從畢生發(fā)展的視角看健康的貧富差距*

尤 瑾 安 蕾 沈海坤 朱 穎 李彩娜

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從畢生發(fā)展的視角看健康的貧富差距*

尤 瑾1安 蕾2沈海坤1朱 穎1李彩娜3

(1武漢大學(xué)心理學(xué)系, 武漢 430072) (2河南師范大學(xué)教育學(xué)院, 新鄉(xiāng) 453002) (3陜西師范大學(xué)心理學(xué)院, 西安 710062)

健康的貧富差距是所有個體從出生到死亡都需要面對的現(xiàn)實, 也是全球所有國家都存在的社會問題。目前已經(jīng)有相當(dāng)?shù)睦碚摵蛯嵶C研究嘗試從畢生發(fā)展的視角理解健康的貧富差距。在畢生發(fā)展研究中, 健康的貧富差距有其獨特的概念和測量方式。該領(lǐng)域重要的理論包括累積優(yōu)(劣)勢假設(shè)、累積不公平模型和社會階層文化周期模型。研究者就兒童期、青少年期、成年期和老年期的健康貧富差距開展了大量的實證研究。未來畢生發(fā)展研究和實踐的可能方向包括早年和當(dāng)前社會經(jīng)濟(jì)地位的交互作用、社會經(jīng)濟(jì)地位的穩(wěn)定特征和情境效應(yīng)、跨領(lǐng)域?qū)嵺`干預(yù)等。畢生發(fā)展視角的健康貧富差距研究有助于理解健康貧富差距的發(fā)展根源和形成過程, 是促進(jìn)國民健康和開展健康公平實踐工作的理論基礎(chǔ)。

健康的貧富差距; 社會經(jīng)濟(jì)地位; 健康; 畢生發(fā)展觀

社會不公平, 尤其是由權(quán)力、地位、物質(zhì)資源等社會經(jīng)濟(jì)因素帶來的不公平, 一直是人類社會的常態(tài); 即使在當(dāng)今社會, 這仍是世界各國普遍存在的社會問題(Adler, 2009)。重要的是, 社會不公平還滲透在所有人的生活乃至“身體”里, 影響著每個人的健康和幸福, 造成了國家內(nèi)部和國家之間的健康不公平(Dow & Rehkopf, 2010)。自上個世紀(jì)末, 健康不公平, 尤其是健康的貧富差距(socioeconomic disparities in health)開始受到研究者和實踐者的廣泛關(guān)注, 成為了世界衛(wèi)生組織和各國政府的工作要點(World Health Organization, 2008; Sepúlveda & Murray, 2014)。早期文獻(xiàn)嘗試從社會制度、個人特征、社會文化等靜態(tài)視角闡釋健康的貧富差距(Chen & Miller, 2013; Matthews & Gallo, 2011; Stephens, Markus, & Fryberg, 2012)。近年來, 研究者開始從畢生發(fā)展的動態(tài)視角描述社會不公平在人生周期各階段的表現(xiàn), 揭示了貧富差距對健康的短期、長期乃至跨輩影響(Adler & Stewart, 2010; Stephens, Markus, & Phillips, 2014)。這不僅可以幫助研究者理解健康貧富差距的根源和形成過程, 更對整體提升人類健康意義重大(House, Lantz, & Herd, 2005)。本文將主要從畢生發(fā)展的角度回顧健康貧富差距的理論觀點、實證研究證據(jù)和未來走向, 揭示健康貧富差距在整個人生周期的發(fā)展過程和產(chǎn)生原因。

1 健康的貧富差距：概念與測量

從定義上說, 健康不公平是指由社會因素導(dǎo)致的健康結(jié)果系統(tǒng)、持久的不公平現(xiàn)象(Braveman, 2006)。文獻(xiàn)表明, 種族、性別、年齡、社會經(jīng)濟(jì)地位等人口統(tǒng)計學(xué)變量都可以導(dǎo)致不同群體在各種健康結(jié)果上的顯著差異(World Health Organization, 2008)。其中, 最普遍的健康不公平現(xiàn)象之一是健康的貧富差距, 即由權(quán)力、聲望、社會經(jīng)濟(jì)地位造成的健康結(jié)果的差異(Adler, 2009)。在健康研究中, 健康的貧富差距通常被操作定義為社會經(jīng)濟(jì)地位和健康指標(biāo)的關(guān)系。因此, 本文將以健康研究為背景, 首先分析社會經(jīng)濟(jì)地位和健康指標(biāo)的定義和實證測量, 然后從畢生發(fā)展的視角總結(jié)各種社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)的獨特心理意義及其在人生不同階段的健康效應(yīng)。

1.1 社會經(jīng)濟(jì)地位

社會經(jīng)濟(jì)地位(socioeconomic status)是衡量個體在社會等級系統(tǒng)中大概位置的綜合指標(biāo), 通常由教育程度、收入、財富、職業(yè)聲望、受雇傭狀況等客觀的指標(biāo)測量(Matthews & Gallo, 2011)。心理學(xué)研究者還提出了主觀社會階層、主觀社會地位和主觀社會經(jīng)濟(jì)地位等概念, 描述個體感知到的自己在社會等級(如所在國家或者社區(qū))中的相對位置 (Kraus & Keltner, 2009)。

如圖1所示, 客觀社會經(jīng)濟(jì)地位(如教育程度、家庭、財富收入、職業(yè)聲望)是客觀指標(biāo), 決定著不同社會經(jīng)濟(jì)地位的抽象特征(如偏好、語言使用、行事風(fēng)格), 進(jìn)而影響個體對主觀社會經(jīng)濟(jì)地位(社會階層)的知覺和評價(Kraus & Keltner, 2009)?；谏鲜錾鐣?jīng)濟(jì)地位指標(biāo)之間的關(guān)系, 研究者經(jīng)常會將之互換使用或者通過統(tǒng)計技術(shù)(如求均值、標(biāo)準(zhǔn)化后相加、取最高值)將之合成為整體社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)。

越來越多的健康研究者認(rèn)為, 上述社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)是彼此相關(guān)但不同的指標(biāo), 代表著不同的物質(zhì)和心理資源, 對各種健康指標(biāo)有相對獨立的影響。其中, 教育程度可以為個體提供必要的知識(如健康常識)、能力(如疾病管理能力)和應(yīng)對技巧(如壓力應(yīng)對技巧), 影響個體接觸各種物質(zhì)/心理資源的機會和應(yīng)對困境的能力, 進(jìn)而對健康結(jié)果產(chǎn)生影響(Ross & Mirowsky, 2010)。收入、財富、職業(yè)等則直接反映了個體擁有的物質(zhì)資源, 可以直接用來支付高水平的健康服務(wù)(如醫(yī)療保險、醫(yī)院), 保持更好的生活條件(如更健康的食物、更舒適的居住環(huán)境、更便捷的交通), 為健康提供物質(zhì)保障(House et al., 2005)。主觀社會階層則包括代代相傳的社會實踐和價值體系, 會導(dǎo)致完全不同的認(rèn)知、情感和行為模式, 幫助個體更好地適應(yīng)現(xiàn)實環(huán)境(Grossman & Huynh, 2013; Kraus & Keltner, 2009)。

1.2 健康

在健康差距研究中, 健康的測量最早多為傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)健康指標(biāo), 包括所有原因?qū)е碌乃劳雎省⑻厥馑劳雎?如癌癥、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、嬰兒期死亡)、心血管疾病(如冠心病、中風(fēng)、心肌梗死、缺血性心臟病、頸動脈粥樣硬化、高血壓)和新陳代謝疾病(如胰島素抵抗、肥胖、二型糖尿病)的患病率、精神疾病(如抑郁癥、精神分裂癥)的患病率、其他疾病或生理癥狀(如腎病、關(guān)節(jié)炎、感冒、發(fā)燒、疼痛、疲倦)、健康風(fēng)險行為(如酒精和藥物濫用、吸煙、缺乏運動)、生理學(xué)指標(biāo)(如心血管指標(biāo)、免疫系統(tǒng)指標(biāo)、體重、BMI) (Braveman & Barclay, 2009)。隨著世界衛(wèi)生組織“大健康”概念的提出, 研究者開始關(guān)注健康的心理社會層面, 如生活質(zhì)量、幸福感、社會適應(yīng)、自評健康等。其中最簡單的健康測量是自評健康, 通常由簡單的題目(如“總的來說, 您認(rèn)為您的健康狀況如何？”)測得, 在大樣本調(diào)查中使用。其他常用的心理社會健康指標(biāo)則包括生活質(zhì)量、焦慮、軀體化癥狀、積極和消極情緒、幸福感、功能狀況等心理社會指標(biāo), 可通過自我報告法獲得 (Gallo & Matthews, 2003)。

雖然健康貧富差距的操作定義相對簡單, 但從畢生發(fā)展的角度看, 二者的關(guān)系是動態(tài)的、復(fù)雜的。這就是說, 在人生歷程的不同階段, 不同社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)對健康的重要性卻并不相同, 而且存在復(fù)雜的雙向反饋關(guān)系。如圖2所示, 從出生到兒童期, 父母的社會經(jīng)濟(jì)地位是個體健康的核心決定因素。在青少年期/青年期, 受教育程度作為個體社會經(jīng)濟(jì)地位的核心指標(biāo), 由兒童期的父母社會經(jīng)濟(jì)地位和健康共同決定; 健康狀況則同時受到兒童期的健康狀況和青少年期/青年期的社會經(jīng)濟(jì)地位(受教育程度)的共同影響。到了成年期, 社會經(jīng)濟(jì)地位則集中體現(xiàn)在個體的工作和事業(yè)上, 由青少年期/青年期的受教育程度和健康共同決定; 健康則由青少年期/青年期的健康和成年期的工作和收入等社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)共同決定。在老年期, 社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)主要體現(xiàn)為退休收入, 由成年期的工作和收入及健康共同決定; 健康則會受到老年期退休收入和成年期健康狀況的共同影響(Adler & Stewart, 2010)。

圖1 客觀社會經(jīng)濟(jì)地位與主觀社會經(jīng)濟(jì)地位的關(guān)系(修改自Kraus & Keltner, 2009)

圖2 社會經(jīng)濟(jì)地位和健康的動態(tài)關(guān)系(修改自Adler & Stewart, 2010)

其他研究者指出, 不同的社會經(jīng)濟(jì)地位對各種健康指標(biāo)也有完全不同的效應(yīng)。教育程度多形成于生命歷程的早期, 更能影響健康問題的發(fā)生(從無到有的過程); 收入則更能預(yù)測健康問題的心理適應(yīng)、惡化和死亡情況; 主觀社會經(jīng)濟(jì)地位則可以在客觀社會經(jīng)濟(jì)地位的效應(yīng)之外對各種健康指標(biāo)產(chǎn)生額外的影響, 在某些健康指標(biāo)(如心理健康指標(biāo)上)上效應(yīng)遠(yuǎn)大于客觀社會經(jīng)濟(jì)地位(House et al., 2005; Kraus & Keltner, 2009)。

2 生命全程中的健康貧富差距：基本觀點和重要理論

作為畢生發(fā)展研究的重要主題之一, 畢生發(fā)展角度的健康貧富差距研究也有兩大視角：畢生發(fā)展觀(life-span developmental perspective)和生命歷程觀(life course perspective)。上述兩個視角都嘗試從發(fā)生和發(fā)展的角度揭示健康不公平現(xiàn)象背后的基本原則, 但二者在關(guān)注點和基本立場上存在明顯差異。畢生發(fā)展觀強調(diào)年齡(如人生階段)和關(guān)鍵期在健康不公平現(xiàn)象中的作用; 生命歷程觀則強調(diào)角色的軌跡、轉(zhuǎn)變和延續(xù)對健康不公平的效應(yīng)(Alwin & Wray, 2005)。具體地說, 畢生發(fā)展觀有四個基本假設(shè)：1)在人生的任何階段, 社會經(jīng)濟(jì)地位都會影響健康; 2)在不同的人生階段, 社會經(jīng)濟(jì)地位對健康影響的程度和重要性是不同的; 3)在整個人生周期, 事件的結(jié)構(gòu)、發(fā)生順序和動態(tài)系統(tǒng)都會影響健康; 4)考慮到跨輩效應(yīng)的存在, 社會經(jīng)濟(jì)地位對健康的關(guān)系有明顯的時代和朋輩效應(yīng)(Alwin & Wray, 2005)。生命歷程觀則包括以下核心假設(shè)：1)人生特定時期的社會經(jīng)濟(jì)地位會對健康有獨特的、不可逆轉(zhuǎn)的影響; 2)人生周期中不同的社會經(jīng)濟(jì)風(fēng)險會對健康的影響會以相加或更復(fù)雜的形式累積; 3)社會經(jīng)濟(jì)劣勢對健康的影響可以通過各種間接的路徑(如生活風(fēng)格、機會限制)實現(xiàn)。以上述兩大視角為基礎(chǔ), 研究者進(jìn)一步提出了累積優(yōu)(劣)勢模型、累積不公平模型和文化周期模型來闡釋健康貧富差距的形成過程。

2.1 累積優(yōu)(劣)勢假設(shè)

累積優(yōu)/劣勢假設(shè)的核心觀點是早年社會經(jīng)濟(jì)地位不僅會導(dǎo)致個體在資源上的優(yōu)/劣勢, 直接影響早年的健康狀況; 更在整個人生歷程中更會以相加或者整合的方式累積, 導(dǎo)致個體畢生健康結(jié)果及發(fā)展軌跡的系統(tǒng)差異(Willson, Shuey, & Elder, 2007)?？偟膩砜? 累積優(yōu)/劣勢假設(shè)強調(diào)資源在整個人生歷程的分配公平問題; 后繼研究者進(jìn)一步細(xì)化了資源的定義, 闡釋了各類資源分配不公平的累積效應(yīng)。社會學(xué)研究者提出了社會再生產(chǎn)理論和分配理論, 從社會制度和社會結(jié)構(gòu)的角度對累積優(yōu)/劣勢進(jìn)行了分析; 心理學(xué)研究者則提出了心理放大理論和人力資本理論, 從個人能力和心理品質(zhì)的角度闡釋了優(yōu)(劣)勢的累積。

其中, 社會再生產(chǎn)理論指出, 兒童期的優(yōu)勢和劣勢會通過教育和就業(yè)系統(tǒng)等社會制度為個體提供不均等的教育和社會化機會, 造成健康風(fēng)險和健康醫(yī)療資源等個人資源的累積, 最終造成健康結(jié)果及其發(fā)展軌跡的系統(tǒng)差異(Bourdieu, 1990)。分配理論則認(rèn)為, 個體的優(yōu)勢或者劣勢通過個體組織過程(如升職過程中不公平的競爭上崗)和勞動力市場分割(如資源和機會的國家分配)等不公平的結(jié)構(gòu)性因素也會導(dǎo)致各種結(jié)果(包括健康結(jié)果)出現(xiàn)持久的不均衡(Reskin, 2003)。根據(jù)心理放大理論, 早期的經(jīng)驗影響著個體理解世界、發(fā)展技能和爭取機會的能力, 最終決定其他人生階段的健康結(jié)果(Eiser, 1996)。人力資本理論則認(rèn)為, 早期教育投資會導(dǎo)致個體形成不同的文化價值觀、工作技巧和個人品質(zhì)等心理品質(zhì), 最終會導(dǎo)致健康結(jié)果的差異(Becker, 1996)。

累積優(yōu)(劣)勢假設(shè)是早期的主流理論, 引發(fā)了大量的實證研究, 但它有自身的局限性。首先, 累積優(yōu)(劣)勢假設(shè)完全沒有考慮日常生活背景(如家庭、工作背景、社交網(wǎng)絡(luò))對資源的影響。其次, 累積優(yōu)(劣)勢假設(shè)忽略了社會文化的作用。不同的國家和時代有完全不同的政治、經(jīng)濟(jì)、人口特點(如老齡化程度), 累積優(yōu)(劣)勢假設(shè)在不同時代和文化是否穩(wěn)定存在值得探討。最后, 累積優(yōu)(劣)勢假設(shè)忽略了個體的主觀能動性(如韌性、應(yīng)對策略、人格)的調(diào)節(jié)作用。

2.2 累積不公平模型

以累積優(yōu)/劣勢假設(shè)為基礎(chǔ), 研究者進(jìn)一步整合生命歷程觀和壓力理論, 提出了累積不公平模型。累積不公平模型認(rèn)為健康不公平不僅僅是個體優(yōu)(劣)勢的積累, 個體的能動性也是決定因素, 資源和個人素質(zhì)交互作用決定著個體的健康發(fā)展軌跡。累積不公平模型(Ferraro & Shippee, 2009)就健康的貧富差距提出了5個核心觀點。

第一, 健康不公平的根源在于社會系統(tǒng), 通過社會化過程和發(fā)展歷程體現(xiàn)。健康不公平是社會結(jié)構(gòu)的產(chǎn)物。第二, 劣勢會導(dǎo)致風(fēng)險(如債務(wù))的增加, 優(yōu)勢會導(dǎo)致機會(如投資)的增加。任何社會經(jīng)濟(jì)地位的個體都同時有其獨特的優(yōu)勢和劣勢, 會導(dǎo)致機會(如投資)和風(fēng)險(如債務(wù))的增加, 最終決定健康的發(fā)展軌跡。第三, 健康的畢生發(fā)展軌跡是不斷累積的風(fēng)險、可用資源和個人能動性共同作用的結(jié)果。個體的資源和能力會導(dǎo)致個體對風(fēng)險或者機會做出個性化的回應(yīng), 最終導(dǎo)致優(yōu)(劣)勢造成獨特的健康效應(yīng)。第四, 個體對社會經(jīng)濟(jì)地位的主觀知覺和評價會驅(qū)使個體更加主動地選擇、優(yōu)化和補償自己的處境, 最大程度上保證個體的發(fā)展結(jié)果(如健康結(jié)果)。第五, 累積的不公平會導(dǎo)致低社會經(jīng)濟(jì)地位個體過早死亡, 而且會導(dǎo)致特定年齡群體(如中老年期)人口結(jié)構(gòu)的變化(Alwin & Wray, 2005; House et al., 2005)。

如上所述, 累積不公平模型和累積優(yōu)/劣勢假設(shè)都承認(rèn)個人資源在健康不公平中的重要作用; 但與累積優(yōu)/劣勢理論不同, 累積不公平理論強調(diào)個人主觀能動性在健康貧富差距中的作用, 并深入闡釋了機遇和風(fēng)險在累積資源和健康貧富差距中的作用?？傊? 累積不公平理論和累積優(yōu)/劣勢假設(shè)可謂一脈相承, 累積不公平模型就健康不公平的產(chǎn)生提出了更具體的假設(shè), 對未來研究更有啟發(fā)意義。

2.3 文化周期模型

社會階層文化循環(huán)模型(Stephens et al., 2014)的主要觀點是, 家庭、學(xué)校和工作場所是社會流動和社會不公平的三道閘門, 會通過社會化和制度化兩個過程, 阻礙低社會經(jīng)濟(jì)地位個體獲得向上流動的機會, 也會導(dǎo)致他們在各種發(fā)展結(jié)果(包括健康結(jié)果)上處于劣勢地位。

首先, 家庭中的溝通、講故事、玩耍等日常實踐是社會不公平(包括健康不公平)的開始。在中產(chǎn)階級家庭, 父母會鼓勵孩子探索興趣并發(fā)展偏好, 孩子會認(rèn)為世界是穩(wěn)定安全的、可預(yù)測的、可以滿足個人需要的, 因此會更自由地表現(xiàn)自己(Lareau & Calarco, 2012)。相反, 在低社會經(jīng)濟(jì)地位家庭, 父母會要求孩子接受現(xiàn)實、順應(yīng)環(huán)境, 孩子則認(rèn)為世界是危險的、不可預(yù)測的, 因此更需要自我保護(hù), 表現(xiàn)得更堅強、更有韌性(Lareau, 2011)。低社會階層不良的家庭環(huán)境和父母教養(yǎng)實踐是他們處于健康劣勢的重要原因(Evans, 2004)。

其次, 中產(chǎn)階級和低社會經(jīng)濟(jì)地位學(xué)校有不同的教育目標(biāo)、師生關(guān)系和家校關(guān)系, 會加劇社會不公平(包括健康不公平)。中產(chǎn)階級學(xué)校的目的在于幫助學(xué)生實現(xiàn)潛能, 獲得專業(yè)或者管理層工作; 教師會鼓勵學(xué)生表達(dá)需要; 家長會挑戰(zhàn)學(xué)校的規(guī)則, 參與孩子的學(xué)校教育(Stephens et al., 2014)。低社會經(jīng)濟(jì)地位學(xué)校的目標(biāo)則是培養(yǎng)學(xué)生獲得低收入的藍(lán)領(lǐng)工作; 教師會要求學(xué)生表現(xiàn)出對權(quán)威和規(guī)則的尊重; 家長也認(rèn)為教師對孩子的教育負(fù)主要責(zé)任(MacLeod, 2009)。因此, 低社會經(jīng)濟(jì)地位個體在學(xué)校里整體發(fā)展機會有限, 即使進(jìn)入了中產(chǎn)階級的學(xué)校也處于劣勢地位(Lareau & Calarco, 2012)。低社會經(jīng)濟(jì)地位個體不佳的學(xué)校環(huán)境和教育質(zhì)量也與健康劣勢關(guān)系密切(Evans, 2004; Stephens et al., 2012)。

最后, 工作場合也會通過雇傭過程和工作場合中的互動最終決定社會不公平。多數(shù)公司企業(yè)文化強調(diào)自我表達(dá)和獨立性, 會看重求職者的興趣愛好, 但低社會階層的求職者則更強調(diào)堅持和社會回應(yīng)性, 缺乏興趣愛好的探索, 更容易求職失敗, 入職后也更難適應(yīng)企業(yè)文化(Rivera, 2012)。因此, 低社會經(jīng)濟(jì)地位個體更可能不得不從事工作環(huán)境惡劣、缺乏控制、要求嚴(yán)苛、身體負(fù)荷繁重的工作, 即使謀得了更高的職位, 也面臨更多企業(yè)文化適應(yīng)的壓力, 這都會造成他們的健康劣勢(Clougherty, Souza, & Cullen, 2010)。

文化周期模型強調(diào)了文化規(guī)范及其社會化和制度化對社會不公平的重要作用, 為健康貧富差距研究提供了很好的框架; 但該理論也有值得注意的問題。首先, 文化周期模型關(guān)注的是寬泛的社會劣勢, 因此理論是否可以完全適用于健康劣勢研究值得探討。其次, 文化周期模型主要基于西方的獨立表達(dá)文化, 是否適用于強調(diào)關(guān)系依賴的東方文化仍未可知, 未來的研究應(yīng)該充分探討文化和社會階層對健康結(jié)果的交互影響。最后, 文化周期模型首次提到了社會文化規(guī)范的作用, 但目前關(guān)于不同社會階層和國家的社會文化規(guī)范研究都相對有限, 可以是未來研究的重要方向。

3 生命全程中的健康貧富差距：實證研究證據(jù)

研究證據(jù)顯示, 健康的貧富差距最早可以追溯到胎兒期, 不僅在整個人生周期的不同階段有不同的表現(xiàn), 更有可能影響到以后人生階段的健康不公平, 甚至?xí)ㄟ^代際傳遞、基因復(fù)制、社會化等多個過程影響下一代的健康不公平。從畢生發(fā)展的視角看, 健康的貧富差距在不同健康指標(biāo)上存在差異：某些健康指標(biāo)(如死亡率、生活質(zhì)量、自評健康等)的貧富差距在整個人生周期會普遍存在, 但另一些健康指標(biāo)(如受傷導(dǎo)致的死亡)的貧富差距則主要出現(xiàn)于某些人生階段(如幼兒期) (Chen, Matthews, & Boyce, 2002)。

3.1 兒童期

兒童期健康的貧富差距最早體現(xiàn)在出生階段低社會經(jīng)濟(jì)地位群體嬰兒的高出生死亡率、低出生體重和早產(chǎn)等健康指標(biāo)上(Aizer & Currie, 2014)。在出生之后, 父母的社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)(包括父母教育程度、父母受雇傭狀態(tài)、住房條件和社區(qū)社會經(jīng)濟(jì)狀況)與兒童期各種類型的受傷發(fā)生率、嚴(yán)重受傷的發(fā)生率、哮喘患病率、應(yīng)激環(huán)境下心血管系統(tǒng)的高度喚起、心理健康問題在兒童早期呈更明顯的負(fù)相關(guān)。重要的是, 即使控制了成年期的社會經(jīng)濟(jì)地位, 兒童期的低社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)仍可以有力預(yù)測成年期較高的所有原因死亡率、特殊原因死亡率、心血管疾病(如中風(fēng)、冠心病)死亡率和心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病(如上呼吸道感染)、癌癥(如肺癌、肝癌、胃癌)、消化系統(tǒng)疾病(如糖尿病)、新陳代謝疾病和精神疾病(如抑郁癥、精神分裂癥)的患病率(Baeten, van Ourti, & van Doorslaer, 2013; McMunn, Nazroo, & Breeze, 2009)。

就兒童期健康貧富差距出現(xiàn)的原因, 有研究提出了四大因素：母親懷孕期健康不佳(如營養(yǎng)不良、傳染病)、不良健康行為(如肥胖、吸煙、缺乏孕期護(hù)理)、不良的居住環(huán)境(如環(huán)境污染、生活壓力)和婦科保健醫(yī)療服務(wù)欠缺(如缺乏避孕措施) (Aizer & Currie, 2014)。其他研究則從其他角度揭示了兒童期貧富差距的心理社會機制。從人際關(guān)系狀況看, 兒童期健康的貧富差距可以從父母的低支持、低回應(yīng)性、低溫暖、高矛盾、過度或缺乏管教、不一致的教養(yǎng)態(tài)度、父母不良的婚姻關(guān)系質(zhì)量和婚姻狀況等方面解釋(Chen et al., 2002; Evans, 2004)。從居住環(huán)境看, 健康的貧富差距則與擁擠吵鬧、認(rèn)知刺激(如圖書、計算機設(shè)備、玩具)缺乏的家庭環(huán)境, 娛樂、安全和健康設(shè)施不足的社區(qū), 教育質(zhì)量有限、硬件設(shè)施欠缺、師生比偏低的學(xué)校環(huán)境等有關(guān)(Cohen, Janicki-Deverts, Chen, & Matthews, 2010; Evans, 2004)。從心理因素看, 兒童期的健康貧富差距在一定程度上也與低社會經(jīng)濟(jì)地位青少年高敵意的解釋風(fēng)格、低樂觀、低情緒調(diào)節(jié)能力、低社交能力有關(guān)(Chen et al., 2002; Cohen et al., 2010)。

3.2 青少年期

目前關(guān)于青少年期健康貧富差距的研究則相對較少。研究顯示, 家庭的社會經(jīng)濟(jì)地位與青少年的自殺嘗試、抑郁癥和其他心理障礙的患病率、自評與父母評定的健康指標(biāo)、活動限制、學(xué)業(yè)限制、受傷、呼吸道問題、吸煙、肥胖、嚴(yán)重酗酒、毒品(如大麻)使用、不健康飲食等健康結(jié)果和行為間均存在密切聯(lián)系(Chen et al., 2002; Reiss, 2013)。就不同社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)的獨特效應(yīng)而言, 文獻(xiàn)顯示, 父母的教育程度更能預(yù)測青少年自我報告的健康狀況; 父母的受雇傭狀況和職業(yè)狀況更能預(yù)測青少年的幸福感和心理健康; 主觀社會經(jīng)濟(jì)地位能更好地預(yù)測心理障礙的患病率、心理健康指標(biāo)、自評健康和健康癥狀; 此外, 青少年知覺到的經(jīng)濟(jì)限制也是各種健康結(jié)果的有力預(yù)測因素(Chen et al., 2002)。

有研究者比較了兒童期和青少年期的健康貧富差距現(xiàn)象, 揭示了健康貧富差距的結(jié)果特異效應(yīng)：父母社會經(jīng)濟(jì)地位與某些健康結(jié)果(如哮喘癥)的關(guān)系則在兩個年齡階段持續(xù)存在; 父母社會經(jīng)濟(jì)地位和健康風(fēng)險行為(如吸煙、酗酒、不良飲食)的關(guān)系僅在青少年期存在; 主觀社會經(jīng)濟(jì)地位對青少年期心理健康指標(biāo)有更明顯的作用(Chen, Martin, & Matthews, 2006; Chen et al., 2002)。研究者指出, 健康貧富差距在上述兩個年齡階段有不同的表現(xiàn), 主要可以歸結(jié)為兩類原因：第一, 青少年更容易受到學(xué)校和同伴的影響, 可能會改變家庭社會經(jīng)濟(jì)地位和健康之間的關(guān)系; 第二, 青少年期處于人生轉(zhuǎn)折期, 正在形成自己的社會地位, 區(qū)分家庭和自我的社會經(jīng)濟(jì)地位, 從而導(dǎo)致家庭社會經(jīng)濟(jì)地位和主觀社會經(jīng)濟(jì)地位有不同的健康效應(yīng)(McMunn et al., 2009)。

3.3 成年期

相對于兒童和青少年期的工作, 成年期健康貧富差距的研究更為豐富。健康貧富差距最早發(fā)現(xiàn)于歐美研究者對成年人群的全國調(diào)查結(jié)果, 即收入、職業(yè)地位、失業(yè)、貧困、低教育水平與死亡率或疾病患病率相關(guān)(Marmot, Shipley, & Rose, 1984)。最近的綜述顯示, 成年期的社會經(jīng)濟(jì)地位(職業(yè)、教育、收入、社區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況)可以預(yù)測大量的健康結(jié)果, 包括自我報告的健康、所有原因的死亡率、過早死亡、心血管疾病、牙科疾病、新陳代謝疾病、癌癥等疾病的發(fā)生率和病程、慢性疲勞、高血壓水平、功能限制、炎癥、身體疼痛(Gallo, de los Monteros, & Shivpuri, 2009; Hostinar, Ross, Chen, & Miller, 2015)。此外, 在控制了客觀社會經(jīng)濟(jì)地位后, 主觀社會經(jīng)濟(jì)地位或主觀社會階層仍可以預(yù)測各種健康結(jié)果如主觀健康、他評健康、抑郁、死亡率、皮質(zhì)醇水平和感冒癥狀(Cundiff, Smith, Uchino, & Berg, 2013; Demakakos, Nazroo, Breeze, & Marmot, 2008)。

就成年期健康貧富差距出現(xiàn)的原因, 研究者也進(jìn)行了更深入的探討。首先, 成年期健康的貧富差距體現(xiàn)在客觀生存條件的不公平上。低社會經(jīng)濟(jì)地位個體更可能生活在安全性和公共設(shè)施不佳(如缺乏健康設(shè)施、遠(yuǎn)離生鮮超市、快餐店密集)、環(huán)境污染、醫(yī)療服務(wù)/保險的覆蓋率和普及率低、藥物和治療條件落后的社區(qū)環(huán)境中(Chen & Miller, 2013)。低社會經(jīng)濟(jì)地位個體的家庭環(huán)境也更擁擠和缺乏認(rèn)知刺激(如圖書、娛樂設(shè)施) (Cohen et al., 2010)。在工作中, 低社會經(jīng)濟(jì)地位(如工薪階層)個體也更可能接觸到有害健康的物質(zhì)(如氣體、灰塵、煙霧等), 更可能從事高體力負(fù)荷(如久站)、活動不足(如久坐)、高危險性(如提重物)的工作(Clougherty et al., 2010)。

其次, 健康的貧富差距還反映在心理環(huán)境的差異。證據(jù)表明, 低社會經(jīng)濟(jì)地位個體生活的社區(qū)更可能出現(xiàn)暴力和犯罪事件、種族隔離、社區(qū)凝聚力更差、更缺乏社會秩序(Chen & Miller, 2013; Cohen et al., 2010; Johnson, Schoeni, & Rogowski, 2012)。低社會經(jīng)濟(jì)地位家庭更可能有不同形式的沖突(如日常沖突、家庭暴力、虐待)、不良的家庭習(xí)慣(如飲食、作息、運動習(xí)慣)和冷漠、缺乏關(guān)懷的家庭氛圍, 更容易出現(xiàn)婚姻變故(如離婚)和獨居狀況(Cohen et al., 2010; Gallo, Smith, & Cox, 2006)。低社會經(jīng)濟(jì)地位個體的工作會有更大的壓力、更多的要求和更少的控制(Parker, Andel, Nilsen, & K?reholt, 2013)。

最后, 健康的貧富差距是個體特征(如心理社會資源、健康習(xí)慣)的產(chǎn)物。研究發(fā)現(xiàn), 低社會經(jīng)濟(jì)地位的個體有更高的敵意、抑郁、焦慮等消極情緒, 有更低的控制感、自我效能感、自尊和自我接納, 更難以獲得社會支持和建立社交網(wǎng)絡(luò), 更少有堅定的宗教信仰(Ball & Crawford, 2005; Gallo et al., 2006)。低社會經(jīng)濟(jì)地位個體還有更多不良健康習(xí)慣(如酒精攝取、咖啡因攝取、吸煙、缺乏運動、不能按時入睡、不安全性交); 更不容易獲得更高級的護(hù)理和治療, 更少定期體檢, 更可能主動中斷治療, 更不愿意利用醫(yī)療/保險服務(wù)(Hiscock, Bauld, Amos, Fidler, & Munafò, 2012; Pampel, Krueger, & Denney, 2010)。

3.4 老年期

老年期的健康貧富差距研究直到近年才逐步受到研究者的關(guān)注。與前述研究一致, 研究顯示, 老年期的社會經(jīng)濟(jì)地位與各種疾病的發(fā)病率和死亡率、慢性腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肥胖、抑郁癥和自殺關(guān)系密切(Ju et al., 2016)。值得一提的是, 研究者關(guān)注了老年期健康貧富差距的效應(yīng)大小, 但目前仍未達(dá)成共識。一些研究發(fā)現(xiàn), 社會經(jīng)濟(jì)地位和健康結(jié)果的關(guān)系在老年期關(guān)系更密切, 即健康貧富差距隨著年齡不斷擴(kuò)大, 支持了累積優(yōu)勢/劣勢假設(shè)(Prus, 2007; Zajacova, Goldman, & Rodríguez, 2009)。另一些研究則發(fā)現(xiàn), 健康的貧富差距在晚年期保持穩(wěn)定或者逐漸縮小(Bergqvist, Yngwe, & Lundberg, 2013; House et al., 2005)。例如, 就功能損傷而言, 健康貧富差距在整個晚年期非常穩(wěn)定; 就心臟類疾病, 健康貧富差距在晚年期則會縮小(McMunn et al., 2009)。

對于老年期逐漸縮小的健康貧富差距, 研究者提出了若干解釋。很多研究者常將之歸因為“選擇性生存” (selective survival)或者“選擇性死亡” (selective mortality)效應(yīng), 即積累的劣勢會導(dǎo)致弱勢群體中的高風(fēng)險個體會過早死亡(Baeten et al., 2013)。晚年期的健康貧富差距是劣勢群體者的幸存者和優(yōu)勢群體的差異, 故而最劣勢人群的流失是健康不公平縮小的原因。其他研究者認(rèn)為, 老年期健康貧富差距的縮小主要是因為老年期生理功能和社會經(jīng)濟(jì)地位(如收入)的普遍下降會削弱社會經(jīng)濟(jì)地位對健康的影響(Quesnel-Vallée, Willson, & Reiter-Campeau, 2015)。這就是說, 老年期所有社會經(jīng)濟(jì)地位的個體都面臨著無法回避的生理衰老和健康問題, 減少了健康的個體差異, 掩蔽了社會經(jīng)濟(jì)地位的健康效應(yīng)。此外, 政府的老年人社會保障制度也是老年期貧富差距縮小的重要原因(Corna, 2013; Zarulli, 2016)。研究發(fā)現(xiàn), 國家層面更平等的津貼福利、財政支持、養(yǎng)老政策和醫(yī)療保健系統(tǒng)有效減少了老年期健康的貧富差距(Quesnel- Vallée et al., 2015)。國家在社會福利和全民健康上更高的財政支出正向預(yù)測了全民健康水平的提升和健康差距的縮小(Bergqvist et al., 2013)。

4 未來研究方向

簡而言之, 健康的貧富差距是每個人自出生到死亡的整個人生歷程中都不得不面對的現(xiàn)實, 也是關(guān)乎國計民生的重要社會問題; 不僅會影響國民的整體健康素質(zhì), 更涉及基本生存權(quán)利的平等問題, 值得每個人和每個國家的重視。畢生發(fā)展視角的理論和研究為我們理解健康貧富差距的發(fā)生、發(fā)展乃至跨代傳遞提供了非常有用的信息, 對各級社會組織在整個國家/地區(qū)乃至全球范圍內(nèi)減少和消除健康的貧富差距, 促進(jìn)社會公平極具意義。未來研究者和實踐者可以考慮從以下方面開展進(jìn)一步的工作。

4.1 早年與成年期社會經(jīng)濟(jì)地位對健康的交互影響

盡管畢生發(fā)展理論和研究描述和解釋早年和成年期社會經(jīng)濟(jì)地位對健康的獨立影響, 仍少有研究關(guān)注二者的交互作用及其背后的社會心理機制。當(dāng)前, 中國一方面仍處于現(xiàn)代化和城市化進(jìn)程中, 仍會有大批來自貧困或落后地區(qū)(如農(nóng)村、城鎮(zhèn))的青年人會以接受高等教育或外出打工等形式在城市(如一線城市)獲得更高的社會經(jīng)濟(jì)地位; 另一方面, 早年家庭背景, 尤其是家庭社會經(jīng)濟(jì)地位的累積效應(yīng)(如“官二代”、“富二代”現(xiàn)象)也日趨明顯(郭永玉, 楊沈龍, 李靜, 胡小勇, 2015)。處于固化過程中的階層流動及其身心健康效應(yīng), 尤其值得畢生發(fā)展研究者的關(guān)注。

根據(jù)社會階層的文化周期模型, 游走于不同的社會階層對個體的身心健康可能有雙重的效應(yīng)。積極地看, 不同的社會階層生活經(jīng)驗可以為個體提供新的思維模式、應(yīng)對策略和生活方式, 能夠擁有更多樣化的心理資源(如兒時貧困生活帶來的堅毅、高等教育帶來的長遠(yuǎn)眼光), 表現(xiàn)出更好的心理社會功能。有證據(jù)顯示, 同時保持了中產(chǎn)階級和工薪階層生活方式的個體心理幸福感最高, 更可能在各種情景中有出色的表現(xiàn)(LaFromboise, Coleman, & Gerton, 1993)。消極地看, 早期生活環(huán)境(如原生家庭)和當(dāng)前生活環(huán)境(如學(xué)校、單位)對個體通常有矛盾的、不一致的要求, 個體不僅要付出大量額外的努力來應(yīng)對要求的沖突和學(xué)習(xí)新的生活要求, 更可能經(jīng)歷社會排斥、歧視、拒絕、壓力等消極經(jīng)驗, 可能會對身心健康產(chǎn)生消極的影響(Stephens et al., 2014)。低社會經(jīng)濟(jì)地位個體在向上流動的過程中可能不得不付出巨大的健康代價。因此, 未來的畢生發(fā)展研究可以借鑒文化心理學(xué)和社會心理學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)理論, 使用縱向追蹤或者自然觀察、實驗室實驗等多樣化的方法, 進(jìn)一步深入揭示早年和當(dāng)前社會經(jīng)濟(jì)地位對健康的交互影響、個體差異和結(jié)果特異效應(yīng)。

4.2 區(qū)分穩(wěn)定和暫時社會經(jīng)濟(jì)地位

如前所述, 社會經(jīng)濟(jì)地位是一組特殊的變量集合, 一些社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)(如客觀社會經(jīng)濟(jì)地位)是相對穩(wěn)定的個人特征, 另一些社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)(如社區(qū)社會經(jīng)濟(jì)地位)則是相對容易變化的情境特征。研究者指出, 未來工作應(yīng)該充分關(guān)注穩(wěn)定的社會經(jīng)濟(jì)地位和暫時的情境性社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)對健康的交互影響(Adler & Stewart, 2010)。有研究發(fā)現(xiàn), 個體穩(wěn)定的社會經(jīng)濟(jì)地位與死亡率的關(guān)系會受到社區(qū)經(jīng)濟(jì)地位特征的調(diào)節(jié)：低社會經(jīng)濟(jì)地位個體生活在高社會經(jīng)濟(jì)地位社區(qū)死亡率最高, 生活在低社會經(jīng)濟(jì)地位社區(qū)死亡率最低(Winkleby, Cubbin, & Ahn, 2006)。干預(yù)研究也表明, 當(dāng)政府為低社會經(jīng)濟(jì)地位家庭提供機會搬離貧困社區(qū), 這些家庭的收入狀況、受雇傭狀況和健康狀況并沒有本質(zhì)的提高, 男性還會出現(xiàn)更多的行為問題(如抽煙、犯罪行為) (Orr et al., 2003)。這些例子表明, 社會經(jīng)濟(jì)地位對健康的影響不僅僅涉及與心理資源有關(guān)的個體過程(如壓力與應(yīng)對), 更涉及諸多人際過程(如社會比較、人際影響、個人?環(huán)境匹配的問題)。未來研究應(yīng)同時考慮健康貧富差距背后的個人過程(如壓力和應(yīng)對過程)和人際過程(如社會比較)及二者間復(fù)雜的交互作用。

具體地說, 未來的研究工作至少可以從如下兩個角度開展。一方面, 研究可以充分利用當(dāng)代中國的社會文化背景, 區(qū)分個體性和情境性社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)的健康效應(yīng)。在中國社會, 深受“學(xué)而優(yōu)則仕”的文化傳統(tǒng)和物質(zhì)主義的當(dāng)代價值觀影響, 所有個體都在主動追求更高的社會經(jīng)濟(jì)地位和更好的社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境(如名校、名企) (戚海峰, 費鴻萍, 2008)。在此背景下探討不同社會經(jīng)濟(jì)地位(個人性社會經(jīng)濟(jì)地位)的個體在不同社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境(情境性社會經(jīng)濟(jì)地位)對健康結(jié)果(如學(xué)習(xí)工作成就、身心健康)的影響, 有相當(dāng)?shù)睦碚摵同F(xiàn)實意義。另一方面, 研究者可以借鑒社會階層心理學(xué)的實驗研究范式或者短期干預(yù)來考察穩(wěn)定的社會經(jīng)濟(jì)地位特征和情境性的社會經(jīng)濟(jì)地位特征對健康的影響。例如, 一項實驗研究發(fā)現(xiàn), 對個體資源的暫時剝奪會導(dǎo)致個體表現(xiàn)出低社會經(jīng)濟(jì)地位個體的行為模式(如過度借錢) (Shah, Mullainathan, & Shafir, 2012)。對南非貧困婦女的一項干預(yù)結(jié)合了小額信貸和心理教育, 隨機分組實驗的結(jié)果發(fā)現(xiàn), 在干預(yù)后2年中, 干預(yù)組被試經(jīng)歷的家庭暴力(低社會經(jīng)濟(jì)地位家庭的常見問題)比控制組減少了55% (World Health Organization, 2010)。

4.3 畢生發(fā)展視角下的心理干預(yù)工作

畢生發(fā)展的貧富差距研究對未來的心理干預(yù)實踐也有諸多啟示。首先, 由于社會經(jīng)濟(jì)地位對健康有長期、深遠(yuǎn)的影響, 從生命早期開始著手降低貧富差距的實踐工作應(yīng)該引起社會的充分重視。美國的一項隨機分組實驗發(fā)現(xiàn), 對低收入家庭為期2年的產(chǎn)期護(hù)士家訪計劃能夠有效減少父母對孩子的虐待和忽略, 降低兒童的傷亡率和有害物質(zhì)使用率, 對兒童的情緒和語言發(fā)展有明顯的促進(jìn)作用; 更重要的是, 該計劃減少了兒童在15年后的入獄率、犯罪率、藥物濫用和性濫交行為, 為社會節(jié)約的成本(如教育花費、社會福利、司法成本)是項目投入的4倍(Olds, 2006)。因此, 關(guān)注弱勢家庭和兒童, 及早預(yù)防健康風(fēng)險, 是心理學(xué)實踐工作極有前景和經(jīng)濟(jì)效益的方向。

其次, 心理干預(yù)應(yīng)該對干預(yù)人群和當(dāng)?shù)厣鐣尘氨３殖浞值拿舾行浴ｋm然很多研究者對實踐工作充滿熱情, 但是研究者開展實踐經(jīng)常困難重重, 與實踐工作者常有分歧。研究者關(guān)注研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性, 經(jīng)常只關(guān)注相對狹窄的研究主題, 對當(dāng)?shù)厣鐣尘昂透深A(yù)人群特點缺乏敏感性和充分的把握; 實踐者對干預(yù)人群有更準(zhǔn)確的知覺, 但可能因為缺乏科學(xué)思維和研究訓(xùn)練在實施干預(yù)過程中降低甚至無法認(rèn)同研究者的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(Tol et al., 2014)。因此, 研究者應(yīng)充分兼顧干預(yù)的科學(xué)性和當(dāng)?shù)厣鐣尘盎蚋深A(yù)人群的接受度, 實現(xiàn)心理干預(yù)理論意義和實踐價值的最大化。

最后, 關(guān)于健康貧富差距的干預(yù)實踐, 心理學(xué)研究者可以通過與其他健康衛(wèi)生領(lǐng)域的人員合作, 最大程度上推進(jìn)實踐工作的發(fā)展進(jìn)程。心理干預(yù)效果的研究綜述顯示, 心理干預(yù)只是關(guān)注提升個人素質(zhì)(如提升決策能力)或者改善環(huán)境(如搬離貧困社區(qū)計劃), 對改善健康不公平的效果都非常有限(Stephens et al., 2012)。而其他領(lǐng)域的健康工作者如公共衛(wèi)生研究者、健康組織(如世界衛(wèi)生組織)的工作人員在全球各地區(qū)(包括發(fā)展中國家, 比如中國)開展健康不公平干預(yù)工作已經(jīng)積累了充分的經(jīng)驗和教訓(xùn)(Patel, Minas, Cohen, & Prince, 2014)。在未來工作中, 心理學(xué)研究者和實踐工作者應(yīng)該運用多學(xué)科、多角度的思路模式, 充分借鑒其他領(lǐng)域開展實踐工作的經(jīng)驗教訓(xùn), 為有效解決社會不公平問題做出獨有的貢獻(xiàn)。

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Understanding socioeconomic disparities in health from life-span perspective

YOU Jin1; AN Lei2; SHEN Haikun1; ZHU Ying1; LI Caina3

(1Department of Psychology, Wuhan Univerisity, Wuhan 430072, China)(2School of Education, Henan Normal University, Xinxiang 453002, China)(3School of Psychology, Shaanxi Normal University, Xi’an 710062, China)

Socioeconomic disparities in health are the realities individuals have to deal with throughout the life span, and are issues all the nations need to face worldwide. Theories and empirical work have attempted to understand socioeconomic disparities in health from life-span perspective. In studies from life-span perspective, socioeconomic disparities in health have its unique definitions and assessment tools. Key theories include cumulative (dis) advantage hypothesis, cumulative inequality model, and cultural cycle model of social classes. Researchers have examined socioeconomic disparities in health in childhood, adolescence, early adulthood, and old age. Future directions of research from life-span perspective should focus on the interaction between socioeconomic status in childhood and adulthood, the distinction of long-term and temporary socioeconomic status, and the potential of psychosocial interventions for health equality across disciplines. Research on socioeconomic disparities in health from life-span perspective may deepen the understanding for the developmental roots of socioeconomic disparities in health and should serve as an important theoretical basis for promoting health and implementing clinical practical work on health equality.

socioeconomic disparities in health; socioeconomic status; health; life-span perspective

2017-06-20

* 國家自然科學(xué)基金青年項目(31500908)和教育部人文社會科學(xué)研究青年基金項目(14YJC190023)資助。

李彩娜, E-mail: chinali@snnu.edu.cn

B849:C91; B844

10.3724/SP.J.1042.2018.01700