高齡不孕女性二胎生育壓力與個體應(yīng)對方式的中介效應(yīng)

盧娜 富宏怡 王琰

[摘要] 目的 探討高齡不孕女性壓力反應(yīng)、壓力應(yīng)對方式與二胎生育壓力的關(guān)系及壓力應(yīng)對方式的中介效應(yīng)。 方法 對2016年1月～2017年6月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖中心門診就診的初診高齡不孕女性1360例進行問卷式調(diào)查，所有患者均為計劃二胎的經(jīng)產(chǎn)婦。使用自制調(diào)查問卷對入選患者進行基本資料調(diào)查，應(yīng)用壓力反應(yīng)、特質(zhì)應(yīng)對問卷以及生育壓力量表對入選者進行問卷觀察。采取結(jié)構(gòu)方程模型來考察壓力反應(yīng)、壓力應(yīng)對方式與生育壓力的關(guān)系，以及積極應(yīng)對壓力方式與消極應(yīng)對壓力方式在此類患者生育壓力中的中介效應(yīng)。 結(jié)果 壓力反應(yīng)總評分與生育壓力評分中各維度及其總評分呈正相關(guān)（P < 0.05）；排除“父母角色需要”這一項，積極應(yīng)對與生育壓力各維度的評分及其總評分均呈負相關(guān)（P < 0.05）；而消極應(yīng)對評分與生育壓力各維度及其總分則均呈正相關(guān)（P < 0.05）。壓力反應(yīng)、積極應(yīng)對壓力與生育壓力的結(jié)構(gòu)方程擬合度理想，積極應(yīng)對在生育壓力中的中介效應(yīng)顯著（P < 0.05）。壓力反應(yīng)、消極應(yīng)對與生育壓力的結(jié)構(gòu)方程模型擬合較理想，消極應(yīng)對在生育壓力的中介效應(yīng)不顯著（P > 0.05）。 結(jié)論 壓力反應(yīng)、壓力應(yīng)對方式與生育壓力具有相關(guān)性，高齡不孕女性二胎的生育壓力在積極應(yīng)對與消極應(yīng)對壓力方式中會產(chǎn)生不同的影響，且積極應(yīng)對生育壓力的中介效應(yīng)顯著。

[關(guān)鍵詞] 二胎；壓力反應(yīng)；壓力應(yīng)對方式；生育壓力

[中圖分類號] R395.5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0062-05

Mediating effect on infertility-related stress and coping strategies in infertile women of advanced reproductive age already have one child

LU Na FU Hongyi WANG Yan

Department of Reproductive Medicine， Cangzhou Hospital of Integrated TCM-WM， our hospital Hebei Province， Cangzhou 061001， China

[Abstract] Objective To explore the mediating effects of coping strategies in the relationship between stress reaction， coping strategies and infertility with infertility-related stress in infertile women of advanced reproductive age already have one child. Methods The study was conducted in 1360 women of advanced reproductive age who were planned second child， initially diagnosed with infertility in Reproductive Medical Center of Cangzhou Hospital of Integrated TCM-WM from January 2016 to June 2017. Self-made questionnaires was used for selected patients basic information survey. Stress reaction questionnaire， coping strategies questionnaire and fertility problem inventory were used to analyze the relationship between stress reaction， coping strategies and infertility-related stress， and the mediating effects of positive and negative coping strategies on infertility-related stress in infertile women of advanced reproductive age. Results There was a positive correlation between stress reaction questionnaire score and all dimensions of the infertility - related stress score and its total score （P < 0.05）. In addition to the need for parenthood， the score of positive coping strategies was negatively correlated with the score of the infertility-related stress score and its total score （P < 0.05）. The score of negative coping strategies was positively correlated with the score of the infertility-related stress score and its total score （P < 0.05）. The structural equation of stress response， positively related with pressure and fertility pressure was ideal， and the mediating effect of positive coping strategies on infertility - related stress was significant （P < 0.05）. The structural equation of stress response， negative response to pressure and fertility pressure was relatively ideal， but the mediating effect of positive coping strategies on infertility - related stress was not significant （P > 0.05）. Conclusion The effect of stress response on positive response to pressure and negative response to pressure can affect the infertile women of advanced reproductive age already have one child. The mediating effect of positive coping strategies is significant.

[Key words] Second child； Stress reaction； Coping strategies infertiliy-related stress； Infertiliy-related stress

受工作生活壓力、藥物濫用、食品安全、環(huán)境污染等因素的影響，不孕癥患者呈逐年增加的趨勢，且高齡育齡女性的卵巢功能減退、染色體非整倍體畸形和退化增加，同時流產(chǎn)率及孕育子代的染色體異常率則增加[1-2]。而隨著我國“全面二孩政策”的全國開展，“高齡追生”現(xiàn)象日益增多，高齡女性對生育要求不斷增加，高齡不孕已然成為我國重要的衛(wèi)生醫(yī)療問題[3]。這部分女性有過生育史，但需面對高齡孕產(chǎn)帶來的諸多問題。高齡不孕患者由于負性生活事件、社會支持水平降低等造成的焦慮抑郁，以及社會、家庭壓力產(chǎn)生的自卑感和治療過程中產(chǎn)生的痛苦與恐懼等心理問題，深入研究高齡不孕女性生育壓力機制已成為本學(xué)科重要的課題[4]。個體應(yīng)對機制與壓力源產(chǎn)生交互作用，產(chǎn)生積極效應(yīng)、消極效應(yīng)，且應(yīng)對方式能預(yù)測心理健康，是壓力過程中的重要中介因子[5]。而不孕屬于高心理應(yīng)激事件，因此探究個體應(yīng)對方式與生育壓力之間關(guān)系，對提高臨床妊娠率具有重要意義。鑒于此，本研究以“高齡追生”的不孕女性為研究對象，在考察心理健康與生育壓力關(guān)系的前提下，對生育壓力與心理健康中個體應(yīng)對方式的中介效應(yīng)進一步觀察，以便為臨床根據(jù)本病患者的具體情況，應(yīng)對其生育壓力，為心理干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年6月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）生殖中心門診就診的初診不孕女性，共發(fā)放1500份問卷，回收有效問卷1360份，有效回收率為90.7%，患者臨床資料見表1。納入標(biāo)準：年齡≥35歲，并已經(jīng)生育1名子女者；符合WHO不孕癥診斷標(biāo)準，在未采取任何避孕措施的情況下男女雙方同居1年但并未懷孕者；參選者具備完全自主的認知與行為能力，可以配合完成研究中設(shè)計的各種量表，且均為獨立完成；所有參與本次研究的患者均為自愿參加，并且知曉研究目的、內(nèi)容及研究的范圍，同意并簽署知情同意書。排除與剔除標(biāo)準：具有重大軀體疾病病史，存在精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾患；近1個月內(nèi)服用過抗精神疾病藥物者；因各種原因中途退出研究者；問卷回答結(jié)果中具有全部相同選項，或者連續(xù)性相同選項者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準進行。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①自制調(diào)查問卷：對入選者社會人口學(xué)及臨床中的一般性資料進行問卷式檢查，其內(nèi)容主要是患者的年齡、從事的職業(yè)、受教育情況、現(xiàn)在的居住地、所在家庭情況、不孕時間、不孕原因為主要內(nèi)容的調(diào)查表。②壓力反應(yīng)問卷（stress reaction questionnaire，SRQ）：根據(jù)姜乾金等[6]的研究制訂量表。對答卷者應(yīng)激的情緒反應(yīng)、行為反應(yīng)、生理反應(yīng)，三個方面進行測評，這三方面分別設(shè)置12、9、7個條目，共28條，1～5分分別表示“不是”“有點是”“中等是”“基本是”“是”，采用的是Liker 1～5級評分，Cronbachα系數(shù)是0.75～0.89，得分越高壓力反應(yīng)越大。③生育壓力量表（fertility problem inventory，F(xiàn)PI）[7]：量表從患者感受的社會壓力情況、患者夫妻雙方的關(guān)系情況、有孩子的生活方式、患者認為的父母角色需要程度、性壓力5個方面進行測評，前三方面均設(shè)置10條項目、后兩方面均設(shè)置8條項目，共46條，1～6分由低分到高分則分別表示“完全的不認同”“基本保持不認同”“較輕程度的不認同”“輕微的認同”“基本表示認同”“完全的認同”，Cronbachα系數(shù)是0.77～0.93，得分越高生育壓力越大。④特質(zhì)應(yīng)對問卷（coping style questionnaire，CSQ）[8]：該問卷包括答題者積極的應(yīng)對壓力與消極的態(tài)度應(yīng)對壓力兩個部分，從態(tài)度、行為特征進行考察。其中，12個條目是設(shè)計為有積極應(yīng)對方面的，10個條目則是設(shè)計為有消極應(yīng)對的，本表格的評分按照1～5級進行，分級從低到高分別表示“全然不是”“一定程度是”“中度是”“基本程度的是”和“完全是”，Cronbachα系數(shù)是0.77～0.85。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員向入選患者發(fā)放調(diào)查問卷，進行一對一的匿名方式問卷調(diào)查。調(diào)查員首先向被調(diào)查者說明調(diào)查問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容、填寫方法、注意事項，患者按照實際情況進行填寫，問卷當(dāng)場回收并檢查完整性，若填寫不完整者當(dāng)場詢問補充。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過AMOS22.0軟件進行結(jié)構(gòu)方程模型（structure equation modeling，SEM）構(gòu)建并進行中介效應(yīng)分析；SEM與數(shù)據(jù)擬合良好的評價標(biāo)準為2≤卡方自由度之比（χ2/df）≤5、近似誤差均方根（RMSEA）<0.080、擬合優(yōu)度統(tǒng)計量（GFI）>0.90、比較擬合指數(shù)（CFI）及非規(guī)范擬合指數(shù)（TLI）均≥0.95、簡效規(guī)范適配指標(biāo)（PNFI）>0.50；當(dāng)上述模型指標(biāo)達到可接受程度，即證明壓力應(yīng)對方式在生育壓力中具有中介效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 SRQ、FPI及CSQ測評情況

所有研究對象均進行三種量表測評，研究者按照量表測評要求對患者進行測評。三種量表，各維度的高齡不孕女性二胎測評情況見表2。

2.2 壓力反應(yīng)、壓力應(yīng)對方式與生育壓力的相關(guān)性

壓力反應(yīng)總評分與各維度的FPI評分及其總評分呈正相關(guān)（均P < 0.05）。排除“父母角色的需要”該項，積極應(yīng)對評分與各維度的FPI及其總分呈負相關(guān)（均P < 0.05）；消極應(yīng)對評分同各維度的FPI評分及其總分呈正相關(guān)（均P < 0.05）。見表3。

2.3 壓力反應(yīng)、積極應(yīng)對壓力與生育壓力的結(jié)構(gòu)方程及中介效應(yīng)

壓力反應(yīng)、積極應(yīng)對壓力與生育壓力均表現(xiàn)出正相關(guān)性（均P < 0.05），因此首先考察三者之間的效應(yīng)關(guān)系。壓力反應(yīng)對積極應(yīng)對壓力有直接效應(yīng)（β=0.27，P < 0.01）、壓力反應(yīng)對生育壓力有直接效應(yīng)（β=0.39，P < 0.01）、積極應(yīng)對壓力對生育壓力有直接效應(yīng)（β=-0.13，P < 0.01）。采用隨機組合的方式，結(jié)構(gòu)方程模型1基于溫忠麟三步法[9]的要求，具體擬合指數(shù)見表4。模型1中各擬合指數(shù)均達到結(jié)構(gòu)方程的擬合標(biāo)準，中介效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示積極應(yīng)對壓力對生育壓力的中介效應(yīng)顯著。見表5，其中A代表生育壓力、B代表壓力反應(yīng)、C代表積極應(yīng)對壓力。

2.4 壓力反應(yīng)、消極應(yīng)對壓力與生育壓力的結(jié)構(gòu)方程及中介效應(yīng)

壓力反應(yīng)對消極應(yīng)對壓力有直接效應(yīng)（β=0.67，P < 0.01）、壓力反應(yīng)對生育壓力有直接效應(yīng)（β=0.40，P < 0.01）、消極應(yīng)對壓力對生育壓力有直接效應(yīng)（β=0.03，P > 0.05）。采用Sobel檢驗法，從結(jié)果來看，消極應(yīng)對壓力對生育壓力的中介效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.145，P > 0.05）。見表6。

3 討論

生育壓力是指人們或家庭在做出生育孩子決定時所需面對的生理、心理、精神、物質(zhì)、環(huán)境等約束性條件。經(jīng)濟、時間、生理健康、生育間隔需求、夫妻雙方及其他家庭成員的生育觀念等均是生育壓力的重要來源[10-12]?！叭娑⒄摺钡膶嵤?，會帶來家庭關(guān)系、家庭結(jié)構(gòu)的復(fù)雜改變，而女性則需要面對生育與家庭、事業(yè)、工作的平衡問題，需要做出更大犧牲，從而產(chǎn)生更多壓力[13-15]。Gourounti等[16]在采集2751例不孕女性樣本并對其進行分析，結(jié)果顯示，除外不孕時間、已知年齡等與生物醫(yī)學(xué)相關(guān)的因素，不孕女性受生育壓力影響的治療結(jié)局不容忽視。曹逸[17]對476例女性不孕癥患者進行調(diào)查，結(jié)果提示表現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系的有：壓力反應(yīng)總分和生育壓力，以及消極應(yīng)對壓力同生育壓力；而表現(xiàn)出負相關(guān)關(guān)系的則是積極應(yīng)對壓力的評分和生育壓力，這與本次研究結(jié)果一致，說明積極應(yīng)對壓力可以降低不孕女性的生育壓力，而消極應(yīng)對則會增加此類患者的心理壓力。

從本次中介效應(yīng)結(jié)果來看，壓力反應(yīng)與生育壓力存在直接正向作用，并且積極應(yīng)對壓力對生育壓力具有直接負向作用，而消極應(yīng)對壓力則對其產(chǎn)生直接的正向作用，生育壓力的預(yù)測可通過積極應(yīng)對、消極應(yīng)對壓力間接實施。當(dāng)不孕女性在面對疾病時，若能主動搜索、接受與疾病相關(guān)的知識，正確認識疾病本質(zhì)，提高對疾病的認知，并通過自己樂觀、正能量的性格特質(zhì)去解決疾病中產(chǎn)生的痛苦、困難及負面情緒，積極配合醫(yī)務(wù)人員，使疾病更快、更好的解決。這就是本研究中壓力反應(yīng)、壓力應(yīng)對方式、生育壓力三者組成的結(jié)構(gòu)方程模型所顯現(xiàn)的邏輯，同時也表明對生育壓力而言，壓力應(yīng)對方式的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)及壓力反應(yīng)均會對其產(chǎn)生影響。盧鳳笛等[18]對388例不孕癥患者進行調(diào)查問卷，分析結(jié)果認為積極應(yīng)對方式及避免消極應(yīng)對方式均有利于減輕不孕癥患者的焦慮抑郁程度。王玲等[19]對122例已婚不孕女性患者進行問卷調(diào)查，積極應(yīng)對與健康狀況調(diào)查問卷評分呈正相關(guān)，消極應(yīng)對與健康狀況調(diào)查問卷評分呈負相關(guān)，且積極應(yīng)對、消極應(yīng)對對不孕患者生活質(zhì)量具有預(yù)測作用；同時指出在對此類患者進行治療時應(yīng)幫助其建立有效的醫(yī)患、患者與家庭成員及朋友間的溝通方式，削減負性情緒，引導(dǎo)積極應(yīng)對，從而提高治療效果。這些研究結(jié)果與本次研究認識一致。

個體在承受相同壓力時往往表現(xiàn)出不同的水平，這主要取決于個體應(yīng)對方式的差異性。郭陽春等[20]認為，接受不孕事實的女性會尋求應(yīng)對疾病的積極措施，而不愿面對不孕的女性則多選擇逃避、回避的防御機制。基于本次研究發(fā)現(xiàn)，臨床對高齡不孕女性二胎生育采取常規(guī)治療時，應(yīng)注意對其生理、行為、情緒等的健康教育，對不同應(yīng)對壓力類型的患者進行區(qū)分式的心理干預(yù)。其中，消極應(yīng)對者注重心理咨詢服務(wù)，緩解其負性情緒；而積極應(yīng)對者則應(yīng)提供良好的就醫(yī)途徑及疾病醫(yī)學(xué)信息的查詢、推送服務(wù)。

綜上所述，就當(dāng)前高齡不孕女性生育二胎而言，壓力來源于多方面，壓力反應(yīng)、壓力應(yīng)對方式對這類患者的生育壓力均會產(chǎn)生影響。兩種應(yīng)對方式，即積極應(yīng)對與消極應(yīng)對壓力方式，會對此類患者的生育壓力產(chǎn)生不同的影響。在臨床實踐中，對不同壓力反應(yīng)方式的患者應(yīng)該區(qū)別對待，針對不同類型的壓力反應(yīng)方式采取差異性心理干預(yù)方案，從而在緩解生育壓力的基礎(chǔ)上，獲得臨床療效的綜合提升。

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（收稿日期：2018-01-10 本文編輯：任 念）