2 845張門診處方點(diǎn)評(píng)與分析

侯新楠

(北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院藥劑科，北京 100054)

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。為了解北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診處方特點(diǎn)及合理用藥情況，本研究對(duì)我院近年來門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，以加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

處方資料來源于2017年3—12月我院門診處方，每月隨機(jī)抽取1 d的處方，共抽取2 845張，處方信息覆蓋門診各科室。

1.2 方法

根據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)定(試行)》、《新編藥物學(xué)》(17版)及《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015年版)，對(duì)門診處方的基本指標(biāo)、處方合理性進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)與分析。通過逐張審查，采用Excel軟件對(duì)處方存在的問題進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 門診處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)

2 845張門診處方中，處方平均用藥品種數(shù)為2.72種，處方平均金額為316.54元，抗菌藥物使用率為9.05%，注射劑使用率為3.47%，藥品通用名使用率為100%，見表1。

表1 處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)Tab 1 Basic indices of prescription review

2.2 門診處方患者的年齡分布

2 845張門診處方中，>60歲的老年患者居多，見表2。

表2 門診處方患者的年齡分布Tab 2 Distribution of patients’ ages in outpatient prescriptions

2.3 不合理處方類型分布

2 845張?zhí)幏街?，合理處? 566張，處方合理率為90.19%；不合理處方279張，主要表現(xiàn)為不規(guī)范處方和用藥不適宜處方，見表3。

表3 不合理處方類型分布Tab 3 Distribution of irrational prescriptions

3 討論

3.1 處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)

由表1可見，2017年3—12月我院門診2 845張?zhí)幏街?，處方平均用藥品種數(shù)為2.0～3.9種，平均為2.72種，平均處方金額為316.54元。世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)制訂的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品管理合理利用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，處方平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8種[1]，我院單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)符合上述規(guī)定。我院門診處方抗菌藥物使用率為9.05%，明顯低于原衛(wèi)生部門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的規(guī)定[2]。盡管如此，我院仍需重視抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用與藥物劑量的合理選擇，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。我院門診處方注射劑使用率為3.47%(且各月均<5.00%)，明顯低于WHO門診注射劑使用率限制為13.4%～24.1%的規(guī)定[1]。由表2可見，我院就診人群多為中老年人，且相對(duì)固定。中老年人多患有高血壓病、糖尿病、高脂血癥等一種或多種慢性病，用藥特點(diǎn)為用藥時(shí)間長甚至需終身用藥、用藥品種多和因患有多種疾病而需要聯(lián)合用藥，這也是我院處方平均用藥品種數(shù)偏高的主要原因。

3.2 不合理處方

3.2.1 不規(guī)范處方：不規(guī)范處方158張，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。(1)處方缺項(xiàng)，主要為個(gè)別醫(yī)師開具處方后未手寫簽名。(2)藥品劑量、規(guī)格等書寫不規(guī)范。例如，處方開具布洛芬緩釋膠囊，規(guī)格為0.3 g，而單次用量為0.5 g。(3)處方超劑量使用未注明原因和再次簽名。例如，處方開具便通膠囊，1次2.05 g，1日3次，而該藥說明書推薦用量為1.05 g，1日2次，醫(yī)師超劑量開具處方而未注明原因。(4)門診處方超7 d用量未注明理由。由于我院就診人群中老年患者占主導(dǎo)地位，約占就診總?cè)藬?shù)的60%，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，按醫(yī)保規(guī)定可適當(dāng)放寬開藥量，但醫(yī)師應(yīng)注明理由，某些醫(yī)師則忽視注明理由這一要求。(5)未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全。例如，處方開具骨化三醇，未有重度骨質(zhì)疏松癥的診斷。上述情況多因醫(yī)師疏忽，開具處方后忘記手寫簽名或在醫(yī)院信息系統(tǒng)上開具處方時(shí)錄入錯(cuò)誤，而藥師在調(diào)劑高峰時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并反饋給當(dāng)事醫(yī)師。

3.2.2 不適宜處方：不適宜處方121張，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。(1)適應(yīng)證不適宜。例如，診斷為上呼吸道感染，處方開具抗菌藥物，而上呼吸道感染的病原體通常為病毒，一般不需要使用抗菌藥物[3]，過度使用抗菌藥物反而會(huì)增加細(xì)菌耐藥和不良反應(yīng)的發(fā)生概率；診斷為慢性咽炎，處方開具抗菌藥物，慢性咽炎分型較多，病因復(fù)雜，需根據(jù)不同病因進(jìn)行對(duì)因治療和對(duì)癥治療，是否使用抗菌藥物需要根據(jù)臨床用藥指征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來決定，血常規(guī)檢查結(jié)果正常者不建議使用抗菌藥物[4]。(2)藥品劑量或給藥途徑不適宜，多涉及外用藥。例如，處方開具開塞露，用法為外用，正確用法應(yīng)為納肛；處方開具消痛貼，用法為口服，正確用法應(yīng)為外用；處方開具硝酸甘油，用法為口服，正確用法應(yīng)為舌下含服；處方開具注射用腺苷鈷胺1.5 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，入壺靜脈滴注，而注射用腺苷鈷胺為維生素B12注射液的類似物，應(yīng)肌內(nèi)注射使用，靜脈滴注或靜脈注射時(shí)會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)藥物濃度驟然升高，敏感患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如過敏性休克或哮喘，并加大肝臟代謝、腎臟排泄的負(fù)擔(dān)[5]，且有效成分腺苷鈷胺見光易分解，溶解后入壺靜脈滴注增加了暴露時(shí)間，造成有效成分不穩(wěn)定、分解失效的風(fēng)險(xiǎn)。(3)用法與用量不適宜，主要為用藥頻次不合理，尤其是中成藥的使用劑量和頻次不符合藥品說明書規(guī)定。例如，處方開具感冒清熱顆粒1次2袋，1日3次，舒肝止痛丸1次2袋，1日3次，而上述2藥的藥品說明書推薦用量為1次1袋，1日2次；處方開具布洛芬緩釋膠囊1次0.3 g，1日3次，而藥品說明書推薦用量為1次0.3 g，1日2次；處方開具硝苯地平控釋片1次30 mg，1日2次，而藥品說明書推薦用量為1次30～60 mg，1日1次，硝苯地平控釋片以獨(dú)特的胃腸膜控制技術(shù)和零級(jí)釋放模式使藥物24 h均勻釋放，保證了藥物治療的長效性和平穩(wěn)性[6]。(4)有配伍禁忌或不良相互作用。例如，處方同時(shí)開具硫酸氫氯吡格雷片和奧美拉唑鎂腸溶片，奧美拉唑與氯吡格雷在體內(nèi)都通過同一種酶代謝，與氯吡格雷產(chǎn)生競爭性抑制作用，從而影響了氯吡格雷在體內(nèi)的代謝吸收，最終影響抗凝治療效果；處方同時(shí)開具祛痰止咳顆粒與復(fù)方甘草口服液，祛痰止咳顆粒含有芫花、甘遂，復(fù)方甘草口服液主要成分為甘草，中藥配伍禁忌“十八反”中指出，甘遂、芫花等藥物不宜與甘草合用，合用后會(huì)導(dǎo)致肝功能異常、心率加快等不良反應(yīng)。(5)重復(fù)用藥，此類問題多涉及治療上呼吸道感染類藥物尤其是治療感冒的中成藥。例如，診斷為急性上呼吸道感染，處方開具復(fù)方氫溴酸右美沙芬糖漿、復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊和美敏偽麻溶液，上述3種藥品均為復(fù)方制劑，所含成分相互重疊，同時(shí)使用會(huì)發(fā)生藥物過量，增加不良反應(yīng)的發(fā)生概率；診斷為上呼吸道感染，處方同時(shí)開具清開靈膠囊、金蕎麥片和金蓮清熱顆粒，或連花清瘟膠囊、清熱解毒口服液，上述藥品均為清熱解毒制劑，治療風(fēng)熱引起的感冒癥狀，且所含的中藥有重復(fù)，同時(shí)使用增加了藥物超量使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；診斷為冠心病，處方同時(shí)開具通心絡(luò)膠囊和腦心通膠囊，兩者同為理血?jiǎng)π橐鏆饣钛?、通絡(luò)止痛，治療冠心病心絞痛、腦梗死，且兩者都含有有毒中藥全蝎、小毒中藥水蛭，還有幾種相同成分，長期使用會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生概率[7-8]。(6)遴選藥品不適宜。例如，某83歲男性患者，診斷為高血壓病、上呼吸道感染，處方開具鹽酸偽麻黃堿。偽麻黃堿具有收縮血管、加快心率和升高血壓的作用，可加重高血壓病患者的病情，且用于60歲以上老年患者易對(duì)其中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用[9]。(7)聯(lián)合用藥不適宜。例如，診斷為上呼吸道感染、腎虛，處方開具六味地黃、感冒清熱顆粒，根據(jù)中醫(yī)理論，感冒期間不宜服用補(bǔ)益類中成藥，否則造成“留邪”，導(dǎo)致感冒加重[10]；診斷為高血壓病，處方開具牛黃降壓丸、牛黃清心丸，兩者的主要功效均有清心化痰、平肝安神，即西醫(yī)所說的降壓的功效，但牛黃降壓丸忌用于氣血不足的頭暈?zāi)垦?、失眠患者，而牛黃清心用于氣血不足、痰熱上擾的頭暈?zāi)垦11]。

綜上所述，我院為二級(jí)綜合醫(yī)院，就診人群多為老年患者，患者主要就診的科室為內(nèi)科、外科和中醫(yī)科。其中，75%以上的中成藥是由內(nèi)科醫(yī)師開出。有資料顯示，目前我國綜合性醫(yī)院由西醫(yī)師開具的中成藥處方已占據(jù)醫(yī)院全部中成藥處方的70%[12]。而且，絕大多數(shù)中成藥處方的診斷為西醫(yī)診斷或?qū)Y狀作為診斷。中醫(yī)用藥需辨證論治，只通過某個(gè)癥狀作為診斷而用藥存在不合理性，需要改進(jìn)。老年慢性病多需長期用藥，或患者要求或?yàn)榉奖慊颊邔?dǎo)致醫(yī)師開藥量偏大，超量處方較常見。處方具有法律效力，按要求開具合理處方也是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)，需要引起重視。通過處方點(diǎn)評(píng)，不僅可以促進(jìn)醫(yī)師提高處方書寫質(zhì)量，更重要的是可以及時(shí)將處方分析結(jié)果反饋至處方醫(yī)師及調(diào)劑藥師，開展有針對(duì)性的藥學(xué)培訓(xùn)，及時(shí)避免不合理處方。處方點(diǎn)評(píng)工作需長期堅(jiān)持，且須醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門重視，組織專業(yè)講座對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)等；同時(shí)，引入合理用藥軟件，輔助醫(yī)師開具合理處方。上述改進(jìn)措施將對(duì)提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、保障患者用藥安全起到積極的作用。