彩色多普勒超聲及內(nèi)膜微血管密度在反復(fù)自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性評價中的應(yīng)用

鄒淑偉 韓彥峰 吳秀英

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲檢查技術(shù)及微血管密度（MVD）在評價反復(fù)自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性中的應(yīng)用價值。 方法 選取2016年12月～2017年12月溫嶺市婦幼保健院門診收治的61例反復(fù)自然流產(chǎn)患者作為研究對象，根據(jù)是否妊娠分為妊娠組（n=25）與非妊娠組（n=36）所有患者均接受彩色多普勒超聲檢查以及內(nèi)膜活檢，比較兩組內(nèi)膜血流分布、血流動力學(xué)參數(shù)以及內(nèi)膜微血管密度（MVD）情況。 結(jié)果 兩組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)、體重指數(shù)、卵泡刺激素、黃體生成素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.382、0.257、0.644、0.152、0.243，均P > 0.05）；并且兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積、子宮動脈PI、RI、S/D指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.416、0.117、0.416、1.046、0.240，均P > 0.05），但非妊娠組患者子宮螺旋動脈血流參數(shù)PI、RI、S/D水平明顯高于妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.927、3.062、4.195，均P < 0.05）；非妊娠組患者平均MVD水平明顯低于妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.515，P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查技術(shù)在評價反復(fù)自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性中具有一定的臨床價值，通過對螺旋動脈血流參數(shù)的檢測能夠初步預(yù)測患者的妊娠結(jié)局，結(jié)合內(nèi)膜病理檢查可為反復(fù)自然流產(chǎn)患者的臨床治療提供指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲；反復(fù)自然流產(chǎn)；子宮內(nèi)膜容受性；微血管密度；應(yīng)用價值

[中圖分類號] R714.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0054-04

Study on the application value of color Doppler ultrasound and MVD in the evaluation diagnostic of recurrent spontaneous abortion in patients with endometrial receptivit

ZOU Shuwei1 HAN Yanfeng2 WU Xiuying1

1.Department of Ultrasound， Maternal and Child Health Hospital of Wenling， Zhejiang Province， Wenling 317500， China； 2.Department of Ultrasound， Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objective To discuss on the application value of color Doppler ultrasound and MVD in the evaluation diagnostic of recurrent spontaneous abortion in patients with endometrial receptivit. Methods From December 2016 to December 2017， 61 cases of recurrent spontaneous abortion as the object in Maternal and Child Health Hospital of Wenling were selected and divided into pregnancy group （n = 25） and non-pregnancy group （n = 36） according to whether had pregnancy. All the patients underwent color doppler ultrasound examination and endometrial biopsy， endometrial blood flow distribution， hemodynamic parameters and endometrial microvessel density （MVD） between the two groups were compared. Results There were no significant differences in age， abortion frequency， BMI and estrogen levels between the two groups （t = 0.382， 0.257， 0.644， 0.152， 0.243， all P > 0.05）. There were no significant difference in the endometrial thickness， endometrial volume， uterine artery PI， RI and S/D indexes （t = 0.416， 0.117， 0.416， 1.046， 0.240， all P > 0.05）， but the levels of PI， RI and S/D in uterine spiral blood were significantly higher than the non-pregnant group （t = 2.927， 3.062， 4.195， all P < 0.05）. There was statistically significant in the average MVD between two groups （t = 8.515， P < 0.05）. Conclusion There is a certain clinical value in evaluating endometrial receptivity in patients with recurrent spontaneous abortion by transvaginal color doppler ultrasonography， they can predict the patients′ pregnancy outcome through the detection of helical artery blood flow parameters， can provide guidance for clinical treatment for patients with recurrent spontaneous abortion by endometrial examination.

[Key words] Color Doppler ultrasound； Recurrent spon？鄄taneous abortion； Endometrial receptivity； Microvessel density； Application value

自然流產(chǎn)在臨床上較為常見，并且以早期自然流產(chǎn)發(fā)生率最高，相關(guān)調(diào)查研究顯示具有早期自然流產(chǎn)史的患者再次發(fā)生早期自然流產(chǎn)的風(fēng)險明顯高于正常健康育齡期女性，尤其是與同一伴侶發(fā)生過2次以上流產(chǎn)的反復(fù)自然流產(chǎn)患者[1]。近年來針對反復(fù)自然流產(chǎn)的研究發(fā)現(xiàn)[2]，子宮內(nèi)膜容受性不足患者存在胚泡著床率明顯降低、自然流產(chǎn)率增加的風(fēng)險，而內(nèi)膜容受性代表著子宮內(nèi)膜在某一特定時期內(nèi)接受胚泡的能力，因此子宮內(nèi)容容受性直接影響患者的妊娠結(jié)局。相關(guān)調(diào)查研究顯示[3]，反復(fù)自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜較正常育齡患者具有超容受性的特點(diǎn)，表現(xiàn)為著床窗的延長，這便加大了非優(yōu)質(zhì)胚胎植入的風(fēng)險，進(jìn)而影響患者的妊娠結(jié)局，這也說明改善患者子宮內(nèi)膜容受性可作為提升反復(fù)自然流產(chǎn)患者妊娠成功率的重要措施之一，同時通過有效、安全、簡便的方法評估反復(fù)自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性也成為了臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，而經(jīng)陰道多普勒超聲具有的無創(chuàng)、功能成像、操作簡便快捷的優(yōu)點(diǎn)使其在反復(fù)流產(chǎn)患者內(nèi)膜容受性評估中具有較高的地位[4]。本組研究通過對61例反復(fù)自然流產(chǎn)患者進(jìn)行研究分析，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查技術(shù)及微血管密度MVD評價其在反復(fù)自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性中的應(yīng)用評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2017年12月溫嶺市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）門診收治的61例反復(fù)自然流產(chǎn)患者作為研究對象。根據(jù)患者是否妊娠情況分為妊娠組和與非妊娠組，其中妊娠組25例，非妊娠組36例，兩組患者一般基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者對本組研究內(nèi)容及風(fēng)險完全知情同意，已通過我院倫理道德委員會審核；患者年齡≤35周歲；月經(jīng)周期規(guī)則；夫妻雙方染色體正常；子宮及雙側(cè)附件均正常，無外傷及手術(shù)病史；排除標(biāo)準(zhǔn)：排卵功能障礙者；合并卵巢囊腫、多囊卵巢者；雙側(cè)輸卵管均不通者；合并盆腔感染、子宮內(nèi)膜炎者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。

1.3 研究方法

當(dāng)超聲監(jiān)測卵泡破裂后，臨床即刻給予黃體支持，并且在2周以后行尿妊娠檢查，陽性者繼續(xù)行黃體支持，在超聲下具有明確的卵黃囊則為妊娠組，沒有妊娠者則為未妊娠組。應(yīng)用我院GE Voluson E8型超聲診斷儀，探頭選擇腔內(nèi)容積探頭（5～9 MHz）進(jìn)行檢查，于患者末次月經(jīng)最后1 d干凈算起第10 d監(jiān)測卵泡，在優(yōu)勢卵泡的直徑超過18 mm時，囑夫妻同房，并且在卵泡破裂時于卵泡破裂后7 d作為胚胎植入窗期，此時進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查觀察患者子宮內(nèi)膜的血流情況。排空膀胱，采用陰式超聲測量子宮內(nèi)膜厚度，于宮頸水平兩側(cè)、探頭與宮頸長軸保持45°時獲取彎曲血流束，獲取與宮頸內(nèi)口相當(dāng)?shù)淖畲笱黝l譜，待出現(xiàn)連續(xù)5個以上的穩(wěn)定波形后方可進(jìn)行測量子宮動脈各血流動力學(xué)指數(shù)；矢狀切面測量子宮內(nèi)膜與基層交界處的暗帶區(qū)，在相應(yīng)的彩色血流最明亮處獲取血流的多普勒頻譜。后應(yīng)用三維功能設(shè)定容積角度為120°，取樣框完全包裹子宮內(nèi)膜，連續(xù)顯示3～5個心動周期數(shù)據(jù)，并且最終取2次平均值作為最終數(shù)值。

患者活檢以及術(shù)后連續(xù)服用3 d達(dá)力新[通用名：頭孢呋辛酯片；生產(chǎn)商：國藥集團(tuán)致君（深圳）坪山制藥有限公司；批號：20160205]，手術(shù)當(dāng)天患者需要憋尿，并利用吸引管進(jìn)入患者子宮內(nèi)7～8 cm抽吸子宮內(nèi)膜組織，獲取標(biāo)本后進(jìn)行固定，包埋，切片。采用HE染色或CD34免疫組化染色后觀察微血管密度（MVD）水平。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組患者一般基礎(chǔ)資料，并比較兩組測得的子宮內(nèi)膜厚度以及子宮內(nèi)膜容積，通過設(shè)備本身自帶的血流多普勒頻譜，自動分析患者各血管的阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、以及血流速度收縮期峰值/舒張末期（S/D）；采用Weidne改良定量法檢測MVD水平，采集組織塊后進(jìn)行常規(guī)石蠟包埋以及切片，應(yīng)用鼠抗人單抗（QBEnd-10基因，中國）進(jìn)行CD34免疫組化染色，CD34陽性反應(yīng)物為淺棕色至深棕色顆粒，分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞中，子宮內(nèi)膜組織中染色為棕色且與鄰近微血管腺體組織分界清除的單個細(xì)胞或細(xì)胞叢視為新生血管，需要排除管腔內(nèi)有8個以上紅細(xì)胞、管腔較大且肌層較厚的血管，應(yīng)用我院奧林巴斯CX31-LV320偏光顯微鏡在100倍視野下尋找組織內(nèi)微血管密集區(qū)，并在200倍視野下計數(shù)5個不同視野的微血管，取其平均值作為MVD，利用條與視野作為統(tǒng)計單位。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

妊娠組與非妊娠組患者子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜容積指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組子宮動脈血流參數(shù)比較

兩組患者子宮動脈PI、RI、S/D指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；子螺旋動脈血流參數(shù)比較中，非妊娠組明顯高于妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組內(nèi)膜活檢MVD比較結(jié)果

非妊娠組患者平均MVD水平明顯低于妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

近年來臨床生殖醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為[5]，優(yōu)質(zhì)的胚胎以及良好的子宮內(nèi)膜容受性是決定妊娠成功的重要因素，而反復(fù)自然流產(chǎn)患者一般子宮內(nèi)膜容受性較差[6]。正常情況下月經(jīng)中期中子宮內(nèi)膜的變化能夠直接反映子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)，如增殖期[7]、卵泡期未受到雌激素的影響，內(nèi)膜表面上皮[8]、腺體、間質(zhì)[9]、血管均表現(xiàn)為不同程度的增生，可由1 mm增生至6～10 mm，超聲檢查可見明顯的三線狀回聲，而進(jìn)入分泌期則由于孕激素水平的升高，子宮內(nèi)膜會出現(xiàn)水腫[10]、腺體分泌[11]、內(nèi)膜血管增粗[12]、增長、迂曲[13]的變化，內(nèi)膜進(jìn)一步增厚而導(dǎo)致超聲呈高回聲[14]。

但目前有關(guān)女性子宮內(nèi)膜的厚度同子宮內(nèi)膜的容受性關(guān)系，存在爭議[15]，何培芝等[16]認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率呈線性正相關(guān)，并且只有當(dāng)子宮內(nèi)膜的厚度在5 mm以上，女性才有可能妊娠，何燕妮等[8]在中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志社中發(fā)表文章，闡述了子宮內(nèi)膜厚度在較薄的情況下，并不是絕對的不能發(fā)生妊娠，而應(yīng)該結(jié)合子宮內(nèi)膜的形態(tài)，以及子宮的血流狀態(tài)等情況，進(jìn)行綜合分析判斷是否妊娠成功[17]。本組研究結(jié)果中顯示妊娠組與非妊娠組在子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜體積比較方面無顯著差異，因此本組研究結(jié)果認(rèn)為妊娠成功與子宮內(nèi)膜的容積無明顯的相關(guān)性，可能受自子宮形態(tài)大小、內(nèi)膜厚度形態(tài)等多方面因素影響。

子宮體的血液供應(yīng)來源于子宮動脈，所以通過判斷子宮動脈的血流動力學(xué)指標(biāo)，能夠預(yù)測婦女子宮內(nèi)膜的容受性，通過超聲技術(shù)對子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行評價主要表現(xiàn)在子宮內(nèi)膜厚度、類型以及子宮動脈的PI、RI、內(nèi)膜下血流、血管化參數(shù)等方面，目前經(jīng)陰道彩色多普勒超聲已成為評價子宮內(nèi)膜容受性的首選無創(chuàng)方法[18]，并且制訂最為有效、合理的評價指標(biāo)組合為內(nèi)膜類型、內(nèi)膜厚度以及舒張末期的血流參數(shù)。胚胎植入時，首先發(fā)生在子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜的血流供應(yīng)主要來源于子宮動脈的終末分支——螺旋動脈，所以判斷子宮內(nèi)膜的容受性不能僅單獨(dú)檢測子宮動脈，需要結(jié)合檢測螺旋動脈[19]，這也導(dǎo)致近年來的研究重點(diǎn)放置于內(nèi)膜下區(qū)域，與判斷妊娠關(guān)系更為密切，通過判斷螺旋動脈PI、RI、S/D、子宮內(nèi)膜血供的半定量測定進(jìn)行初步評估[20]。而一般情況下子宮動脈PI、RI水平越低代表血管阻力越低，局部的血液灌注、供應(yīng)效果越好，反之則代表局部血流灌注效果差。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠組與非妊娠組患者，子宮動脈PI、RI、S/D各指標(biāo)比較中，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但非妊娠組患者子宮螺旋動脈血流參數(shù)PI、RI、S/D水平明顯高于妊娠組，因此可以判斷子宮螺旋動脈PI、RI、S/D各數(shù)值，相對于傳統(tǒng)的單純子宮動脈各數(shù)值，更能反映患者的子宮內(nèi)膜血流供應(yīng)情況，具有更高的預(yù)測評估價值。

生理學(xué)研究結(jié)果顯示[21]，正常健康育齡女性分泌期子宮內(nèi)膜血管表面面積、血管直徑、毛細(xì)血管總數(shù)較增殖期明顯增加，并且正常臨床妊娠的人群內(nèi)膜組織MVD要明顯高于未妊娠的人群，這主要與內(nèi)膜微觀結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)掃描電鏡下不孕癥患者內(nèi)膜上皮細(xì)胞完全發(fā)育的胞飲突排列不緊密，并較正常健康者明顯較少[22]。而本組研究結(jié)果中非妊娠組患者平均MVD水平明顯低于妊娠組，提示子宮內(nèi)膜血流計數(shù)評分與種植窗期完全發(fā)育的胞飲突數(shù)量呈正相關(guān)性，子宮內(nèi)膜血流豐富，其上皮細(xì)胞完全發(fā)育的胞飲突數(shù)量也相應(yīng)增加，提示子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)與超微結(jié)構(gòu)間存在一定關(guān)系[12]，并在反復(fù)自然流產(chǎn)患者內(nèi)膜組織中具有差異性的表現(xiàn)。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查技術(shù)在評價反復(fù)自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性中具有一定的臨床價值，通過對螺旋動脈血流參數(shù)的檢測能夠初步預(yù)測患者的妊娠結(jié)局，結(jié)合內(nèi)膜病理檢查可為反復(fù)自然流產(chǎn)患者的臨床治療提供指導(dǎo)。

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（收稿日期：2018-02-05 本文編輯：任 念）