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    高血壓指南,歐洲標(biāo)準(zhǔn)更“親民”

    2018-08-29 17:05
    家庭醫(yī)藥 2018年8期
    關(guān)鍵詞:親民診室指南

    2018年6月9日,歐洲高血壓年會(huì)上公布了2018ESC/ESH高血壓指南的主要內(nèi)容,不像去年年底美國(guó)ACC/AHA高血壓指南修訂的大起大落,新的歐洲指南保持了很好的連續(xù)性,儼如一部邏輯性很強(qiáng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕炭茣?shū)。歐洲新版指南將在今年8月25日上線,在這里先把其主要內(nèi)容分享給大家。

    仍將“140/90 mm Hg”作為診斷界值

    歐洲新版指南依舊沿用140/90mmHg的高血壓定義。該定義采用診室血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn),但歐洲新版指南將24小時(shí)平均血壓≥130/80mmHg、白天血壓≥1 3 5 / 8 5 m m H g、夜間血壓≥120/70mmHg和家庭血壓≥135/85mmHg同樣定為高血壓。歐洲新版指南仍將血壓根據(jù)診室血壓值分級(jí)理想血壓、正常血壓、正常高值和1~3級(jí)高血壓(見(jiàn)表1)。

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓診治中心教授張維忠認(rèn)為,高血壓臨床管理首先應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓的主要手段是經(jīng)常測(cè)量血壓。測(cè)量血壓應(yīng)注意采用多種形式結(jié)合的方式,包括診室血壓、家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。任何一種血壓監(jiān)測(cè)形式都存在漏洞和片面性,多種形式聯(lián)合使用,能夠有效避免誤診和漏診的情況,例如白大衣高血壓(編者注:指有些患者在醫(yī)生診室測(cè)量血壓時(shí)血壓升高,但在家中自測(cè)血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)血壓正常。這可能是由于患者見(jiàn)到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張,血液中出現(xiàn)過(guò)多兒茶酚胺,使心跳加快,同時(shí)也使外周血管收縮,阻力增加,產(chǎn)生所謂“白大衣效應(yīng)”,從而導(dǎo)致血壓上升)和隱匿性高血壓(編者注:是血壓異常變化的一種特殊類(lèi)型,主要表現(xiàn)為診室血壓<140/90 mmHg,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓提示白晝平均血壓≥135/85mmHg。隱匿性高血壓患者的心血管疾病發(fā)生危險(xiǎn)性比正常者或血壓控制良好的患者高1.5~3.0倍,危險(xiǎn)性堪與持續(xù)性高血壓相當(dāng))的診斷。

    張維忠教授同時(shí)指出,高血壓患者的整體治療策略,除了要堅(jiān)持血壓監(jiān)測(cè),還應(yīng)考慮其他心血管危險(xiǎn)因素。歐洲新版指南中強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓所致的靶器官損害的診斷和檢查。靶器官損害的患者實(shí)際上處于從出現(xiàn)高血壓這個(gè)高危因素到最終并發(fā)癥發(fā)作的重要中間環(huán)節(jié)中,盡早確診并及時(shí)血壓達(dá)標(biāo)意義重大。相對(duì)于2017版美國(guó)指南,新版歐洲指南更關(guān)注靶器官損害在心血管危險(xiǎn)分層中的重要意義,這也是亮點(diǎn)所在(見(jiàn)表2)。

    血壓控制目標(biāo)更精準(zhǔn)化

    雖然本次歐洲新版指南沒(méi)有改變標(biāo)準(zhǔn),但卻推薦了更加積極的治療干預(yù)方案,體現(xiàn)了降壓標(biāo)準(zhǔn)方面越來(lái)越嚴(yán)格的趨勢(shì)。在啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)方面,歐洲新版指南建議很高危的高血壓患者(心血管病、特別是冠心病患者),當(dāng)血壓超過(guò)130/85mmHg時(shí)即考慮藥物治療,尤其對(duì)于65~80歲的老年人,藥物治療需要更為積極,一旦血壓達(dá)到140/90mmHg,即推薦給予降壓藥物治療。歐洲新版指南對(duì)高齡老年人的降壓治療不再保守,老年患者啟動(dòng)藥物治療的閾值和治療目標(biāo)均降低,重點(diǎn)考慮生物學(xué)年齡而非實(shí)質(zhì)年齡,如果患者能耐受治療,則年齡不是限制因素。

    此外,歐洲新版指南還推薦,合并糖尿病、冠心病的高血壓患者降壓目標(biāo)仍為≤130/80 mmHg;合并慢性腎臟疾病的高血壓患者降壓目標(biāo)為130~140mmHg;合并心衰的高血壓患者降壓目標(biāo)為120~130mmHg;卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)后患者降壓目標(biāo)為120~130mmHg。由此可見(jiàn),與上版指南相比,歐洲新指南對(duì)不同亞組的高血壓患者的血壓控制目標(biāo)給出了更為積極的推薦建議,其中卒中或TIA后患者尤其值得關(guān)注。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病醫(yī)院高血壓及心衰中心主任姜一農(nóng)教授認(rèn)為,對(duì)我國(guó)這樣一個(gè)以卒中為主的ASCVD(動(dòng)脈硬化性心血管疾病)疾病譜的特點(diǎn),對(duì)待高血壓的這種積極治療態(tài)度也具有重要意義。因?yàn)椋覈?guó)的研究結(jié)果也支持收縮壓低于130mmHg或更低可減少卒中發(fā)生。

    除了降壓目標(biāo)值,歐洲新版指南也對(duì)高血壓控制的下限作出明確說(shuō)明,如普通高血壓患者血壓不低于120/70mmHg,慢性腎臟疾病患者與65歲以上的老年患者血壓不低于130/70 mmHg,可見(jiàn)歐洲新版指南是比較細(xì)致周全的。

    重視藥物的聯(lián)合應(yīng)用

    以往的指南對(duì)于1級(jí)高血壓通常推薦單藥治療,無(wú)效才聯(lián)合用藥。歐洲新版指南則提倡大多數(shù)患者初始治療即應(yīng)使用藥物聯(lián)合。

    指南還明確指出,初始聯(lián)合用藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI/ARB)與鈣拮抗劑(CCB)或利尿劑的聯(lián)合。兩種藥物聯(lián)合治療后血壓不能達(dá)標(biāo)者,推薦三藥聯(lián)合方案,即ACEI/ ARB+CCB+利尿劑。

    以往的指南在藥物聯(lián)合使用時(shí),將自由(處方)聯(lián)合和單片復(fù)方制(SPC)置于同樣的地位。歐洲新版指南明確提出在藥物聯(lián)合方面,優(yōu)選SPC(是大多數(shù)患者聯(lián)合用藥的選擇),以改善患者依從性,提高血壓控制率。廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科的陳魯原教授指出,與單藥治療或傳統(tǒng)的階梯治療、序貫治療等相比,兩種或以上降壓藥物組成的SPC可更有效地控制血壓。不少降壓達(dá)標(biāo)率顯著提升的成功經(jīng)驗(yàn)顯示,增加SPC使用率是提高血壓達(dá)標(biāo)率的主要途徑之一。我國(guó)醫(yī)生對(duì)于SPC的使用必需引起足夠的重視。

    此版指南中,降壓藥物雖然繼續(xù)推薦五大類(lèi):ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑,但對(duì)β受體阻滯劑的推薦,其實(shí)是在有特殊適應(yīng)癥的情況下考慮使用,而不是任何患者、任何時(shí)間點(diǎn)都可以使用,通常的幾個(gè)適應(yīng)癥為慢性心力衰竭、心肌梗死后、心率增快或是心房顫動(dòng)的患者,這些患者在任何時(shí)間點(diǎn)都可啟用β受體拮抗劑治療。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院心血管病專(zhuān)家江鳳林表示,雖然新指南未明確將β受體阻滯劑剔除出一線降壓藥物序列,但從上述選藥順序來(lái)看,其臨床地位明顯下降。

    對(duì)器械治療高血壓持否定態(tài)度

    對(duì)于經(jīng)皮微創(chuàng)腎動(dòng)脈去神經(jīng)手術(shù),歐洲新版指南作出了較為積極的評(píng)價(jià),認(rèn)為其短期安全性良好,可降低高危、2或3級(jí)高血壓患者的血壓,減少用藥。不過(guò),此項(xiàng)結(jié)論均是短期研究,樣本量較少,降低血壓的可持續(xù)性和長(zhǎng)期安全性還需更大規(guī)模的研究來(lái)證實(shí),所以和上版指南一樣,不推薦將其作為常規(guī)治療措施。

    由于基于設(shè)備的高血壓治療方法未得到證實(shí),歐洲新版指南并不積極推薦使用儀器來(lái)降低血壓,在積累更多的有效性及安全性證據(jù)之前,其主要用于臨床研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。通過(guò)儀器降壓可能對(duì)藥物治療不佳的患者有作用??傮w而言,高血壓器械治療任重道遠(yuǎn)。

    仍然強(qiáng)調(diào)改善生活方式

    健康的生活方式可以預(yù)防或延緩高血壓的發(fā)生,降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。因此,歐洲新版指南仍然強(qiáng)調(diào)生活方式的改變。

    已經(jīng)證實(shí)能夠降低血壓的生活方式改善措施包括:

    1.鹽攝入量<5克/天;

    2.男性飲酒每周不超過(guò)14單位(1單位=125毫升紅酒或250毫升啤酒),女性不超過(guò)8單位,且避免一次性大量飲酒;

    3.維持健康體重(BMI 20~25)及腰圍(男<94厘米,女<80厘米);

    4.增加新鮮果蔬、魚(yú)、堅(jiān)果、不飽和脂肪酸(橄欖油)攝入,減少紅肉、含糖飲料的攝入;

    5.規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng),如每周5~7天至少30分鐘中度鍛煉;

    6.戒煙。

    歐洲新版指南指出,對(duì)于不同等級(jí)的高血壓,改變生活方式均可作為初始治療的一部分。對(duì)于血壓處于正常高值,或者低危且無(wú)靶器官損害的高血壓患者,可單純改變生活方式作為初始治療方式,其余高血壓患者的初始治療中仍應(yīng)包含藥物治療。

    同時(shí),該指南強(qiáng)調(diào),啟動(dòng)降壓藥物后2個(gè)月內(nèi)至少進(jìn)行1次回訪,評(píng)估降壓療效以及可能的不良反應(yīng),直至血壓得到控制;每2年評(píng)估危險(xiǎn)因素和無(wú)癥狀靶器官損害。對(duì)正常高值血壓和白大衣高血壓,即使未進(jìn)行治療,也應(yīng)規(guī)律隨訪(至少每年1次),測(cè)量診室和診室外血壓,檢查心血管危險(xiǎn)因素。

    【編后】

    新的歐洲指南簡(jiǎn)直就是一本高血壓的百科全書(shū)。除上述之外,新增加的內(nèi)容還有:何時(shí)考慮及如何篩查繼發(fā)性高血壓;高血壓急癥的處理;急性腦卒中的血壓管理更新;婦女及妊娠高血壓管理的更新;不同種族高血壓;態(tài)度對(duì)血壓的影響;高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、房顫及其他心律失常;高血壓患者口服抗凝藥的應(yīng)用;高血壓與性功能障礙;高血壓與腫瘤治療;圍手術(shù)期高血壓的處理;降糖藥物與血壓;高血壓的隨訪等。

    綜觀繼承與創(chuàng)新并重的歐洲新指南,臨床實(shí)際中遇到的問(wèn)題在其中基本都可以找到切實(shí)可靠的參考依據(jù);重要的是,血壓管理已從單純降壓轉(zhuǎn)入關(guān)注群體獲益兼顧關(guān)注個(gè)體安全性、全面降低心血管總體風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)代。我國(guó)近年指南的制定中,各位專(zhuān)家的意見(jiàn)也是積極、慎重和考慮符合國(guó)情和臨床實(shí)踐,在各國(guó)高血壓相關(guān)指南比較中,歐洲高血壓指南比較符合我國(guó)國(guó)情,對(duì)我國(guó)的高血壓防治工作有很好的借鑒作用。在此,我們也期待我國(guó)高血壓新指南盡快面世。

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