臨床藥師對(duì)體位性低血壓患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

于學(xué)東，耿傳信

(1.青島慧康醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266520； 2.青島市中心醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島266042)

1 病例資料

某80歲男性患者，主因“間斷頭暈10余年，癥狀加重2 d”入院?；颊哂?7年前反復(fù)發(fā)作頭暈，多為頭部混沌感，發(fā)作時(shí)血壓水平不詳，不伴有頭暈、惡心及嘔吐；8年前，頭暈發(fā)作較前頻繁，起床、轉(zhuǎn)頭及彎腰等活動(dòng)均可誘發(fā)，曾有2次頭暈時(shí)腿腳無(wú)力而摔倒，不伴有頭暈及意識(shí)喪失。2 d前，患者由臥位起身排尿，突發(fā)頭暈伴黑朦，再次摔倒，不伴有意識(shí)喪失、言語(yǔ)不利及肢體活動(dòng)故障，黑朦持續(xù)數(shù)秒后緩解。既往病史：高血壓病史40余年，血壓(收縮壓/舒張壓)最高160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平片1次5 mg，1日1次，酒石酸美托洛爾1次25 mg，1日2次，近1個(gè)月自測(cè)血壓偏低，收縮壓90～100 mm Hg；冠心病史10余年，長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片1次100 mg，1日1次，單硝酸異山梨酯片1次20 mg，1日2次，辛伐他汀片1次10 mg，每晚1次；前列腺增生癥史數(shù)年，長(zhǎng)期口服鹽酸特拉唑嗪片對(duì)癥治療；吸煙史40余年，每日4支，已戒10年。入院體格檢查：體溫36 ℃，血壓144/89 mm Hg(臥位)，呼吸17次/min，脈搏86次/min；神清語(yǔ)利；雙肺呼吸音清，心律齊，心率86次/min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；雙下肢未見(jiàn)水腫。入院診斷：(1)頭暈待查，體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)；(2)高血壓病(2級(jí)，很高危)；(3)冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛；(4)心功能Ⅱ級(jí)；(5)前列腺增生癥。用藥史：曾使用鹽酸特拉唑嗪片(α受體阻斷劑)、酒石酸美托洛爾片、單硝酸異山梨酯片及苯磺酸氨氯地平片。

2 主要治療經(jīng)過(guò)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院后繼續(xù)口服阿司匹林片1次100 mg，1日1次，苯磺酸氨氯地平片1次5 mg，1日1次，酒石酸美托洛爾片1次25 mg，1日2次，普伐他汀鈉片1次20 mg，每晚1次進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；口服單硝酸異山梨酯緩釋膠囊1次50 mg，1日1次抗缺血治療。對(duì)患者行立、臥位試驗(yàn)，結(jié)果為陽(yáng)性(見(jiàn)表1)，立位時(shí)再次誘發(fā)患者頭暈癥狀。

臨床藥師分析：(1)α受體阻斷劑的作用機(jī)制是通過(guò)阻斷分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，以達(dá)到緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的目的。根據(jù)尿路選擇性可分為非選擇性α受體阻斷劑(如酚芐明)、選擇性α1受體阻斷劑(如多沙唑嗪、阿夫唑嗪及特拉唑嗪)和高選擇性α受體阻斷劑(如坦索羅辛)。該類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)為頭暈、頭痛、無(wú)力、困倦及OH。(2)鹽酸特拉唑嗪為長(zhǎng)效選擇性α1受體阻斷劑[1]。鹽酸坦索羅辛為高選擇性α受體阻斷劑，對(duì)尿道、膀胱頸及前列腺平滑肌具有高選擇性阻斷作用，抑制尿道內(nèi)壓上升的能力是抑制血管舒張壓上升能力的13倍，因此，能有效減輕患者癥狀且對(duì)身體負(fù)荷小，可減少服藥后發(fā)生OH的概率[1-2]。對(duì)使用坦索羅辛及特拉唑嗪的患者進(jìn)行立、臥位試驗(yàn)的結(jié)果證明，早餐后服用坦索羅辛0.4 mg比常規(guī)服用特拉唑嗪1～5 mg能更有效減少OH發(fā)生概率[3]。研究結(jié)果顯示，特拉唑嗪可使患者血管收縮反應(yīng)明顯減少，其主要的不良反應(yīng)是OH[4]。

因此，臨床藥師建議醫(yī)師將鹽酸特拉唑嗪更換為鹽酸坦索羅辛；但患者臥位血壓亦偏低，臨床藥師建議將苯磺酸氨氯地平減量至1日2.5 mg；患者患有冠心病，曾行冠狀動(dòng)脈造影明確為冠狀動(dòng)脈三支血管病變，故暫時(shí)保留酒石酸美托洛爾劑量。醫(yī)師采納了上述建議。2 d后，患者血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果仍偏低，將酒石酸美托洛爾減至12.5 mg，1日2次(見(jiàn)表2)；同時(shí)，囑患者緩慢逐步地改變體位，如體位改變引起相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整站姿、避免摔倒。調(diào)整用藥后，患者立位血壓較前升高，立、臥位血壓差明顯減小，臥位血壓無(wú)顯著升高(見(jiàn)表1)；同時(shí)，自覺(jué)頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)心絞痛發(fā)作。根據(jù)2015年我國(guó)《高血壓合理用藥指南》，高血壓病患者血壓目標(biāo)值為140/90 mm Hg[5]，該患者血壓基本達(dá)標(biāo)。

表1 調(diào)整藥物前后患者血壓的立、臥位試驗(yàn)結(jié)果Tab 1 Experimental results of standing and supine blood pressure before and after drug adjustment

表2 住院期間患者用藥情況Tab 2 Patients’ drug application during hospital stays

同時(shí)，臨床藥師提醒醫(yī)護(hù)和患者注意：老年患者須盡可能減少聯(lián)合應(yīng)用的抗高血壓藥種類(lèi)，聯(lián)合用藥時(shí)須注意調(diào)整劑量；該患者為高齡患者，應(yīng)列為重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象，高齡亦與OH有關(guān)，可能與患者進(jìn)入高齡后機(jī)體衰老，各種反射條件遲鈍、迷走神經(jīng)功能不全及周?chē)苡不纫蛩叵嚓P(guān)[6]；指導(dǎo)患者在日常生活中改變體位時(shí)，節(jié)奏應(yīng)保持緩慢，如醒后不要即刻起床，應(yīng)適應(yīng)幾分鐘后再緩緩坐起，在床邊坐幾分鐘后再緩緩起床站立，以防止發(fā)生直立即刻的OH，引起突發(fā)性暈厥，導(dǎo)致摔倒、骨折等意外；應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防跌倒措施，如地板保持干燥，床邊安置扶手、護(hù)欄等，并囑咐患者保持緩慢的起床起立習(xí)慣，患者臥床時(shí)，應(yīng)將床頭搖高20 °左右，以降低腎動(dòng)脈的壓力，減少排尿，避免其血壓降低；為此類(lèi)患者測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)在患者取測(cè)量體位5～10 min后再進(jìn)行測(cè)量，以保障結(jié)果的準(zhǔn)確性，避免OH的干擾[7]。

3 討論

OH(orthostatic hypotension，OH)是降壓治療過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng)，2015年我國(guó)《高血壓合理用藥指南》建議降壓治療應(yīng)遵循小劑量、個(gè)體化及聯(lián)合用藥的基本原則[5]，主張聯(lián)合用藥以達(dá)到比之前更低的治療目標(biāo)[8-9]，這種降壓模式可能直接導(dǎo)致OH的發(fā)生增多?？垢哐獕核幍牟缓侠響?yīng)用可能增加OH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一些藥物亦可直接導(dǎo)致OH。英國(guó)女性心臟與健康研究中心對(duì)3 775例60～80歲女性的調(diào)查結(jié)果顯示，OH的發(fā)生率為28%，其中同時(shí)使用3種或3種以上抗高血壓藥的患者OH的發(fā)生概率大大增加，表明同時(shí)使用3種以上抗高血壓藥是OH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。Fedorowski[11]等研究結(jié)果顯示，OH的發(fā)生與使用螺內(nèi)酯相關(guān)。研究結(jié)果顯示，利尿劑、β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、胍乙啶、中樞抗高血壓藥(甲基多巴、可樂(lè)定及利血平)和硝酸酯類(lèi)藥物均可導(dǎo)致OH的發(fā)生[12-13]。Poon等[14]對(duì)505例75歲以上老年男性進(jìn)行了回顧性研究，該研究將導(dǎo)致OH的藥物歸類(lèi)于“誘發(fā)藥物”(包括α受體阻斷劑、利尿劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥及抗精神病藥)，結(jié)果顯示，誘發(fā)OH的藥物種類(lèi)與OH的發(fā)生率有明顯的相關(guān)性；該研究還指出，OH更有可能為使用多種類(lèi)別藥物后的累積效應(yīng)。部分藥物可使老年人隱匿的OH出現(xiàn)癥狀，包括用于治療前列腺增生癥的α受體阻斷劑、抗心絞痛藥(如硝酸鹽制劑、β受體阻斷劑及鈣通道阻滯劑)、抗抑郁藥(以三環(huán)類(lèi)藥物為主)、治療帕金森病的藥物(如左旋多巴、多巴絲肼)、抗精神病藥及利尿劑等[15]。

本案例中，臨床藥師在醫(yī)師確診患者為OH后，建議將易導(dǎo)致OH的鹽酸特拉唑嗪更換為鹽酸坦索羅辛；同時(shí)，根據(jù)患者血壓水平逐漸減少抗高血壓藥用量，對(duì)患者進(jìn)行了個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，收到了較好的效果。OH患者屬于心內(nèi)科臨床藥師的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象，鑒別何種藥物導(dǎo)致OH并通過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù)改善患者血壓是心內(nèi)科臨床藥師必不可少的能力之一。