中國(guó)患醫(yī)不信任的惡性循環(huán)：醫(yī)務(wù)人員的觀點(diǎn)、制度性利益沖突以及通過(guò)醫(yī)療專業(yè)精神構(gòu)建信任

聶精保，程 瑜，鄒 翔，龔 霓， Joseph D. Tucker，Bonnie Wong，凱博文(Arthur Kleinman)

(1.奧塔戈大學(xué) 生命倫理中心，新西蘭 達(dá)尼?。?.中山大學(xué) 社會(huì)學(xué)與人類學(xué)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510275； 3.北卡羅來(lái)納大學(xué)教堂山分校,美國(guó) 北卡羅來(lái)納州教堂山市；4.加利福尼亞大學(xué)伯克利分校與舊金山分校, 美國(guó) 加利福尼亞州伯克利市；5.哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院,美國(guó) 馬薩諸塞州波士頓市)

① Medical Professionalism：這個(gè)詞國(guó)內(nèi)通常翻譯為“醫(yī)療/醫(yī)學(xué)職業(yè)精神”，但中文“職業(yè)”一詞更強(qiáng)調(diào)其經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)屬性，另外，本文作者和譯者均認(rèn)為中文里并沒(méi)有與profession和prfofessionalism直接對(duì)應(yīng)的術(shù)語(yǔ)，故本文統(tǒng)一將其譯為“醫(yī)療專業(yè)精神”。

② 目前中英文學(xué)術(shù)文章和大眾媒體通常使用的是“醫(yī)患關(guān)系(“physician-patient relationship” or “doctor-patient relationship”)”，但本文作者認(rèn)為，醫(yī)療應(yīng)當(dāng)是以病人為中心，并以服務(wù)病人和促進(jìn)病人健康福祉為最終的道德目標(biāo)，故在本文中特別選擇了“患醫(yī)關(guān)系(“patient-physician relationship” or “patient-doctor relationship”)”一詞來(lái)強(qiáng)調(diào)這種理念。

為了探究中國(guó)患醫(yī)信任危機(jī)的性質(zhì)及后果，在2013年和2014年，作者團(tuán)隊(duì)采用半結(jié)構(gòu)深度訪談和小組座談等研究方法，在廣東地區(qū)開展了一項(xiàng)針對(duì)174名病人和醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)性研究。本研究地點(diǎn)選擇在廣東省(而不是全國(guó)性的)的兩個(gè)一線城市——廣州和深圳，及三線城市英德(即農(nóng)村被排除在外)。盡管本研究范圍具有一定局限性，然而研究中具體經(jīng)驗(yàn)材料的收集既涵蓋了病人及其親屬的觀念和經(jīng)歷，也包括了醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)和態(tài)度。這使得我們的一手經(jīng)驗(yàn)材料在當(dāng)今中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨嚴(yán)重患醫(yī)不信任的背景下展現(xiàn)出很強(qiáng)的獨(dú)特性[1]。本研究的訪談對(duì)象包括來(lái)自7家醫(yī)院(含1家中醫(yī)院)和2個(gè)廣東省的醫(yī)療衛(wèi)生部門的107位醫(yī)務(wù)人員，其中有54位醫(yī)生、21位護(hù)士和32位行政人員。本文將報(bào)告對(duì)醫(yī)護(hù)人員的實(shí)證研究的主要結(jié)論并進(jìn)行闡釋，探討與醫(yī)療專業(yè)精神相關(guān)的主要規(guī)范性(即倫理)問(wèn)題。

一、三個(gè)案例

(一)父母拒絕實(shí)施手術(shù)來(lái)挽救孩子生命

患醫(yī)不信任會(huì)對(duì)日常的臨床實(shí)踐產(chǎn)生極大的負(fù)面影響，下面這個(gè)由某位中國(guó)醫(yī)生所講述的案例便是一個(gè)例證。

一名10歲的兒童因腹瀉和腹痛入院治療。一兩天后，孩子的病情惡化，醫(yī)務(wù)人員診斷為闌尾穿孔，為了保住孩子的生命必須馬上實(shí)施手術(shù)。然而，孩子的父母并不信任主治醫(yī)生，他們既不相信醫(yī)生的診斷，也不相信手術(shù)的緊迫性，他們不明白孩子的病情為何會(huì)在短短幾天之內(nèi)變得如此嚴(yán)重，更無(wú)法想象孩子的腸子怎么會(huì)“穿孔”。

另一位更為資深的醫(yī)生被請(qǐng)來(lái)會(huì)診并證實(shí)了原先的診斷，但孩子的父母仍然不相信醫(yī)生的話，堅(jiān)決拒絕為孩子手術(shù)，而且要求使用緩解疼痛的藥物。好幾位醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)院管理人員花了兩個(gè)多小時(shí)的時(shí)間試圖說(shuō)服孩子父母，希望他們相信孩子可能面臨的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，可無(wú)論如何他們始終拒絕相信，相反，他們認(rèn)為自己被騙了，表現(xiàn)的非常激動(dòng)和憤怒。

無(wú)可奈何的醫(yī)務(wù)人員只得放棄說(shuō)服他們的努力，但同時(shí)要求他們簽署一份拒絕接受手術(shù)的文件，換句話說(shuō)，如果孩子死亡父母將承擔(dān)全部責(zé)任。幸運(yùn)的是，他們終于意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性并同意手術(shù)。結(jié)果證明，醫(yī)生的診斷和手術(shù)策略是正確的，孩子后來(lái)完全康復(fù)了。

最后，孩子的父母對(duì)參與救治的醫(yī)生和護(hù)士表達(dá)了謝意。此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，他們之所以不愿意讓孩子接受這一挽救生命的手術(shù)，是因?yàn)樗麄儚?qiáng)烈地懷疑(但沒(méi)有明確表達(dá))治療團(tuán)隊(duì)想要通過(guò)過(guò)度醫(yī)療來(lái)為自己和醫(yī)院獲得額外收入。

這個(gè)案例的結(jié)局是令人欣慰的：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)展現(xiàn)了他們的專業(yè)精神，他們的艱苦努力挽救了一個(gè)孩子的生命。雖然這一案例開始于高度的不信任，但最終信任得以重建，只不過(guò)經(jīng)歷了費(fèi)時(shí)而艱難的過(guò)程。

(二)“八毛門”事件

在我們的研究中，很多被訪者特別是醫(yī)療衛(wèi)生行政人員都提到了2011年在深圳和廣州(也就是本研究的主要研究地點(diǎn))發(fā)生的一個(gè)著名事件。參照美國(guó)臭名昭著的水門事件，這一事件被人們戲稱為“八毛門”。陳先生是一位患有便秘的嬰兒的父親，他本人也是醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，在深圳市兒童醫(yī)院，通過(guò)幾次包括X光在內(nèi)的檢查，嬰兒被診斷為腸梗阻、小腸結(jié)腸炎和先天性巨結(jié)腸癥(一種大腸阻塞的先天疾病)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建議進(jìn)行手術(shù)，費(fèi)用預(yù)計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元。陳先生不相信這家醫(yī)院的醫(yī)生，把孩子帶到了臨近的廣州市的另一家兒童醫(yī)院，而該醫(yī)院的醫(yī)生表示并不必要手術(shù)，可以用石蠟油來(lái)緩解孩子的癥狀，僅僅花費(fèi)了8毛錢，嬰兒的癥狀便得到了改善。隨后，陳先生向深圳市醫(yī)療衛(wèi)生管理部門正式提出投訴，指控深圳市兒童醫(yī)院涉嫌誤診，并企圖收取高額的“完全不必要的手術(shù)”費(fèi)用。

深圳新聞網(wǎng)，一家較有影響的當(dāng)?shù)孛襟w發(fā)表了一篇題為《十萬(wàn)元手術(shù)被八毛錢藥治好》的報(bào)道，將這兩個(gè)數(shù)字的差異戲劇性地凸顯出來(lái)，這也反映了大眾媒體無(wú)處不在的嘩眾取寵的特質(zhì)。這篇報(bào)道在當(dāng)?shù)啬酥寥珖?guó)范圍內(nèi)引發(fā)了公眾的憤怒，人們不僅針對(duì)深圳這家醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，更對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)將經(jīng)濟(jì)效益置于病人利益之上的現(xiàn)狀表達(dá)了強(qiáng)烈不滿。然而陳先生很快就發(fā)現(xiàn)孩子確實(shí)患有先天性巨結(jié)腸癥，并安排其在武漢的一家醫(yī)院進(jìn)行了手術(shù)。

第二個(gè)案例同樣有一個(gè)好的結(jié)局。患病的嬰兒最終得以康復(fù)，陳先生和深圳新聞網(wǎng)因其錯(cuò)誤指控向深圳市兒童醫(yī)院公開道歉，醫(yī)院方面也通過(guò)一封公開信接受了道歉，對(duì)事件給予諒解，并表示如果需要，愿意在未來(lái)任何時(shí)候給予孩子最好的醫(yī)療照護(hù)。

(三)李麗云事件

大多數(shù)情況下，由于病人最初的不信任造成不好的、受傷害或甚至死亡的醫(yī)療結(jié)果，會(huì)進(jìn)一步加深人們對(duì)醫(yī)生的不信任，導(dǎo)致與醫(yī)務(wù)人員之間發(fā)生沖突甚至產(chǎn)生暴力傷醫(yī)行為。2007年，北京發(fā)生了另一起備受關(guān)注的事件，這起事件涉及一名年輕女性李麗云在懷孕后期的死亡。李麗云與其男友肖志軍是從農(nóng)村到北京的外地務(wù)工人員，由于出現(xiàn)類似感冒的癥狀，李麗云在肖志軍的陪同下前往首都醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院求診。到達(dá)醫(yī)院后不久，她的病情迅速惡化，隨即失去意識(shí)，醫(yī)護(hù)人員決定立即采取剖腹產(chǎn)以挽救其生命——盡管從醫(yī)學(xué)上并不能保證手術(shù)成功，卻依然有很大希望——但他的男友堅(jiān)決拒絕在具有法律效力的知情同意書上簽字。最終手術(shù)沒(méi)有實(shí)施，李麗云和腹中的孩子均告死亡。李麗云的父母向法院提起訴訟，雖然法院裁決醫(yī)院對(duì)李麗云的死亡不負(fù)有直接責(zé)任，但醫(yī)院仍然向李麗云的父母提供了經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，用醫(yī)院管理者的話說(shuō)，這是出于“人道主義”的考慮。

李麗云事件被大眾媒體廣泛報(bào)道，在社會(huì)各界和學(xué)術(shù)界引起了激烈討論，這其中的關(guān)鍵問(wèn)題就是患醫(yī)不信任。正如醫(yī)院行政機(jī)構(gòu)所強(qiáng)調(diào)的，肖志軍在當(dāng)時(shí)情況下作為病人家屬應(yīng)負(fù)有同意手術(shù)的責(zé)任，但卻因?qū)︶t(yī)護(hù)人員的不信任而拒絕配合。

這三個(gè)案例只是眾多患醫(yī)不信任案例中的滄海一粟，盡管這些案例的發(fā)生地點(diǎn)不同、采取的治療方式不同，但都反映出了中國(guó)患醫(yī)不信任的兩個(gè)典型特征，這也正是本文所要探討的：首先，醫(yī)務(wù)人員和患者都被困在了不信任的惡性循環(huán)當(dāng)中，在這一基礎(chǔ)上做出的判斷和決定只能進(jìn)一步推進(jìn)這種不信任；其次，每個(gè)案例都表明醫(yī)療專業(yè)精神在重建醫(yī)患信任中的起著至關(guān)重要的作用。

二、被困于不信任的惡性循環(huán)之中：醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和體驗(yàn)

我們以醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生行政人員為對(duì)象的實(shí)證調(diào)查結(jié)果顯示，患醫(yī)不信任的惡性循環(huán)是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一個(gè)普遍特征(見(jiàn)圖1)。與病人及其親屬一樣，醫(yī)護(hù)人員同樣也被困在這個(gè)惡性循環(huán)當(dāng)中：醫(yī)患間的不信任——特別是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人和病人親屬的不信任——直接導(dǎo)致了醫(yī)生的恐懼心理和自我保護(hù)意識(shí)的提高，在加劇醫(yī)患交流困難的同時(shí)，也為醫(yī)務(wù)人員本已繁重的工作增添了許多新的負(fù)擔(dān)。不信任更帶來(lái)了糟糕的醫(yī)療結(jié)果，不僅病人的不滿和憤怒的情緒持續(xù)高漲，醫(yī)生群體也對(duì)其所感受到的不公正、憤怒情緒及受害者意識(shí)作出了強(qiáng)烈的表達(dá)。這些因素進(jìn)而發(fā)展成為醫(yī)療糾紛和患醫(yī)沖突，帶來(lái)負(fù)面的媒體報(bào)道，一種受害者情結(jié)在病人當(dāng)中蔓延，最終導(dǎo)致更大程度的患醫(yī)不信任。此外，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的某些特征(如結(jié)構(gòu)性的不平等和通過(guò)經(jīng)濟(jì)刺激鼓勵(lì)開具處方)，以及中國(guó)社會(huì)中普遍存在的在價(jià)值觀、社會(huì)制度和社會(huì)信任等方面的危機(jī)更加加深了病人與醫(yī)務(wù)人員之間的不信任的惡性循環(huán)。

圖1 患醫(yī)不信任的惡性循環(huán)

(一)惡化的患醫(yī)關(guān)系

當(dāng)問(wèn)到醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀時(shí)，大部分醫(yī)護(hù)人員都使用了如“不好”“很緊張”等詞語(yǔ)。當(dāng)被訪者被要求給醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的這一方面進(jìn)行打分(滿分為100分)時(shí)，大多數(shù)人給出60分或70分。雖然一些被訪者給出了70分或80分，但也有人給出了50分，甚至是30-40分的更差評(píng)價(jià)。在中國(guó)，患醫(yī)不信任是一種被普遍公認(rèn)的現(xiàn)象，正如一位醫(yī)生所說(shuō)的：“如今，病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員沒(méi)什么信任感，他們?nèi)タ瘁t(yī)生時(shí)，多數(shù)情況下應(yīng)該是處在半信半疑的狀態(tài)。”

對(duì)中國(guó)醫(yī)患關(guān)系的總體評(píng)價(jià)在幾次全國(guó)范圍的調(diào)查中均被證實(shí)。例如，在2008年進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，80%的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系差或很差；相比于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、公立中醫(yī)醫(yī)院和私人診所的醫(yī)務(wù)人員，普通公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員更多地認(rèn)為醫(yī)患之間關(guān)系的緊張程度更高(分別為26%、23%、23%和42%)[2]。

因?yàn)槲覀兊恼{(diào)研在廣州和深圳開展，一些被訪的醫(yī)護(hù)人員很自然地將香港視作更好的醫(yī)患關(guān)系模式的一個(gè)樣板。他們認(rèn)為一些香港的社會(huì)建制和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，如對(duì)法律規(guī)則的尊重、家庭醫(yī)生系統(tǒng)以及對(duì)病人的更長(zhǎng)問(wèn)診時(shí)間等，能夠促進(jìn)更好的醫(yī)患交流并極大提高相互信任。一些為來(lái)自香港的病人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生認(rèn)為，香港的病人比大陸的病人更加信任他們。那些對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系給出了最低分(30～40分)的醫(yī)生正是將香港作為參照系的。

(二)經(jīng)歷與目睹辱罵和傷醫(yī)

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信任危機(jī)導(dǎo)致了諸多后果，其中的一個(gè)可以被稱作是“患醫(yī)關(guān)系暴力化”。近年來(lái)，“醫(yī)療暴力”事件(針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的暴力行為)急劇增多，一種前所未有的現(xiàn)象在各地出現(xiàn)，那就是病人、病人親屬以及他們的支持者聚集在醫(yī)院里，要求對(duì)醫(yī)療事故和誤診進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償并公開道歉?！搬t(yī)鬧”是這一現(xiàn)象的專用術(shù)語(yǔ)。

一位目睹了一次“醫(yī)鬧事件”的醫(yī)生向我們描述了他的一位同事如何遭到病人及其支持者們的襲擊：

一名患者在住院期間意外死亡了。就在死前幾個(gè)小時(shí)，該患者外出購(gòu)物，回到醫(yī)院后又看了一會(huì)兒電視，我們無(wú)法判斷他的死因?！募胰藷o(wú)法接受這一現(xiàn)實(shí)，認(rèn)為他的死與我們有關(guān)，他的親屬及支持者們糾集了一群醫(yī)鬧者來(lái)醫(yī)院報(bào)復(fù)。他們把我的一個(gè)同事拖出了辦公室，在醫(yī)院當(dāng)眾羞辱并毒打他。盡管當(dāng)時(shí)有一些警察和醫(yī)院保安在場(chǎng)，但他們不敢驅(qū)散這群醫(yī)鬧者。這些親屬完全不怕我們醫(yī)院的保安，雖然他們?cè)诰烀媲安桓夷敲捶潘?，但警察也只是站在一邊并沒(méi)有干涉。你知道，他們那邊有將近40人，而我們這邊只有4名警察和保安。他們要求經(jīng)濟(jì)賠償，但拒絕驗(yàn)尸。最后，醫(yī)院不得不賠了一大筆錢。

這位醫(yī)生指出，在場(chǎng)的這近40人并非都是死者的親屬，他們中大多數(shù)是“職業(yè)醫(yī)鬧”，這是漢語(yǔ)當(dāng)中一個(gè)新的術(shù)語(yǔ)，專指那些在醫(yī)療糾紛當(dāng)中支持病患親屬向醫(yī)院索要經(jīng)濟(jì)賠償?shù)娜恕?/p>

在我們的研究中，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員要么直接經(jīng)歷，要么有認(rèn)識(shí)的同事經(jīng)歷過(guò)被病人和他們的親屬謾罵甚至身體上的攻擊。挨罵是很常見(jiàn)的，護(hù)士比醫(yī)生更容易受到攻擊，特別是口頭上的辱罵。我們?cè)诓糠值貐^(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，能夠通過(guò)全國(guó)范圍的幾次調(diào)查得到證實(shí)。2008年的調(diào)查顯示，在過(guò)去的一年當(dāng)中，有3.9%的醫(yī)醫(yī)護(hù)人員遭受到過(guò)直接的人身攻擊，50%的人受到過(guò)辱罵[2]。在2014年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查中，接受調(diào)查的多數(shù)醫(yī)護(hù)人員(60%)都表示曾遭受來(lái)自病人及其親屬的辱罵，13%的人則受到過(guò)直接的身體上的攻擊和傷害[3]。

(三)對(duì)病人的不信任，恐懼和自我保護(hù)

盡管大量媒體報(bào)道和學(xué)術(shù)研究都強(qiáng)調(diào)病人對(duì)醫(yī)生的不信任，但我們的研究結(jié)果揭示了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及其親屬也同時(shí)存在著廣泛的、深度的不信任。

醫(yī)務(wù)人員在他們的職業(yè)生涯中要面對(duì)各種各樣的焦慮，潛在的投訴、醫(yī)療糾紛乃至法律訴訟是他們普遍擔(dān)憂的問(wèn)題。高壓式的行政管理方式被用以避免投訴的發(fā)生，即便沒(méi)有任何不當(dāng)行為，醫(yī)務(wù)人員也有可能因投訴或糾紛而受到處罰。一位醫(yī)生說(shuō)道：

一旦我被投訴或起訴，(醫(yī)院的)院長(zhǎng)就會(huì)將責(zé)任歸咎于我，而不管我有沒(méi)有做錯(cuò)任何事。我有一次被指控性騷擾，說(shuō)我碰了一個(gè)女性患者的胸部。我當(dāng)時(shí)沒(méi)有任何別的想法——那就是一個(gè)常規(guī)的診斷程序。就因?yàn)檫@事我的工資被扣了，我在上司和同事那的名聲也敗壞了。每個(gè)醫(yī)生即使沒(méi)犯錯(cuò)也可能遇到投訴或者沖突。我只能希望自己運(yùn)氣好，病人不要給我找麻煩?！芏嗷颊哒J(rèn)為醫(yī)院總是站在醫(yī)生這邊的，錯(cuò)！事實(shí)上，在醫(yī)療投訴或者訴訟里，我們才是更脆弱、更容易被糾纏上的，我們會(huì)不斷地因?yàn)橐恍┦虑楸煌对V而受到處罰。

另一位醫(yī)生也表達(dá)了類似的恐懼：

老實(shí)說(shuō)，在我面對(duì)患者的時(shí)候，我覺(jué)得有點(diǎn)害怕。他不僅僅是個(gè)患者，還可能是告我的人。有時(shí)候我覺(jué)得我不應(yīng)該接待這么多患者。你知道，你看的患者越多，你越可能犯錯(cuò)。只要一直在這座獨(dú)木橋上走著，就沒(méi)人能避免犯錯(cuò)。無(wú)論你多有能力，你始終還是個(gè)人，你一定會(huì)犯錯(cuò)。

第三個(gè)醫(yī)生談到了他對(duì)犯錯(cuò)和被指控的恐懼，以及他自我保護(hù)的方式(盡量少和患者交談)：

如果我的患者告我怎么辦？你知道，你說(shuō)的越多，你犯錯(cuò)的幾率就越大。我通常很少說(shuō)話，有時(shí)候什么都不說(shuō)，但是患者又會(huì)抱怨我態(tài)度差。我不知道為什么——我只是不想犯錯(cuò)誤而已。

部分是出于擔(dān)心犯錯(cuò)的緣故，醫(yī)生們經(jīng)常不得不做一些不必要的檢查和治療。一位醫(yī)生說(shuō)道：

我們之所以要求進(jìn)行過(guò)度的昂貴檢查，完全是因?yàn)楫?dāng)下中國(guó)糟糕的醫(yī)患關(guān)系。一旦因?yàn)槭韬鰧?dǎo)致了任何沒(méi)有預(yù)料到的后果，那你就完了！

另一位醫(yī)生重申：

我同意有些檢查是不必要的。但這些檢查是一種自我保護(hù)?，F(xiàn)在做醫(yī)生不像80年代那么容易了……現(xiàn)在有一些患者總是會(huì)問(wèn)各種問(wèn)題，遇到這樣的事你就需要特別小心，因?yàn)槟悴恢浪麄冊(cè)谙胧裁础Ｍ瑫r(shí)要記?。翰灰雎匀魏螜z查。

可以理解的是，在我們的調(diào)查中，大多數(shù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人士認(rèn)為應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)工作場(chǎng)所的保安以為他們提供更好的保護(hù)。一些醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保安設(shè)置并不足以保障工作人員的安全。一位醫(yī)生說(shuō)道：

在醫(yī)院里增加保安是必要的，能讓我們覺(jué)得安全些，尤其是在急診科，經(jīng)常能看到有病人喝醉酒，然后辱罵我們的醫(yī)護(hù)人員。目前，當(dāng)發(fā)生這種事的時(shí)候，你不能指望保安總是在你身邊，而且在大多數(shù)病人眼里，他們并不像警察那么有威懾力。

一位皮膚科醫(yī)生甚至認(rèn)為，他的診室里需要設(shè)置應(yīng)急逃生門以預(yù)防發(fā)生暴力事件：

近五年來(lái)，我開始擔(dān)心被我的患者攻擊。……我擔(dān)心我的門診診室設(shè)計(jì)存在缺陷。如果我被襲擊，診室里只有一扇門能出去，沒(méi)有別的出口。就因?yàn)檫@個(gè)(設(shè)計(jì)缺陷)，一些醫(yī)生在診室時(shí)遭遇患者攻擊，患者進(jìn)來(lái)從里面鎖上門，你沒(méi)有辦法出去，只能挨打?；蛘吣闾鴺菃?？我知道在其他一些大醫(yī)院，通常設(shè)計(jì)一個(gè)后門給醫(yī)生當(dāng)作逃生通道，萬(wàn)一患者直接攻擊的話他們能從那逃出來(lái)。

(四)對(duì)未付醫(yī)藥費(fèi)的焦慮和恐懼

另一個(gè)讓醫(yī)生感到擔(dān)憂的主要問(wèn)題，也是加深其對(duì)病人不信任一個(gè)因素是，病人可能不支付醫(yī)藥費(fèi)用。這已經(jīng)成為一個(gè)日益嚴(yán)峻的問(wèn)題，尤其是對(duì)于那些資源匱乏地區(qū)的基層醫(yī)院和診所來(lái)說(shuō)。當(dāng)一筆醫(yī)藥費(fèi)沒(méi)有結(jié)清，醫(yī)院的政策通常要求主治醫(yī)生或相關(guān)科室來(lái)填補(bǔ)損失。一位醫(yī)生告訴了我們一件讓他尤感憤怒的案例：

每個(gè)科室，總是會(huì)有一些患者不支付醫(yī)藥費(fèi)。上個(gè)月，我們科室的一個(gè)患者病好了以后就跑了，他在這兒治了一個(gè)多星期，但他一分錢都沒(méi)付！每次早上查房之后，我們都催他交款，他保證說(shuō)他家人會(huì)為他籌錢，所以我們沒(méi)有把他趕出去，還繼續(xù)給他治病。最后，他跑掉了，留下1萬(wàn)多元的費(fèi)用沒(méi)付。這筆賬就落在我們身上了，而且罰款是醫(yī)藥費(fèi)的兩倍，醫(yī)院從我們的工資里扣了2萬(wàn)元！這太不公平了！為什么我們醫(yī)生要給那些跑掉的病人付醫(yī)藥費(fèi)？我們給你治病，你反倒讓我們欠債。你還有沒(méi)有良心？我非常擔(dān)心這種事，我再也不會(huì)輕易相信這些病人和他們的保證，尤其是窮人或者農(nóng)民工。

另一位醫(yī)生分享了他的憤怒：

一些病人真的很無(wú)恥。即使他們告訴你他們沒(méi)有錢，但就是要賴在在醫(yī)院里，你也不能把他們趕出去——因?yàn)檫@是政府的規(guī)定！我曾經(jīng)有一個(gè)病人逃了7000元的醫(yī)藥費(fèi)，只是因?yàn)樗幌敫跺X而已。因?yàn)槟菚r(shí)候我每月工資只有3000元，在接下來(lái)的四個(gè)月我的工資都被扣了很多。我第一次見(jiàn)到這個(gè)人的時(shí)候，他舉止得體，穿著也很體面，看上去是有能力支付醫(yī)藥費(fèi)的，但是他還是做了這種事！真是無(wú)恥，完全不值得相信！對(duì)這些混蛋你一點(diǎn)辦法都沒(méi)有——你必須給他們治?。∥覀冡t(yī)生真的很脆弱！

(五)大眾媒體的負(fù)面報(bào)道

導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不信任的重要原因之一通常被認(rèn)為是大眾媒體對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的大肆負(fù)面報(bào)道。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員，尤其是衛(wèi)生行政人員來(lái)說(shuō)，大眾媒體扮演著“很壞”或者“很惡劣”的角色。被訪者經(jīng)常引用上一節(jié)中的第二個(gè)案例(“八毛門”)來(lái)說(shuō)明大眾媒體在報(bào)道醫(yī)療相關(guān)案例和問(wèn)題時(shí)不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。

一位醫(yī)生表達(dá)了對(duì)記者和媒體的憤怒：

一些記者簡(jiǎn)直是荒唐！媒體只相信患者的話，他們?cè)诎咽虑楣诒娭皬膩?lái)不問(wèn)問(wèn)我們的想法，我看到過(guò)太多惡意的醫(yī)療報(bào)道，我都已經(jīng)麻木了，我只能盡量去忽視他們。

另一位醫(yī)生表示，他擔(dān)心的不僅是媒體，還有公眾的態(tài)度：

大多數(shù)媒體談及我們醫(yī)生和醫(yī)院總是負(fù)面的，經(jīng)常夾雜著冷嘲熱諷。事實(shí)就是這樣，因?yàn)榧词褂杏浾邔?duì)醫(yī)生進(jìn)行了正面報(bào)道，人們也會(huì)懷疑這個(gè)新聞是不是真的。如果你不相信我的話，你可以上網(wǎng)搜一下，無(wú)論什么時(shí)候有一個(gè)報(bào)道我們的“好新聞”出來(lái)，底下總會(huì)有更多負(fù)面評(píng)論和質(zhì)疑。公眾就是這么看我們的，無(wú)論你多么努力去做正確的事。

(六)作為受害者的醫(yī)務(wù)人員

醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)烈認(rèn)為自己受到了不公正的對(duì)待，被病人和患者和社會(huì)嚴(yán)重誤解了。在中國(guó)，“弱勢(shì)群體”這個(gè)詞被越來(lái)越多地用來(lái)指那些在過(guò)去幾十年間在大規(guī)模經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型中處于不利地位的、被剝奪和被邊緣化的人群。他們大多包括農(nóng)民工、留守兒童和老人、偏遠(yuǎn)農(nóng)村的貧困人口、城市低收入人群，以及患有嚴(yán)重疾病的病人及其家屬。許多我們?cè)L談中的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士也自認(rèn)為也屬于這一群體。他們認(rèn)為自己是患醫(yī)不信任關(guān)系的受害者，也是整個(gè)不健全的醫(yī)療衛(wèi)生體系的受害者。

醫(yī)學(xué)專業(yè)人士在工作中身心都承受著巨大壓力，非常辛苦，這一點(diǎn)是公認(rèn)的事實(shí)，中國(guó)醫(yī)生的工作時(shí)間尤其長(zhǎng)，工作量尤其大。許多醫(yī)生每天需要在門診看50到100個(gè)病人，這種情況并不罕見(jiàn)。而患者的不信任更加大了醫(yī)生本已沉重的工作負(fù)擔(dān)。時(shí)間上的壓力迫使他們很難有效地和病人及其親屬進(jìn)行溝通。而正如上節(jié)所提到的第三個(gè)(李麗云)案例，因?yàn)椴∪说牟恍湃危t(yī)患溝通過(guò)程變得尤其困難。

這些研究結(jié)論和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的全國(guó)調(diào)查結(jié)果是相一致的。在2011年和2014年，有70%到77%的醫(yī)務(wù)人員列出了相同的工作中的主要壓力來(lái)源：繁重的工作負(fù)荷、醫(yī)療相關(guān)的糾紛，頻發(fā)的醫(yī)療暴力，以及病人及其家屬的過(guò)高期望。當(dāng)被問(wèn)及醫(yī)療暴力的原因，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的三次調(diào)研中分別有84%、76%和60%的被訪者列出如下三點(diǎn)：大眾媒體的負(fù)面報(bào)道、對(duì)醫(yī)生的社會(huì)偏見(jiàn)，和病人對(duì)治療的不滿[3]。

三、醫(yī)學(xué)作為專業(yè)共同體* Profession，該詞在英文中有強(qiáng)調(diào)某專業(yè)的全體從業(yè)人員的含義，并且內(nèi)涵著對(duì)該專業(yè)的社會(huì)承諾或倫理精神的強(qiáng)調(diào)，所以在英文中被視為Profession之代表的一是醫(yī)生、二是律師。Medical Profession通常被翻譯為醫(yī)療行業(yè)或者醫(yī)療職業(yè)，但中文中這兩個(gè)詞更突顯經(jīng)濟(jì)屬性，故本文將其翻譯為“醫(yī)療專業(yè)共同體”。的危機(jī)：一種重要的制度性利益沖突

在中國(guó)，解決醫(yī)患不信任所采取的措施(包括中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在調(diào)查報(bào)告中所提倡的)大多只關(guān)注問(wèn)題的表象而并非根源。由于人的行動(dòng)后果往往是無(wú)法預(yù)期的，很多措施通常適得其反，有時(shí)看上去是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，但實(shí)際上卻加劇了醫(yī)患之間的不信任。例如，增強(qiáng)醫(yī)院的安保力量似乎能夠提高醫(yī)務(wù)人員的安全感，但警察和其他安保人員的大量出現(xiàn)卻明確地表示出相互信任的缺乏，并可能導(dǎo)致這種不信任關(guān)系的進(jìn)一步惡化。而那些醫(yī)生出于自我保護(hù)所采取的行為，如過(guò)度檢查和過(guò)度醫(yī)療處方雖然或許在個(gè)別案例中有助于避免糾紛，但這也顯然會(huì)增強(qiáng)病人普遍的不信任態(tài)度。至于醫(yī)務(wù)人員對(duì)于媒體的態(tài)度，有人或許會(huì)說(shuō)，這是中國(guó)主流意識(shí)形態(tài)及話語(yǔ)，甚至更廣泛的中國(guó)社會(huì)中“指責(zé)信使”*Blaming the Messenger，本詞組字面意思即為“指責(zé)信使”，意思是不愿意聽(tīng)到壞消息或者粉飾太平，校對(duì)過(guò)程中聶精保教授堅(jiān)持使用直譯。、不直面問(wèn)題的態(tài)度的一種表現(xiàn)。

這里我們需要特別注意，患醫(yī)不信任的惡性循環(huán)不僅反映了醫(yī)患關(guān)系的危機(jī)，也反映了醫(yī)學(xué)作為一個(gè)專業(yè)共同體的危機(jī)，一種制度性的危機(jī)。這一惡性循環(huán)的背后隱藏著中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制中普遍存在的巨大而明顯的利益沖突：醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益與患者的福祉及利益之間的沖突。

盡管在我們的研究中，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員尚未意識(shí)到或者不愿意向我們承認(rèn)這種制度性利益沖突的存在，但也有一些人指出了這是導(dǎo)致醫(yī)患不信任的一個(gè)主要原因。廣州一家大醫(yī)院的一位醫(yī)生表示：

如今，醫(yī)患關(guān)系大多數(shù)是圍繞著錢。如果看病不花錢，這個(gè)問(wèn)題(廣泛的醫(yī)患不信任)就不存在了……在目前的體制下，醫(yī)生的收入與接診的病人數(shù)量以及治療和處方藥的費(fèi)用直接掛鉤，導(dǎo)致的結(jié)果就是醫(yī)生變成了壞人。如果你不能掙錢，科室的收入就會(huì)受到影響，也就直接影響到醫(yī)生的個(gè)人收入。很少醫(yī)生能把這個(gè)講出來(lái)。(在最開始作醫(yī)生的時(shí)候)我之前很幼稚，對(duì)這個(gè)完全不了解，后來(lái)我慢慢知道了，如果我看的病人越多、開的檢查和處方藥越貴，我的收入就越多。正因?yàn)檫@樣(通過(guò)這樣的制度安排)，病人很容易感覺(jué)醫(yī)生是壞人，只關(guān)心掙錢。但是這個(gè)問(wèn)題真的是醫(yī)療衛(wèi)生體制(的本質(zhì))造成的。

一位縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生談到：

目前，我們醫(yī)院的管理就是利益為導(dǎo)向的。我們的基本工資很低，大部分收入要靠檢查和處方藥。比如說(shuō)，我的每個(gè)月的固定工資只有4000元，但是我通過(guò)這些醫(yī)療手段能獲得額外5000～7000元左右的收入，我并不能保證我所有的處方都是合理的、是完全為了患者的最大利益考慮的。我能做的只是盡量平衡這些矛盾因素，盡量做個(gè)有良心的醫(yī)生。這不是說(shuō)我們醫(yī)生主動(dòng)在變“壞”——是外部環(huán)境迫使我們走這條路的。

正如我們前面的三個(gè)案例所展現(xiàn)的那樣，這種利益沖突是顯而易見(jiàn)的，并且深植于體系內(nèi)部，因此許多病人及其親屬都很難(如果不是不可能的話)相信醫(yī)務(wù)人員會(huì)把病人的利益放在他們自己的經(jīng)濟(jì)利益之上。從社會(huì)學(xué)視角來(lái)看，正如Cheris Chan在關(guān)于這一問(wèn)題的文章中所指出的，這一利益沖突構(gòu)成了制度層面和人際關(guān)系層面不信任的主要來(lái)源。由此便不難理解，為什么在病人的眼里(借用Chan的文章引用的一段網(wǎng)絡(luò)論壇上的打油詩(shī))“醫(yī)生搶錢時(shí)把自己偽裝成天使，能搶光你一生的積蓄”[4]。

然而，如果僅將這個(gè)問(wèn)題歸咎于醫(yī)務(wù)人員絕對(duì)是不公平的。應(yīng)該說(shuō)，這是嚴(yán)重的制度扭曲造成的不良后果。從20世紀(jì)80年代初開始，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系經(jīng)歷了規(guī)模巨大的變遷，表現(xiàn)出了兩個(gè)突出而持久的特征：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不斷商業(yè)化和國(guó)家從衛(wèi)生部門的持續(xù)撤出[5-6]。在毛澤東時(shí)代，政府在全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資金籌措和組織管理中扮演了主導(dǎo)性的角色；在后毛澤東時(shí)代的改革開放時(shí)期，隨著市場(chǎng)導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)政策轉(zhuǎn)變，反映意識(shí)形態(tài)的新的衛(wèi)生政策也在變化，直接導(dǎo)致的后果就是國(guó)家從醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中大幅度撤出[7]1。于是，中國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老金方面的支出持續(xù)并且明顯的低于中國(guó)的GDP增長(zhǎng)速度和世界平均水平[8]。

由于政府的財(cái)政投入不足，即使是公立醫(yī)院和診所也被迫為了生存而倒向利益。據(jù)一位衛(wèi)生行政人員說(shuō)：“政府的財(cái)政支持僅能占到醫(yī)院總支出的10%，剩下的90%要醫(yī)院自己去賺?！?/p>

以她自己所在的醫(yī)院(一家中等規(guī)模的機(jī)構(gòu))為例，一位有行政職務(wù)的醫(yī)生簡(jiǎn)單概括道：政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的補(bǔ)貼是最低的。我們醫(yī)院去年只有100多萬(wàn)元，但我們年預(yù)算是8億。如果全靠政府撥款，那我們就都得餓死。

過(guò)度醫(yī)療和濫用高科技醫(yī)療檢查是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的一個(gè)的主要問(wèn)題。雖然醫(yī)生的自我保護(hù)行為是其部分原因， 但如前所述，決定性的因素還是醫(yī)療行業(yè)的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制。在中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，幾乎所有的診斷措施和治療方案都與醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的收入直接掛鉤。醫(yī)生高度依賴通過(guò)過(guò)度處方和高科技檢查來(lái)為醫(yī)院牟利，增加自己的收入。2009年，政府發(fā)布了一套新的處方管理辦法來(lái)抑制過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度處方的飆升。盡管新的政策也許降低了過(guò)度處方，但它也加劇了高科技醫(yī)療檢查的濫用，正如一位醫(yī)生所描述的：

現(xiàn)在過(guò)度開藥已經(jīng)被禁止了，比以前少多了。醫(yī)院規(guī)定處方藥的費(fèi)用不能超過(guò)患者醫(yī)藥費(fèi)用總數(shù)的30%。也就是說(shuō)如果醫(yī)藥費(fèi)是100元，藥費(fèi)要少于30元。如果超過(guò)30元，比如45元，醫(yī)院就會(huì)把多出來(lái)的那部分從我們自己的工資里扣。但是，為了應(yīng)付這個(gè)政策，也可以要求患者做更多的高科技檢查來(lái)提高他的總醫(yī)藥費(fèi)。所以說(shuō)一個(gè)好的醫(yī)生還要是個(gè)好會(huì)計(jì)，因?yàn)槟阌肋h(yuǎn)需要計(jì)算費(fèi)用。

毫無(wú)疑問(wèn)，一些醫(yī)務(wù)人員從這樣的“灰色收入”中獲利。然而事實(shí)上，醫(yī)護(hù)人員與病人一樣，在更深的制度層面上也是患醫(yī)不信任這一惡性循環(huán)的受害者。一個(gè)由市場(chǎng)主導(dǎo)的衛(wèi)生系統(tǒng)就如同一個(gè)在患者和醫(yī)護(hù)人員之間制造這種不信任的巨大引擎。

關(guān)于這一問(wèn)題的前沿性倫理研究表明，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革和醫(yī)院財(cái)政改革已經(jīng)造成了臨床實(shí)踐中醫(yī)患關(guān)系的危機(jī)[9]3。醫(yī)療專業(yè)精神的復(fù)興則能夠?qū)⑹軗p的患醫(yī)關(guān)系重塑為更加健康的“信托”關(guān)系[10]。在法律(和更廣泛)的意義上，信托關(guān)系是指在受益人(這里指病人)沒(méi)有明確和自愿的同意時(shí)，受托人(這里指醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu))不應(yīng)當(dāng)利用他們的專業(yè)身份為自身(或第三方)牟利。在下一節(jié)中我們將提出，中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)中固有的制度性利益沖突對(duì)醫(yī)療專業(yè)精神(如病人利益優(yōu)先)和中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)乃仁術(shù)的理念造成了系統(tǒng)性的破壞。

四、病人利益至上的原則：復(fù)興“醫(yī)乃仁術(shù)”的理念

中國(guó)社會(huì)應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)成為廣泛的醫(yī)患不信任的受害者，想要改善當(dāng)前中國(guó)醫(yī)務(wù)人員從事臨床實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)環(huán)境還需付出很多努力。同時(shí)，完善相應(yīng)法律機(jī)制，使醫(yī)生和護(hù)士在面對(duì)醫(yī)療糾紛或投訴時(shí)能夠受到公平對(duì)待，尤其是要確保他們享有安全的工作環(huán)境，保護(hù)他們免遭言語(yǔ)侮辱、人身攻擊甚至是生命安全的威脅，也還需付出很多努力。換句話說(shuō)，如同那些病人一樣，醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利、尊嚴(yán)和利益也應(yīng)當(dāng)通過(guò)更好的衛(wèi)生體制和社會(huì)建制到充分的重視、保護(hù)和提高。

與此同時(shí)，對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)共同體的現(xiàn)狀進(jìn)行批判性考察也是十分有必要的。因?yàn)槿绻t(yī)學(xué)專業(yè)共同體陷入了一種受害者的心態(tài)，則無(wú)益于患醫(yī)不信任問(wèn)題的解決，也不利于建立醫(yī)療行業(yè)與病人和整個(gè)社會(huì)的積極關(guān)系。說(shuō)到底，由于具備專業(yè)知識(shí)和技能，在患醫(yī)關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員通常比病人享有更多的權(quán)力。毫無(wú)疑問(wèn)，信任無(wú)法簡(jiǎn)單地被患者賦予，而需要醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療行業(yè)去努力爭(zhēng)取。

(一)醫(yī)療專業(yè)精神在全球和中國(guó)

醫(yī)學(xué)一直以來(lái)被從業(yè)者和全社會(huì)認(rèn)為是一種非常特殊的職業(yè)——一種天職[11]9。當(dāng)前醫(yī)學(xué)面臨著廣泛的挑戰(zhàn)，作為回應(yīng)，醫(yī)療專業(yè)精神，即醫(yī)學(xué)實(shí)踐背后的價(jià)值體系，一直以來(lái)在全球范圍內(nèi)不斷發(fā)展?！缎虑甑尼t(yī)療專業(yè)精神：醫(yī)師憲章》(Medical Pofessionalism in the New Millennium: A Physician’s Charter，后文簡(jiǎn)寫為憲章)或許是當(dāng)前最具有影響力的國(guó)際性成果，它闡明并促進(jìn)醫(yī)學(xué)專業(yè)共同體對(duì)病人和社會(huì)的道德承諾。盡管這一憲章是由一些美國(guó)和歐洲的醫(yī)務(wù)人員團(tuán)體發(fā)起，但許多不同國(guó)家的醫(yī)療組織，包括如中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在內(nèi)的一些醫(yī)療團(tuán)體，都認(rèn)同這份國(guó)際文件。[12]憲章提出了三個(gè)基本原則：病人利益利優(yōu)先、病人自主權(quán)以及社會(huì)公正。第一條原則是“基于對(duì)病人利益的維護(hù)。利他主義有助于建立信任關(guān)系，而信任正是醫(yī)患關(guān)系的核心。市場(chǎng)的力量、社會(huì)的壓力、和行政的需要都不應(yīng)動(dòng)搖這一原則”[13]。憲章還進(jìn)一步包括了一系列醫(yī)學(xué)專業(yè)共同體以及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人應(yīng)當(dāng)遵守和追求的明確的責(zé)任。它們包括對(duì)專業(yè)能力的承諾、對(duì)病人誠(chéng)實(shí)、提升醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量、對(duì)于有限資源的公正分配，以及通過(guò)控制利益沖突來(lái)維持信任。

長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)一直以來(lái)被認(rèn)為缺乏現(xiàn)代西方意義上的自主的醫(yī)學(xué)專業(yè)共同體。對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)行細(xì)致研究過(guò)的學(xué)者們認(rèn)為，“要在當(dāng)前的中國(guó)培養(yǎng)一支高層領(lǐng)導(dǎo)和基層民眾都信任的衛(wèi)生保健人員隊(duì)伍的困難之一是中國(guó)缺乏一種廣泛的專業(yè)精神傳統(tǒng)”[5]1284。的確，目前中國(guó)的醫(yī)療專業(yè)精神并沒(méi)有很好地建立起來(lái)，中文里也缺乏與“professionalism”或者“medical professionalism”相對(duì)應(yīng)的現(xiàn)存語(yǔ)匯。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)醫(yī)生對(duì)醫(yī)療專業(yè)精神態(tài)度的全國(guó)調(diào)查顯示，盡管有81%的受訪者同意醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是基于專業(yè)利他主義的一種信任關(guān)系，但是僅有63%的被訪者愿意將病人的利益置于自己個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益之上[12]。這一結(jié)果和美國(guó)同行們的態(tài)度有明顯的差異，他們中有96%的人會(huì)將病人利益擺在由于個(gè)人利益之上[14]。當(dāng)被問(wèn)到出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療失誤或者同事的專業(yè)能力不足時(shí)，僅有51%的中國(guó)醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)生有責(zé)任向相關(guān)部門匯報(bào)這些情況，而對(duì)美國(guó)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這一比例分別達(dá)到了93%和96%。這些結(jié)果表明，中國(guó)醫(yī)生在相對(duì)較低的水平上表現(xiàn)出了對(duì)維護(hù)病人利益至上這一醫(yī)療專業(yè)精神基本原則的認(rèn)同[12]。

然而，無(wú)論目前的態(tài)度如何，憲章中所蘊(yùn)含的醫(yī)療專業(yè)精神，包括病人利益優(yōu)先的原則，實(shí)際上在傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理中有著清晰的闡述。在傳統(tǒng)中國(guó)，盡管醫(yī)療有時(shí)被貶低為一種技藝，或者一門手藝(術(shù))，但是它也被視為一種“大道”，與純粹的手工勞動(dòng)所表現(xiàn)出的“小道”截然不同。醫(yī)學(xué)是一種“仁術(shù)”，因?yàn)獒t(yī)者通過(guò)治病救人來(lái)體現(xiàn)儒家思想中的道德價(jià)值，如“仁”(在英文中有多種翻譯，如“仁慈”，“美德”，“愛(ài)”，“利他”以及“人性”)。孫思邈，中國(guó)歷史上最偉大的醫(yī)生的之一，在其《大醫(yī)精誠(chéng)》中提出了所謂“大醫(yī)”的道德特質(zhì)，一個(gè)好的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)首先具有對(duì)人們痛楚、磨難和不幸的真誠(chéng)、深切的同情，而“大醫(yī)”則更應(yīng)當(dāng)具有對(duì)病人無(wú)私奉獻(xiàn)的精神。但現(xiàn)在，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治力量，尤其是醫(yī)療的商業(yè)化不斷塑造又不斷挑戰(zhàn)著醫(yī)學(xué)，面對(duì)這樣的現(xiàn)實(shí)，這些中國(guó)傳統(tǒng)的道德理念尤其應(yīng)當(dāng)與當(dāng)今中國(guó)乃至全世界的醫(yī)學(xué)專業(yè)共同體建立緊密的連接[15]。

關(guān)于中國(guó)各種專業(yè)精神的研究顯示，要建立專業(yè)精神有兩條路可選，借鑒西方理念與模式，或者發(fā)展出一套與前者完全不同的、根植于中國(guó)歷史和社會(huì)文化情境的價(jià)值與實(shí)踐[16]。與這種兩分法不同，我們認(rèn)為，從一個(gè)跨文化的倫理視角出發(fā)，在當(dāng)下的中國(guó)，將現(xiàn)代國(guó)際(主要是西方)醫(yī)療專業(yè)精神與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)道德的倫理原則相結(jié)合是必要的[15]。

(二)醫(yī)護(hù)專業(yè)人員的理念

現(xiàn)代醫(yī)療專業(yè)精神與中國(guó)傳統(tǒng)觀念中的“醫(yī)道”在一位我們所訪談的中年女醫(yī)生的話中得到了強(qiáng)烈呼應(yīng)：

并不是所有醫(yī)生都僅僅把他們的工作看作是個(gè)職業(yè)。當(dāng)你進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的時(shí)候，你做的第一件事情就是立下作為醫(yī)學(xué)生的誓言。作為醫(yī)生，你開始從事臨床治療工作，這就成為了你的專業(yè)，你的責(zé)任。這不是一個(gè)你可以很輕松或者玩鬧對(duì)待的專業(yè)。病人們信任你的照護(hù)，把他們的生命托付給你，這是極其重大的責(zé)任。事實(shí)上，對(duì)于每個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，正是這種責(zé)任感、這種使命感會(huì)要求你盡你的最大可能為你的患者提供最好的照護(hù)。我說(shuō)的這些話毫無(wú)疑問(wèn)代表了百分之九十九的醫(yī)生們的心聲。

這位醫(yī)生認(rèn)為幾乎所有她的中國(guó)同事們都和她有著同樣的信仰，把醫(yī)學(xué)當(dāng)作一種天職(而并非僅僅是一個(gè)一般技術(shù)性職業(yè))并將病人利益作為首要的專業(yè)職責(zé)，這顯然是過(guò)于樂(lè)觀了。不過(guò)，有著這種道德堅(jiān)守的也不只是她一個(gè)人。一位男性外科醫(yī)生也說(shuō)道：

在中國(guó)當(dāng)一名醫(yī)生，你需要有一些理想和理想主義。這些理想并不只是關(guān)于你有多么崇高的動(dòng)機(jī)，或者只是想做個(gè)好醫(yī)生。更重要的是，你應(yīng)該首先努力去做一個(gè)好人，對(duì)待你的病人要問(wèn)心無(wú)愧。我是那種非常嚴(yán)肅、很負(fù)責(zé)任的人，我真的關(guān)心病人的感受，關(guān)心他們對(duì)我的治療的看法。當(dāng)一個(gè)病人患者從病痛中康復(fù)，能繼續(xù)去開心地生活，那時(shí)候我是覺(jué)得非常幸福和滿足的……在這種時(shí)候，賺多少錢已經(jīng)不是我首要考慮的了。

另一位醫(yī)生說(shuō)：

當(dāng)穿上白大褂的時(shí)候，我就有一種責(zé)任感……如果需要讓我為我的患者獻(xiàn)出生命，就像非典時(shí)期，我肯定會(huì)這么做的！我還記得我第一次在急診室里救了那些遇到車禍的人——我特別有成就感！

五、從倫理理念到道德實(shí)踐

醫(yī)療專業(yè)精神的積極發(fā)展可以通過(guò)兩種途經(jīng)實(shí)現(xiàn)：

(1) 培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的道德理想和倫理原則，如病人利益優(yōu)先和“醫(yī)乃仁術(shù)”；

(2) 重塑中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的制度安排，使得這些理念能夠在臨床實(shí)踐中得以實(shí)現(xiàn)。

與西方和其他社會(huì)中的醫(yī)學(xué)倫理一樣，傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理也強(qiáng)調(diào)醫(yī)生個(gè)人的道德修養(yǎng)和對(duì)專業(yè)承諾的恪守。現(xiàn)代中國(guó)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練和專業(yè)倫理更多地重視醫(yī)務(wù)人員個(gè)人道德水平的提高，而我們認(rèn)為，第二種途經(jīng)即體制的建設(shè)更加迫切。高質(zhì)量醫(yī)療照護(hù)和病人的信任不能(也不應(yīng)當(dāng))僅僅依靠醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的努力，而是需要健全的醫(yī)療衛(wèi)生體制和社會(huì)建制，尤其醫(yī)學(xué)專業(yè)共同體對(duì)病人福祉和利益的重視。只有當(dāng)病人利益至上和醫(yī)乃仁術(shù)這雙重道德原則能夠在醫(yī)學(xué)專業(yè)共同體作為一個(gè)整體中得到制度化的全面保證時(shí)，醫(yī)患之間的信任才能夠真正地被建立和保持下去，甚至能夠得到進(jìn)一步提高。

為了重建醫(yī)患信任，針對(duì)不信任的根源，我們的研究團(tuán)隊(duì)在《重建中國(guó)患醫(yī)信任的政策建議白皮書》中提出了一系列社會(huì)、制度、專業(yè)以及人際關(guān)系層面上的改進(jìn)建議[17]。這里我們強(qiáng)調(diào)四個(gè)實(shí)踐維度。

首先，由于當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中固有的制度性利益沖突嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療專業(yè)精神的雙重基本原則，因此有必要進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革以消除這一系統(tǒng)性利益沖突。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，通過(guò)提升醫(yī)療專業(yè)精神重建醫(yī)患信任，不應(yīng)當(dāng)僅局限于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，如果缺乏政府和社會(huì)的積極參與，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中主要的制度性利益沖突就不可能被消除。例如，未被支付的醫(yī)藥費(fèi)不應(yīng)該由醫(yī)生或是醫(yī)院承擔(dān)，而應(yīng)由地方或中央政府負(fù)責(zé)。更廣義地說(shuō)，那個(gè)遲遲未能到來(lái)的真正意義的(覆蓋面更廣、公平性更強(qiáng)，尤其是充分考慮到城鄉(xiāng)差別的)全民醫(yī)療衛(wèi)生體系，將會(huì)極大減輕病人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而這也正是醫(yī)患沖突的另一個(gè)重要根源?；坚t(yī)不信任是當(dāng)前中國(guó)一般性的社會(huì)建制和價(jià)值危機(jī)的一個(gè)突出表現(xiàn)，這一危機(jī)應(yīng)當(dāng)被作為一個(gè)整體得到妥善處理。

其次，醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)療專業(yè)精神的重要基礎(chǔ)。在中國(guó)，部分出于對(duì)當(dāng)前患醫(yī)不信任問(wèn)題的考慮，醫(yī)學(xué)教育的課程設(shè)置中對(duì)醫(yī)學(xué)人文教學(xué)的重視不斷提高，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、大連醫(yī)學(xué)院以及剛剛成立的中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文學(xué)中心等機(jī)構(gòu)均設(shè)有醫(yī)學(xué)人文專業(yè)。和其他地區(qū)一樣，中國(guó)的醫(yī)學(xué)人文所面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)是如何使其成為醫(yī)療實(shí)踐中不可或缺的一環(huán)。

第三，由于患醫(yī)之間的信任與不信任遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了單純的人際關(guān)系，想要通過(guò)醫(yī)療專業(yè)精神來(lái)解決中國(guó)社會(huì)中普遍存在的對(duì)衛(wèi)生行業(yè)和機(jī)構(gòu)的嚴(yán)重不信任問(wèn)題時(shí)，發(fā)掘和推動(dòng)符合當(dāng)前社會(huì)文化環(huán)境的有效的公眾參與(或社區(qū)參與)模式是十分必要的。中國(guó)的醫(yī)學(xué)專業(yè)共同體可以從一些發(fā)達(dá)地區(qū)，如英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞、新西蘭以及非洲一些國(guó)家和其他發(fā)展中地區(qū)學(xué)習(xí)在這方面成功的經(jīng)驗(yàn)。

第四，醫(yī)學(xué)說(shuō)到底就是日常臨床實(shí)踐中的照護(hù)，而醫(yī)療照護(hù)也正是培養(yǎng)患醫(yī)信任的道德基礎(chǔ)和目標(biāo)[18]。體制改革旨在讓義務(wù)人員能夠在沒(méi)有任何明確利益沖突的情況下提供醫(yī)療照護(hù)，尤其是制度性的利益沖突，這在中國(guó)既是重要的也是緊迫的。但這樣還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療照護(hù)才是對(duì)醫(yī)療專業(yè)精神的長(zhǎng)期性挑戰(zhàn)。沒(méi)有日常臨床實(shí)踐中的充分照護(hù)，醫(yī)療專業(yè)精神中的倫理原則就永遠(yuǎn)不會(huì)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)患之間的信任也永遠(yuǎn)不會(huì)發(fā)展。

六、結(jié)論

在這篇文章中，我們闡述了當(dāng)前中國(guó)存在的患醫(yī)不信任的惡性循環(huán)，提出醫(yī)療專業(yè)精神或?qū)I(yè)倫理在打破這一循環(huán)中的關(guān)鍵性作用。特別是，提倡“病人利益至上”和“醫(yī)乃仁術(shù)”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原則和中國(guó)傳統(tǒng)倫理準(zhǔn)則，就要求去除當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中固有的極具破壞力的制度性利益(尤其是經(jīng)濟(jì)利益)沖突。當(dāng)前患醫(yī)信任危機(jī)為中國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)共同體提供了一次寶貴的機(jī)會(huì)，作為一個(gè)整體，醫(yī)學(xué)專業(yè)共同體應(yīng)當(dāng)通過(guò)積極提升專業(yè)精神來(lái)重建病人和社會(huì)的信任。

醫(yī)療衛(wèi)生的商業(yè)化以及公眾對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不信任不僅是在中國(guó)，而且?guī)缀踉谌澜绶秶鷥?nèi)都對(duì)醫(yī)療專業(yè)共同體提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療專業(yè)精神的積極發(fā)展能夠極大促進(jìn)中國(guó)醫(yī)患信任的重建。同時(shí)，中國(guó)在醫(yī)療專業(yè)精神領(lǐng)域的進(jìn)步也將有效地促進(jìn)和改變?nèi)蚍秶鷥?nèi)對(duì)醫(yī)學(xué)——這一最古老的專業(yè)共同體和人類天職，在千變?nèi)f化的社會(huì)文化和醫(yī)療環(huán)境中的振興和重新定義之訴求。