3.719;P均>0.05)。

    將年齡、腫瘤直徑、多灶性放入Logistic方程,采用Forward conditional法納入自變量,結(jié)果顯示年齡及多灶性是PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素(P均<0.05),即<45歲、多灶性的PTMC患者更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見表1。多灶性病例的頸部淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險為單灶性病例的2.239倍,年齡<45歲者頸部淋巴風(fēng)險為≥45歲者的2.649倍。年齡為PTMC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保護性因素,即頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險隨著年齡增加而下降。

    表1 影響PTMC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Logistic回歸分析結(jié)果

    腫瘤總直徑≤10 mm的多灶、單灶微小癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為34.8%、20.1%,二者比較,P>0.05;腫瘤總直徑>10 mm多灶微小癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50.0%,腫瘤單灶直徑>10 mm的微小癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為49.2%,二者比較,P>0.05;腫瘤總直徑>10 mm的多灶微小癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于癌灶直徑≤10 mm的單灶微小乳頭狀癌者(P<0.05)。

    3 討論

    PTMC病灶小、發(fā)病隱匿,早期發(fā)現(xiàn)較難,多數(shù)患者體檢時或因其他甲狀腺疾病就診時發(fā)現(xiàn)。B超等醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)、細(xì)針針吸穿刺術(shù)等術(shù)前檢查使得PTMC發(fā)現(xiàn)率逐年上升[5]。PTMC預(yù)后較好,但部分PTMC具有侵襲性,患者易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響預(yù)后。因此,多數(shù)學(xué)者主張PTMC應(yīng)予積極外科手術(shù)治療,而對是否常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃目前尚存在爭議。

    早期研究[3]認(rèn)為,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān),不影響生存率。近年研究[6]發(fā)現(xiàn),PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可影響患者生存率,PTMC淋巴結(jié)受累提示預(yù)后不良。目前,術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)是為頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)癥這一觀點已達(dá)成共識,術(shù)前B超對評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義,也可知道臨床選擇手術(shù)方式。受局部解剖學(xué)等因素影響,B超對PTMC頸部淋巴結(jié)尤其是中央?yún)^(qū)陽性淋巴結(jié)的敏感度有限,研究[6]報道檢出率僅為10%。

    文獻(xiàn)[7]報道,PTMC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%~40%。本研究回顧性分析了172例PTMC患者的臨床病理資料,PTMC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.2%,單因素分析結(jié)果顯示,年齡<45歲、癌灶直徑>5 mm、多灶性等特征與PTMC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性(P<0.05);多因素Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示,年齡<45歲、多灶性病例是PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。腫瘤直徑對判斷腫瘤的分期、轉(zhuǎn)移及預(yù)后具有重要意義。腫瘤越大,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越大。目前,多數(shù)研究[7]者認(rèn)為腫瘤直徑5 mm是研究PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的分界值。PTMC腫瘤直徑>5 mm對于預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)有指導(dǎo)意義。Yong等[7,8]對1 355例PTMC患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),腫瘤直徑>5 mm的PTMC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高。Skordoulis等[9]對203例PTMC患者隨訪10年,發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≤5 mm的患者無一例死于甲狀腺癌。本研究顯示,腫瘤直徑>5 mm的PTMC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.7%(36/98),高于腫瘤直徑≤5 mm者的21.6%(16/74),有統(tǒng)計學(xué)差異。病灶侵犯包膜可能是PTMC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有關(guān)危險因素,So等[10]研究發(fā)現(xiàn),腫瘤侵犯包膜的患者較未侵犯包膜者有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,本研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)病灶伴隨包膜侵犯者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于無包膜侵犯者。研究[8,11]表明,男性患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較女性顯著升高。但本研究中,男性PTMC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率略高于女性,但兩者并無統(tǒng)計學(xué)差異。

    TNM分期將45歲作為PTC臨床分期的分界線。文獻(xiàn)[12,13]報道,45歲作為分界年齡被認(rèn)為是PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一項危險因素:年輕患者容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而年齡大者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低。也有研究[10,11]認(rèn)為<45歲與≥45歲者之間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并無顯著差異。本研究中,<45歲者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于≥45歲者,進(jìn)一步多因素分析表明,<45歲是PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,即年輕的PTMC患者更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺發(fā)現(xiàn)兩個及以上病灶的稱為多灶性微小乳頭狀癌,其發(fā)生是腺體內(nèi)多源性病灶同時發(fā)生還是原發(fā)病灶腺體內(nèi)癌細(xì)胞播散,目前尚未明確。盡管多灶性發(fā)生機制尚有爭論,但多灶性的存在可能代表著一組更具侵襲性的PTMC。研究[13,14]表明,PTMC多發(fā)病灶發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率更高,并將其列為PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。PTMC多灶性比例為20%~40%,患者中40%~70%發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。也有學(xué)者[10]認(rèn)為,多灶性并不增加PTMC患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險,但這類研究較少,且病例數(shù)量不足。本研究發(fā)現(xiàn),多灶PTMC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于單灶患者,且進(jìn)一步分析顯示,多灶性是PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。進(jìn)一步對多灶PTMC腫瘤直徑分層分析后顯示,多灶性PTMC腫瘤總直徑>10 mm者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于單灶PTMC腫瘤直徑≤10 mm者,多灶性PTMC腫瘤直徑≤10 mm與單灶PTMC腫瘤直徑≤10 mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,甚至多灶PTMC腫瘤直徑>10 mm與多灶PTMC腫瘤直徑≤10 mm相比,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無統(tǒng)計學(xué)差異。因此,我們認(rèn)為腫瘤總直徑>1 cm的多灶微小癌不能與傳統(tǒng)意義的微小癌同等對待。對這部分患者,我們建議應(yīng)按照非微小癌進(jìn)行治療。

    頸部淋巴結(jié)分為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(Ⅵ區(qū)淋巴結(jié))和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)(Ⅱ~Ⅴ區(qū)淋巴結(jié))。其中,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)因其解剖位置和淋巴引流途徑的關(guān)系,通常被認(rèn)為是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的首站淋巴結(jié)(前哨淋巴結(jié)),且具有隱蔽性,對于年齡<45歲、多灶性的PTMC患者,我們認(rèn)為積極行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)術(shù)中快速冰凍檢查是必要的,未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行腺葉切除術(shù),術(shù)后密切隨訪,而對于有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,應(yīng)行甲狀腺全切及頸部淋巴結(jié)清掃,以防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

    綜上所述,年齡<45歲、多灶性的PTMC患者更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨年齡增加,PTMC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險降低。

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