綜合干預(yù)對(duì)基層醫(yī)院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況的影響

夏榮芬

[摘要] 目的 探討綜合干預(yù)對(duì)基層醫(yī)院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況的影響。 方法 隨機(jī)抽取山東省臨沂市沂南縣人民醫(yī)院2016年7～12月中3種最典型的Ⅰ類切口手術(shù)病歷210份（對(duì)照組）。另隨機(jī)抽取2017年7～12月中采用綜合干預(yù)后的3種最典型的Ⅰ類切口手術(shù)病歷210份（干預(yù)組）。對(duì)照組圍術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予綜合干預(yù)。比較兩組預(yù)防用藥使用大體情況、預(yù)防使用抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)選擇、預(yù)防使用抗菌藥物種類以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況等內(nèi)容。 結(jié)果 干預(yù)組抗菌藥物預(yù)防用藥使用率低于對(duì)照組（P < 0.01）。干預(yù)組合理用藥情況優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。對(duì)照組涉及四類9個(gè)品種抗菌藥物，其中頭孢菌素123例（67.2%）、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑37例（20.2%）、青霉素類18例（9.8%）、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類5例（2.8%）。干預(yù)組涉及三類9個(gè)品種，其中頭孢菌素的使用比例較對(duì)照組顯著增加（92.0%），β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和青霉素類使用均有顯著下降（4.0%，4.0%），已不再使用單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（即氨曲南）。所有病例均為恢復(fù)痊愈，且均無繼發(fā)院內(nèi)感染及與用藥相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 經(jīng)過綜合干預(yù)，我院抗菌藥物的使用比例降低明顯，且預(yù)防時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)向合理。但仍存在部分問題，仍需不斷改進(jìn)，加強(qiáng)干預(yù)力度和監(jiān)管強(qiáng)度，使基層醫(yī)院清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥更趨于合理化，規(guī)范化。

[關(guān)鍵詞] 綜合干預(yù)；圍術(shù)期抗菌藥物使用；清潔手術(shù)；基層醫(yī)院

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（b）-0116-04

The influence of comprehensive intervention in antibiotic application during perioperative period of clean operation of primary hospitals

XIA Rongfen

Pharmacy Department， Yi′nan People′s Hospital of Linyi City， Shandong Province， Yi′nan 276300， China

[Abstract] Objective To explore the influence of comprehensive intervention in antibiotic application during perioperative period of clean operation of primary hospitals. Methods A total of 210 sample of the three typical typeⅠincisions in Yi′nan People′s Hospital of Linyi City （for short “our hospital”） from July to December 2016 was selected as control group. In addition， total of 210 sample of the three most typical typeⅠincisions from our hospital from July to December 2017 were selected as intervention group. The control group was given to routine perioperative prophylactic use of antibiotics， the intervention group was given to comprehensive intervention based on the control group. The general situation of prophylaxis drugs use， timing of prophylaxis antimicrobial drugs use， type of antimicrobial drugs use and the postoperative adverse reactions were compared. Results The utilization rate of antibacterial drugs in the intervention group was lower than that in the control group （P < 0.01）. The rational use of the intervention group was superior to the control group （P < 0.05）. There were 4 classes of 9 kinds of antibiotics in the control group， including Cephalosporins of 123 cases （67.2%）， beta lactam/beta lactamase inhibitor of 37 cases （20.2%）， the Penicillin of 18 cases （9.8%）， monocyclic beta lactam of 5 cases （2.8%）. There were involved 3 class of 9 kinds of antibiotics in the intervention group， in which， the use of cephalosporins rate increased significantly compared with the control group （92.0%）， the use of beta lactam/beta lactamase inhibitor and penicillin class had declined significantly （4.0%， 4.0%）， monocyclic beta lactam type （i.e.， ammonia QuNa） was no use. The cases were all recovered after intervention， and there were no secondary infections and severe adverse reactions associated with the drug. Conclusion Through comprehensive intervention， the use of antibacterial drugs in our hospital has reduced obviously， and the timing of prevention is reasonable. But there are still parts of the problem， it still needs to continue to strengthen the intensity of intervention and regulation， to make antibiotic application during perioperative period of clean operation of primary hospitals tend to be more rationalization and standardization.

[Key words] Comprehensive intervention； Perioperative antibiotic use； Clean surgery； Primary hospitals

《中國(guó)抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報(bào)告（2017年版）》[1]顯示，自2011年以來，我國(guó)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度均呈下降趨勢(shì)，2016年手術(shù)預(yù)防用藥使用率為54.8%，其中，Ⅰ類切口為38.6%，Ⅱ類切口為76.3%，可見基層醫(yī)院在抗菌藥物的使用上還存在一定的問題。為繼續(xù)加強(qiáng)和規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，降低醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥，山東省臨沂市沂南縣人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）自2017年1月起對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用實(shí)施了一系列的綜合干預(yù)措施，并比較綜合干預(yù)前后3種Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性，用以評(píng)價(jià)其干預(yù)效果，以促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2016年7～12月210份3種最典型的Ⅰ類切口手術(shù)病歷，即甲狀腺、乳腺和疝氣手術(shù)，作為對(duì)照組。另隨機(jī)抽取我院2017年7～12月210份同類切口手術(shù)病歷，作為干預(yù)組。對(duì)照組中，男100例，女110例；年齡為7～42歲，平均（23.2±9.1）歲。干預(yù)組中，男97例，女113例；年齡為11～41歲，平均（27.9±12.3）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組主要干預(yù)方法為常規(guī)干預(yù)，如術(shù)前用電動(dòng)剃毛機(jī)備皮；圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素，保持正常的血糖濃度，充足的氧供，維持正常的體溫等。

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予綜合干預(yù)，具體如下：

①建立圍術(shù)期抗菌藥物合理使用的規(guī)范：臨床藥師根據(jù)國(guó)家下發(fā)的各類文件，結(jié)合我院的實(shí)際情況，修訂我院的抗菌藥物分級(jí)管理制度及圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。②加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)：在全院外科范圍內(nèi)進(jìn)行Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物合理使用的講座、培訓(xùn)及身教，并針對(duì)常見的不合理情況進(jìn)行針對(duì)性的糾正。③加強(qiáng)監(jiān)管，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制：組織醫(yī)務(wù)處、藥劑科及各臨床科室專家組成“抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)專家組”，對(duì)我院的抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督，每月抽取康復(fù)出院典型患者進(jìn)行討論點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物使用中存在的問題科室或個(gè)人提出反饋，對(duì)多次提醒仍存在問題的給予通報(bào)并需承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。④納入績(jī)效考核機(jī)制：將抗菌藥物使用情況的評(píng)價(jià)結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)中，進(jìn)一步對(duì)全院形成監(jiān)督，對(duì)于使用不合理的科室或人給予扣除相應(yīng)的指控分?jǐn)?shù)，不達(dá)標(biāo)者無績(jī)效，考評(píng)不合格。⑤臨床藥師指導(dǎo)合理用藥：臨床藥師參與臨床工作的查房、會(huì)診、病例討論等?？茣?huì)議，審核甲狀腺、乳腺、疝氣三類手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物醫(yī)囑的合理性、安全性及有效性，一旦發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生交流，并進(jìn)行討論，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

1.3 調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查方法，設(shè)計(jì)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查表。內(nèi)容包括：①患者基本情況，性別、年齡、出入院時(shí)間、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間等；②用藥情況，是否用藥、用藥起止時(shí)間、抗菌藥物名稱、用法用量等。

對(duì)抽取的Ⅰ類切口手術(shù)患者出院病歷詳細(xì)閱覽并逐項(xiàng)填寫調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)預(yù)防用藥使用大體情況、預(yù)防使用抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)選擇、預(yù)防使用抗菌藥物種類以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況等內(nèi)容。

1.4 評(píng)價(jià)依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)

以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015版文件精神[2]以及抗菌藥物合理使用的相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]作為依據(jù)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要包括適應(yīng)證、藥物選擇、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加給藥、術(shù)后用藥時(shí)間、溶媒、用量、用法、聯(lián)合用藥等。見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用比例

對(duì)照組預(yù)防用藥率達(dá)87.1%，干預(yù)組為23.8%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 用藥時(shí)機(jī)選擇情況

對(duì)照組183例圍術(shù)期預(yù)防用藥中，12例術(shù)前1 h用藥（占6.6%），90例術(shù)前0.5～1 h開始用藥（占49.2%），13例術(shù)中追加給藥（占7.1%），68例術(shù)后開始用藥（占37.1%）。干預(yù)組50例預(yù)防用藥中，無術(shù)前1 h用藥者，42例術(shù)前0.5～1 h開始用藥（占84.0%），3例術(shù)中追加給藥（占6.0%），5例術(shù)后給藥（占10.0%）。兩組用藥時(shí)機(jī)合理比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.07，P < 0.05）。

2.3 用藥品種的選擇

兩組預(yù)防性使用抗菌藥物病例均只使用1種抗生素，對(duì)照組涉及四類9個(gè)品種，其中頭孢菌素123例（占67.2%）、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑37例（20.2%），青霉素類18例（9.8%），單環(huán)β-內(nèi)酰胺類5例（2.8%）。干預(yù)后涉及三類9個(gè)品種，其中頭孢菌素的使用比例較對(duì)照組顯著增加（92.0%），β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和青霉素類使用均有顯著下降（4.0%，4.0%），已不再使用單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（即氨曲南）。見表3。

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

對(duì)照組與干預(yù)組病例均為恢復(fù)痊愈，且均無繼發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染，均未發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 我院綜合干預(yù)前圍術(shù)期預(yù)防用藥存在的主要問題

抗菌藥物的合理使用對(duì)于減少耐藥菌株的產(chǎn)生及預(yù)防手術(shù)部位的感染有著非常重要的作用[6-12]。我國(guó)自2011年開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，明確規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%[13]。實(shí)施綜合干預(yù)之前，我院Ⅰ類切口手術(shù)嚴(yán)查的過程中發(fā)現(xiàn)還存在一系列問題：①預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)，部分患者術(shù)后才開始用藥，錯(cuò)過了抗菌藥物預(yù)防的最好時(shí)機(jī)；②預(yù)防用藥級(jí)別過高，一般清潔手術(shù)應(yīng)以一、二代頭孢菌素為主，而調(diào)查過程中有部分患者預(yù)防用藥缺采用了β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；③預(yù)防療程偏長(zhǎng)，一般這三類清潔手術(shù)應(yīng)在術(shù)前預(yù)防用藥1次，最多不超過24 h即應(yīng)停藥，但調(diào)查時(shí)存在部分從術(shù)后用到出院者。

3.2 綜合干預(yù)后圍術(shù)期預(yù)防用藥使用比率

面對(duì)上述問題，我院根據(jù)實(shí)際情況，并結(jié)合近年來原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)生委要求進(jìn)一步嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)[2，13-14]，開展了一系列的管理措施，以期為臨床合理用藥提供參考，保證用藥安全，結(jié)果綜合預(yù)防用藥使用率從干預(yù)前的87.1%降至23.8%，效果顯著。

3.3 用藥時(shí)機(jī)的選擇

點(diǎn)評(píng)過程中以預(yù)防用藥在術(shù)前0.5～1 h者為合理的標(biāo)準(zhǔn)，療程原則上≤24 h。本研究對(duì)照組圍手術(shù)預(yù)防用藥合理率為49.2%，干預(yù)組為84.0%，效果較為明顯。原因可能為：①部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)講座內(nèi)容的理解存在偏差，對(duì)相應(yīng)政策規(guī)范沒有領(lǐng)會(huì)透徹。如當(dāng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量過多（>1500 mL）時(shí)為緩解病情危急，可術(shù)中補(bǔ)藥，手術(shù)醫(yī)生理解為術(shù)中給藥也是合理的。②臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)室及病房潔凈度的部分不信任，擔(dān)心術(shù)中或術(shù)后切口受感染。針對(duì)上述現(xiàn)象，后期針對(duì)相關(guān)政策法規(guī)的解讀會(huì)更加具體詳盡[15-19]。

3.4 用藥品種選擇

通過分析比較發(fā)現(xiàn)兩組用藥品種從四大類9個(gè)品種降至三大類9個(gè)品種。38號(hào)文中[20]明確規(guī)定甲狀腺、乳房、疝氣手術(shù)原則上不使用預(yù)防用藥，如有適應(yīng)證首選一代頭孢菌素如頭孢唑林，但目前仍存在甲狀腺、乳房、疝氣手術(shù)預(yù)防使用二代、三代頭孢菌素的現(xiàn)象，故仍需加強(qiáng)藥物品種選擇的管理和宣教。

可見經(jīng)過綜合干預(yù)，我院抗菌藥物的使用比例降低明顯，且預(yù)防時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)向合理，但仍存在部分問題，提示我院應(yīng)針對(duì)以上問題，仍需不斷改進(jìn)，加強(qiáng)干預(yù)力度和監(jiān)管強(qiáng)度，使我院清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥更趨于合理化、規(guī)范化。

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（收稿日期：2018-02-12 本文編輯：李岳澤）