高頻超聲對類風濕關節(jié)炎早期診斷及與實驗室指標的相關性研究

許俊 馮志鵬 馬燕 騰紹樺 王蔭琪 龍曉娜 彭紅英

[摘要] 目的 探討高頻超聲（HF）對早期類風濕關節(jié)炎（RA）的診斷價值，并分析其與實驗室指標的相關性。 方法 回顧性分析2014年6月～2017年6月在貴州醫(yī)科大學附屬白云醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院就診，符合2010美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）分類標準的RA患者45例，同期選擇至少一個滑膜炎表現(xiàn)，但不符合2010 ACR/EULAR分類標準的非RA患者45例作為對照。高頻超聲觀察兩組患者28個關節(jié)的關節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內血流信號和骨侵蝕，并對上述4項指標進行半定量評分（0～3分），28個關節(jié)評分的總和即為超聲評分，比較兩組患者的超聲評分差異。同時檢測患者的類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、C反應蛋白（CRP）和紅細胞沉降率（ESR），采用Spearman相關分析超聲評分與上述實驗室指標的相關性。 結果 ①與非RA組比較，RA組超聲評分的4項指標關節(jié)積液、滑膜厚度、血流信號、骨侵蝕評分以及超聲評分均明顯升高（P < 0.05）；②與非RA組比較，RA組的RF值、抗CCP值、CRP和ESR亦明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；③非RA組的超聲評分與RF、抗CCP、CRP和ESR均無明顯相關性（P > 0.05），而RA組的超聲評分與RF、抗CCP和ESR成正相關（P < 0.05）。 結論 高頻超聲可觀察到RA患者的早期病變，并與RF、抗CCP、CRP和ESR實驗室指標具有顯著正相關性，可作為診斷早期RA的有效方法。

[關鍵詞] 超聲；類風濕關節(jié)炎；早期診斷；相關性

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0093-04

Correlation study of high frequency ultrasonography in early diagnosis and laboratory index of rheumatoid arthritis

XU Jun FENG Zhipeng MA Yan TENG Shaohua WANG Yinqi LONG Xiaona PENG Hongying

Department of Nephrotic Rheumatism， the Affiliated Baiyun Hospital of Guizhou Medical University， Guizhou Province， Guiyang 550014， China

[Abstract] Objective To explore the value of early diagnosis of high frequency ultrasound （HF） on rheumatoid arthritis （RA）， and analyze its correlation with the laboratory index. Methods Forty-five cases of RA [according to 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism （ACR/EULAR） classification criteria] treated in the Affiliated Baiyun Hospital of Guizhou Medical University and Affiliated Hospital of Guizhou Medical University from June 2014 to June 2017 were analyzed retrospectively. During the same period， 45 cases with at least one joint synovitis， not diagnosed with RA were selected as non-RA control group. HF was used to observe 28 joints in both group， including hydrops articuli， synovial thickness， blood flow signals and bone erosion， and the 4 indicators were semi quantitative scored （0-3 scores）. The ultrasonic scores were the sum of 28 joints， then the ultrasonic scores of 2 groups were compared. At the same time， rheumatoid factor （RF）， anti cyclic citrullinated peptide antibody （anti-CCP）， CRP and erythrocyte sedimentation rate （ESR） were detected. Spearman correlation analysis was used to evaluate the correlation between ultrasonic scores and the laboratory indices. Results ①Compared with non-RA group， joint effusion， synovial thickness， blood flow signals， bone erosion and ultrasonic scores of RA group were increased significantly （P < 0.05）； ②compared with non-RA group， the RF， anti-CCP， CRP and ESR of RA group were also significantly increased （P < 0.05）； ③in non-RA group there was no significant correlation of the ultrasonic scores with RF， anti-CCP， CRP and ESR （P > 0.05）， while the ultrasound scores in RA group were positively correlated with RF， anti-CCP and ESR （P < 0.05）. Conclusion HF can detect early lesions in RA diagnosis， and has a significantly positive correlation with laboratory indices as RF， anti-CCP， CRP and ESR. It can be used as an effective method for RA early diagnosis.

[Key words] Ultrasound； Rheumatoid arthritis； Early diagnosis； Correlation

類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以關節(jié)慢性非化膿性滑膜炎為主要特征的自身免疫性疾病，病程早期即會出現(xiàn)關節(jié)炎癥、骨質破壞甚至關節(jié)畸形、功能障礙。若不能及時早期診斷和治療，會造成不同程度的殘疾。目前對早期RA的診斷并非易事，部分不典型的早期患者或血清學陰性的患者常常被誤診、漏診[1-2]。研究表明，高頻超聲（HF）在RA早期可觀察到關節(jié)骨、軟骨和滑膜軟組織病變，為RA的早期診斷提供了重要線索[3-4]。然而，國內較少有研究以難以鑒別的早期滑膜炎為對照，對RA患者的28個關節(jié)進行系統(tǒng)性超聲評分。本研究應用HF對RA患者的28個關節(jié)進行觀察，同時檢測RA相關的實驗室指標，旨在探討HF對早期RA的診斷作用，以及其與實驗室指標的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性篩選2014年6月～2017年6月在貴州醫(yī)科大學附屬白云醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腎病風濕科就診RA患者。納入標準：①《2010年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）分類標準》[5]，即關節(jié)受累情況、血清學檢查、急性期反應和病程評分相加≥6分（最高10分）；②年齡>18歲；③同意參與本研究。排除標準：①由外傷或感染等因素引起的關節(jié)腫痛；②不配合本研究或隨訪期間失訪。本研究共納入早期RA患者45例（定義為RA組）；同期選擇至少一個關節(jié)炎表現(xiàn)，但不符合2010 ACR/EULAR分類標準的非RA患者45例（定義為非RA組），包括痛風性關節(jié)炎26例，骨性關節(jié)炎15例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡4例。其中，RA組男17例，女28例；年齡31～85歲，平均（59.49±13.72）歲；病程6.0～30.0個月，平均（19.20±7.17）個月。非RA組男22例，女23例；年齡26～79歲，平均（55.16±17.57）歲；病程5.0～30.0個月，平均（19.58±7.55）個月。兩組患者在性別、年齡及病程方面差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有參加試驗的患者均簽署書面知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲評分 參照Hartung等[6]、Szkudlarek等[7]闡述的超聲半定量評分法，采用Philips iU 33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷∈孢m體位，充分暴露受檢關節(jié)，分別掃查兩組患者28個關節(jié)的關節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內血流信號和骨侵蝕。檢查的關節(jié)包括雙側第1～5近端指間關節(jié)、第1～5掌指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)和膝關節(jié)。根據表1的具體評分標準對每個關節(jié)進行4項觀察指標的半定量評分（0～3分），然后28個關節(jié)評分的總和即為超聲評分。

1.2.2 血清學指標 抽取三組患者的靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒（武漢華美），酶標儀（Thermo公司）測定血清中類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、C反應蛋白（CRP）和血沉（ESR）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，超聲評分與RA相關實驗室指標的分析采用Spearman相關性分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲評分分析

RA組關節(jié)積液范圍0～12分，滑膜厚度范圍1～13分，滑膜內血流信號范圍0～11分，骨侵蝕范圍0～9分；超聲評分范圍1～30分。與非RA組比較，RA組的關節(jié)積液、滑膜厚度、血流信號、骨侵蝕以及超聲評分均明顯升高（P < 0.05），見表2。典型患者的超聲改變見圖1。

2.2 實驗室指標分析

RA組RF范圍5.00～320.00 U/mL，anti-CCP范圍0.11～352.90 RU/mL，CRP范圍9.00～90.00 mg/mL；ESR范圍9.00～140.00 mm/h。與非RA組比較，RA組RF、anti-CCP、CRP和ESR值均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 超聲評分與實驗室指標的相關性分析

由表4看出，非RA組超聲評分與RF、anti-CCP、CRP和ESR均無明顯相關性（P > 0.05），而RA組超聲評分與RF、anti-CCP、CRP和ESR均成正相關（P < 0.05），且超聲評分與RF的相關性優(yōu)于其他實驗室指標。

3 討論

類風濕關節(jié)炎是一種慢性進行性關節(jié)破壞為主要特征的自身免疫性疾病，早期臨床表現(xiàn)多種多樣，容易發(fā)生漏診、誤診。若不及時診治，可導致軟骨和骨破壞，造成不可逆的骨關節(jié)損害。發(fā)病第1年是該病進展最快的階段，此期存在一個短暫的治療窗，此時病變是可逆的。類風濕關節(jié)炎預后與治療時機緊密相關，早診斷、早干預能有效控制病情，防止疾病進展[8-9]。

隨著影像技術的發(fā)展，越來越多的研究證明高頻超聲在RA早期診斷中具有重要作用。董霞等[10]對30例早期RA患者分別行X線檢查和高頻超聲檢查，結果發(fā)現(xiàn)高頻超聲對膝關節(jié)和指關節(jié)滑膜增厚的陽性率分別為77.5%和72.9%，而X線基本觀察不到滑膜的改變，表明高頻超聲能夠在早期發(fā)現(xiàn)RA患者的關節(jié)病變。于靜等[11]通過動物實驗，對正常對照組和早期模型組進行超聲及磁共振檢查對比，結果以病理檢查為標準，發(fā)現(xiàn)早期RA主要表現(xiàn)為關節(jié)積液增多及滑膜增厚，并且超聲檢查與MRI檢查對早期RA病變的診斷符合率較高，尤其在檢查關節(jié)積液上甚至優(yōu)于MRI。楊銀廣等[12]發(fā)現(xiàn)高頻超聲可較好地顯示RA腕關節(jié)病變，并在治療后可明顯觀察到滑膜厚度、血流型號指標的改善，認為其在RA的診斷和治療中有較高的臨床價值。本研究通過對RA早期患者和非RA患者行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)RA患者的關節(jié)積液、滑膜厚度、血流信號、骨侵蝕以及超聲評分均明顯高于非RA組。結果提示與其他滑膜炎比較，RA疾病早期就會出現(xiàn)滑膜水腫和纖維蛋白原沉積現(xiàn)象，使得關節(jié)邊緣滑膜增厚、關節(jié)積液，如果得不到有效的控制，會造成軟骨和骨的侵蝕、破壞和缺失[13-14]。

臨床上，RF、anti-CCP、CRP和ESR常用于評估RA患者活動的血清學標志物，在早期RA診斷過程中具有較高的特異性和敏感性[15-17]。鄭剛等[18]發(fā)現(xiàn)CCP對RA診斷的敏感度為80.2%，特異度為94.8%，并且CCP在RA的非常早期、早期、中晚期隨著疾病的進展，其檢測值有增高的趨勢。本研究顯示，RA組中RF、anti-CCP、CRP和ESR均高于非RA組，并且RA組的超聲評分與這4項實驗室檢查均成正相關，而非RA組的超聲評分與實驗室檢查無明顯相關性，提示超聲評分與RA活動指標具有良好的一致性。然而，也有研究顯示RA組與非RA組比較CRP、SR水平差異不具有統(tǒng)計學意義，CRP診斷敏感度僅為52.2%，ESR診斷特異度僅為50.5%，認為CRP和SR診斷性能差，僅可作為疾病進展輔助參考，聯(lián)合檢測以上指標對RA的診斷更具臨床意義[19]。為了提高RA早期診斷率，部分研究嘗試聯(lián)合RF、CCP、ESR及CRP，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合上述指標診斷RA的靈敏度達到95.0%，明顯高于各指標單項檢測[20]。

本研究通過高頻超聲和血清學實驗室檢查進行聯(lián)合檢測，也發(fā)現(xiàn)在一定程度上能較全面地反映RA疾病的嚴重程度，提高檢出率。

綜上所述，高頻超聲可顯示關節(jié)滑膜厚度、積液程度、滑膜內血流信號、骨侵蝕等關節(jié)變化，并與RA相關的實驗指標RF、anti-CCP、CRP和ESR具有正相關性，可作為診斷早期RA的有效方法。

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（收稿日期：2017-12-15 本文編輯：張瑜杰）