病理檢驗對臨床學(xué)生培訓(xùn)思考

蔡弘揚 王晉

摘 要：隨著社會發(fā)展和人們維權(quán)意識的增強，病理檢驗教學(xué)正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。病理學(xué)是研究人體疾病發(fā)生的原因、發(fā)生機制、發(fā)展規(guī)律以及疾病過程中機體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能代謝變化和病變轉(zhuǎn)歸的一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科學(xué)。病理學(xué)一直被視為是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的“橋梁學(xué)科”，充分表明了它在醫(yī)學(xué)中不可替代的重要作用，這是由病理學(xué)的性質(zhì)和任務(wù)所決定的。在病理學(xué)教學(xué)工作中，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、與患者的溝通能力、實踐操作能力顯得尤其重要。

關(guān)鍵詞：病理檢驗 臨床教學(xué) 技能培養(yǎng)

中圖分類號：R36 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9082（2018）08-0-01

疾病是一個極其復(fù)雜的過程。在病原因子和機體反應(yīng)功能的相互作用下，患病機體有關(guān)部分的形態(tài)結(jié)構(gòu)、代謝和功能都會發(fā)生種種改變，這是研究和認識疾病的重要依據(jù)。病理學(xué)的任務(wù)就是運用各種方法研究疾病的原因（病因?qū)W，etiology）、在病因作用下疾病發(fā)生發(fā)展的過程（發(fā)病學(xué)，pathogenesis）以及機體在疾病過程中的功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變（病變，pathological changes），闡明其本質(zhì)，從而為認識和掌握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為防治疾病，提供必要的理論基礎(chǔ)。

病理學(xué)既是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，同時又是一門實踐性很強的具有臨床性質(zhì)的學(xué)科，稱之為診斷病理學(xué)（diagnostic pathology）或外科病理學(xué)（surgical pathology）。按照研究對象的不同，還可分為人體病理學(xué)和實驗病理學(xué)。病理學(xué)診斷常常是以診斷為目的，從病人或從病人體內(nèi)獲取的器官、組織、細胞或體液為對象，包括尸體剖檢（autopsy）、外科病理學(xué)和細胞學(xué)（cytology）。病理學(xué)的主要任務(wù)是研究和闡明：①病因?qū)W（etiology），即疾病發(fā)生的原因包括內(nèi)因、外因及其相互關(guān)系；②發(fā)病學(xué)（pathogenesis），即在病因作用下導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的具體環(huán)節(jié)、機制和過程；③病理變化或病變（pathological change 或lesion），即在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，機體的功能代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)變化以及這些變化與臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）之間的關(guān)系——臨床病理聯(lián)系（clinical pathological correlation）；④疾病的轉(zhuǎn)歸和結(jié)局等。病理學(xué)為掌握疾病的本質(zhì)，疾病的診斷、治療和預(yù)防奠定科學(xué)的理論基礎(chǔ)。而診斷病理學(xué)的主要任務(wù)是研究人類各種疾病的病變特點，從而做出疾病的病理學(xué)診斷和鑒別診斷，直接為臨床防治疾病服務(wù)。

一、病理檢驗對臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維能力是運用理論知識對疾病進行綜合的分析、推理，診斷和鑒別診斷的能力，是臨床醫(yī)生的基本功，是研究生期間學(xué)習(xí)最重要的內(nèi)容。病理學(xué)是臨床教學(xué)的基礎(chǔ)課程，也是涉及面較廣、專業(yè)性較強的一門課程。隨著人民生活水平的提高.對醫(yī)療質(zhì)量和水平提出更高的要求，而法制教育的普及，使患者的維權(quán)意識大大增強。但由于醫(yī)療保障、社會環(huán)境和醫(yī)療發(fā)展等同題，使醫(yī)患矛盾日益突出，處于高風(fēng)險的血液內(nèi)科科學(xué)，要培養(yǎng)高素質(zhì)人才，就必須重視臨床思維能力的培養(yǎng)，即把學(xué)員培養(yǎng)成“思考型”人才，使他們養(yǎng)成正確和科學(xué)的臨床思維是我們臨床醫(yī)學(xué)教育工作的核心[1]。

醫(yī)學(xué)實習(xí)生離開課堂，進入臨床之前，首相要學(xué)會一些病理學(xué)方法。隨著學(xué)科的發(fā)展，病理學(xué)的研究手段已遠遠超越了傳統(tǒng)的經(jīng)典的形態(tài)觀察，而采用了許多新方法、新技術(shù)，從而使研究工作得到了進一步的深化，但形態(tài)學(xué)方法（包括改進了的形態(tài)學(xué)方法）仍不失為基本的研究方法。茲將常用的方法簡述如下：大體觀察：主要運用肉眼或輔之以放大鏡、量尺、各種衡器等輔助工具，對檢材及其病變性狀（大小、形態(tài)、色澤、重量、表面及切面狀態(tài)、病灶特征及堅度等）進行細致的觀察和檢測。這種方法簡便易行，有經(jīng)驗的病理及臨床工作者往往能借大體觀察而確定或大致確定診斷或病變性質(zhì)（如腫瘤的良惡性等）。

同學(xué)們充滿熱情也充滿理想化，面對患者，面對新的環(huán)境，面對挫折，難免有心理準備不足，此時帶教老師應(yīng)鼓勵學(xué)生盡快熟悉、適應(yīng)科室環(huán)境、認識本科室所有的護理人員、了解醫(yī)院的規(guī)章制度、了解醫(yī)生所肩負的責(zé)任和作醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì)。同時帶教老師還應(yīng)讓學(xué)生知道臨床思維來自臨床實踐，學(xué)生應(yīng)主動深入病房，仔細查看病人，帶著問題去學(xué)習(xí)。病例討論和標準化病人（SP）教學(xué)法的應(yīng)用是培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)臨床思維和綜合分析判斷力的極好方法，應(yīng)經(jīng)常選擇一些典型的病例供學(xué)生討論，通過詢問病史、解析病情的發(fā)展經(jīng)過和預(yù)后等對學(xué)生進行縱向和橫向思維的訓(xùn)練，即把所學(xué)的內(nèi)科專業(yè)知識，運用到臨床中去診治疾病，引導(dǎo)學(xué)生變縱向思維為橫向思維，以及縱向思維和橫向思維結(jié)合的雙向思維。應(yīng)用SP這一極其方便而逼真且具有重復(fù)性的方法，訓(xùn)練學(xué)生收集病史、進行系統(tǒng)的體格檢查、根據(jù)病史資料選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查診斷疾病的臨床思維方法，如此反復(fù)的教學(xué)，就能使學(xué)生適應(yīng)婦產(chǎn)科疾病種類繁多、變化多端、風(fēng)險大、診斷難度高的特點，在此過程中培養(yǎng)學(xué)生形成全面的臨床思維能力，且盡可能避免醫(yī)患糾紛[3]。

在教學(xué)中要讓學(xué)生意識到，無論病情復(fù)雜還是簡單，完整的病史和詳盡體格檢查都是正確診斷的第一步，輔助檢查是為了尋求診斷疾病的證據(jù)，而不是決策，一定要避免不適宜的使用和濫用新技術(shù)。

二、病理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁

同學(xué)們都已經(jīng)學(xué)過的解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、細胞生物學(xué)、生理學(xué)和生物化學(xué)等不同，它們是研究和探討正常機體生理狀態(tài)下的形態(tài)結(jié)構(gòu)、機能及代謝的變化規(guī)律，而病理學(xué)是研究疾病狀態(tài)下的變化規(guī)律和特點，是以學(xué)過的各學(xué)科知識為基礎(chǔ)的。病理學(xué)將要回答疾病狀態(tài)下的形態(tài)結(jié)構(gòu)、機能代謝的改變，這些改變與臨床上出現(xiàn)的癥狀、體征之間的關(guān)系、疾病的診斷、轉(zhuǎn)歸和結(jié)局這些臨床醫(yī)學(xué)中的種種問題。因此，在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的過程中，病理學(xué)起到了一個承上啟下或“橋梁”的作用。

三、病理學(xué)在醫(yī)學(xué)研究中的作用

現(xiàn)代病理學(xué)吸收了當(dāng)今分子生物學(xué)的最新研究方法和取得的最新成果，使病理學(xué)的觀察從器官、細胞水平，深入到亞細胞、蛋白表達及基因的改變。這不僅使病理學(xué)的研究更深入一步，同時也使病理學(xué)的研究方法滲透到各基礎(chǔ)學(xué)科、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和藥學(xué)等方面。如某一基因的改變是否同時伴隨蛋白表達及蛋白功能的異常，是否可以發(fā)生形態(tài)學(xué)改變；反之，某種形態(tài)上的異常是否出現(xiàn)某個（些）基因的異常或表達的改變。臨床醫(yī)學(xué)中一些癥狀、體征的解釋、新病種的發(fā)現(xiàn)和預(yù)防以及敏感藥物的篩選、新藥物的研制和毒副作用等都離不開病理學(xué)方面的鑒定和解釋。因此，病理學(xué)在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中也占有重要的地位。

四、培養(yǎng)學(xué)生與患者溝通能力的培養(yǎng)

隨著社會發(fā)展和衛(wèi)生法規(guī)體系的不斷完善，以及患者維權(quán)意識的增強，醫(yī)患溝通已成為醫(yī)學(xué)生必須具有的技能之一。與患者溝通能力的高低不僅影響患者對醫(yī)生的信任與理解，而且關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系的和諧與否。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)模式下，為提高研究生與患者的溝通能力，應(yīng)從以下方面做起。首先要從自身做起，牢固的掌握基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能，運用適當(dāng)?shù)恼Z言，豐富的專業(yè)知識，再配合非語言性溝通即體態(tài)語言溝通，給患者以戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，最大程度降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生[4]。因此，在工作中注重提高自身的職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)禮儀，在與患者溝通時要做到服飾整潔大方，語言文明禮貌，多使用鼓勵和安慰性的語言，正如古語所說：良言一句三冬暖，惡語半句六月寒；醫(yī)療技術(shù)操作時動作要輕柔，盡可能減少患者的不適和痛苦；在與患者溝通時最重要的就是要做到換位思考，愛人如己，營造良好的溝通氛圍[5]。帶教老師在臨床教學(xué)中應(yīng)正確把握醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的新趨向，鼓勵學(xué)生多與患者溝通，及時了解患者的病情以及心理情緒變化；指導(dǎo)學(xué)生在不同的情況下采取不同的溝通方法：口頭的、書面的、嚴肅的、輕松的等；指導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實際，在解決實際問題的過程中提高其與患者的溝通能力。

參考文獻

[1]徐又佳，張振方.醫(yī)務(wù)人員的“醫(yī)患溝通”能力是和諧醫(yī)患關(guān)系中的重要保障[J].中國衛(wèi)生法制.2007，15（1）：32-34.

[2]陳道榮，王丕龍.如何提高實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（7）：823-824.

[3]蔡行健，劉振全，賀祥.從臨床碩士生臨床實際能力考核看臨床能力培養(yǎng)[J].中國醫(yī)學(xué)高等教育，2007，（6）：8-9.

[4]張東海.科南特教育思想述評[J].中國大學(xué)教學(xué)，2005，（1）：59-61.

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