藥學(xué)干預(yù)對(duì)基層三級(jí)甲等醫(yī)院住院患者靜脈輸液的影響

蔡江霞，葉銀梅，杜 憲，孫培環(huán)，劉 濤，張笑穎

(巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 庫(kù)爾勒841000)

靜脈輸液是臨床重要的給藥方式之一，應(yīng)用極為廣泛，其是將大量無(wú)菌溶液或溶有藥物的無(wú)菌溶液通過(guò)靜脈直接輸入到血液循環(huán)中的治療方式，因不存在吸收過(guò)程避免了首關(guān)效應(yīng)，具有起效快、速度易控制和血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定等特點(diǎn)，主要適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷脫水、不能口服補(bǔ)充液體、嚴(yán)重感染及病情嚴(yán)重?zé)o法口服藥物等情況[1]。隨著疾病譜逐漸復(fù)雜化，醫(yī)囑給藥方式多樣化，靜脈輸液在醫(yī)院出現(xiàn)了快速增長(zhǎng)及長(zhǎng)留置趨勢(shì)[2-4]。近年來(lái)，輸液相關(guān)不良反應(yīng)的報(bào)道屢見不鮮[5-8]。濫用靜脈輸液不僅給患者安全帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，也增加了醫(yī)療成本及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)加重了醫(yī)務(wù)人員的工作任務(wù)。因此，降低醫(yī)院住院患者不必要的靜脈輸液，提高住院患者靜脈輸液使用合理率，保障患者用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)，具有重要的意義。巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)為基層三級(jí)甲等醫(yī)院，藥學(xué)服務(wù)已覆蓋全院各臨床科室，通過(guò)組建以臨床藥師為主的靜脈輸液安全管理小組，分析我院住院患者靜脈輸液過(guò)多的原因和輸液中存在的不合理用藥現(xiàn)象，采用PDCA循環(huán)管理法進(jìn)行針對(duì)性的藥學(xué)干預(yù)，初見成效，現(xiàn)報(bào)告如下，以期為基層醫(yī)院藥師建立促進(jìn)住院患者合理輸液的工作模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，按年調(diào)取我院各科室住院患者基本資料，包括年出院人次、年輸液總瓶數(shù)及藥品費(fèi)用等；以靜脈輸液不良反應(yīng)發(fā)生率作為研究對(duì)象，對(duì)干預(yù)前(2015年9月至2016年8月)、干預(yù)后(2016年9月至2017年8月)住院患者靜脈輸液情況進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2 方法

對(duì)比分析干預(yù)前后住院患者靜脈輸液總瓶數(shù)、人均日輸液瓶數(shù)、月輸液不合理病例數(shù)、人均藥品費(fèi)用及輸液不良反應(yīng)發(fā)生情況等的差異。

1.2.1 組織構(gòu)建：建立醫(yī)院藥學(xué)術(shù)組織——靜脈輸液安全管理小組，見圖1。(1)確立宗旨，①堅(jiān)持“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念，致力于建立靜脈輸液安全管理的標(biāo)準(zhǔn)；②通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促使學(xué)術(shù)交流，為專業(yè)發(fā)展提供專業(yè)教育和相關(guān)信息；③倡導(dǎo)院內(nèi)開展臨床科研，促進(jìn)靜脈輸液督導(dǎo)管理藥學(xué)干預(yù)質(zhì)量的提高。(2)明確任務(wù)， ①建立監(jiān)管運(yùn)行模式，利用HIS找出各科室靜脈輸液存在的主要問(wèn)題；②采用PDCA循環(huán)管理法進(jìn)行靜脈輸液質(zhì)量控制；③積極開展學(xué)術(shù)交流與探討；④進(jìn)行靜脈輸液臨床合理應(yīng)用宣教。

圖1 靜脈輸液安全管理組織網(wǎng)絡(luò)Fig 1 Safety management organization network of intravenous infusion

1.2.2 PDCA循環(huán)管理法：靜脈輸液安全管理小組通過(guò)HIS中調(diào)取的數(shù)據(jù)，對(duì)各科室疾病分布，靜脈輸液用藥品種、用藥劑量及頻次、靜脈輸液不良反應(yīng)情況、用藥指征及合理性進(jìn)行定期分析及臨床反饋，找出各科室不合理應(yīng)用靜脈輸液的主要矛盾，針對(duì)問(wèn)題實(shí)施干預(yù)，促使各臨床科室持續(xù)改正。

1.2.3 干預(yù)措施：(1)宣傳教育。臨床藥師深入各臨床科室，一方面，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸液安全性的宣教，使其意識(shí)到靜脈輸液的危害，非急重癥情況應(yīng)慎重選擇；另一方面，印發(fā)靜脈輸液安全知識(shí)教育手冊(cè)，向患者發(fā)放，提高患者治療依從性，并利用微信公眾號(hào)、媒體等宣傳方式向公眾宣教靜脈輸液安全知識(shí)，糾正公眾對(duì)靜脈輸液的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。(2)制度建設(shè)。制訂完善的《靜脈輸液管理制度》《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度》《中藥注射液使用管理制度》和《輔助用藥使用管理制度》等，由醫(yī)務(wù)部下發(fā)至各臨床科室遵照?qǐng)?zhí)行。(3)藥學(xué)干預(yù)。靜脈輸液安全管理小組按比例對(duì)每月出院患者進(jìn)行病歷抽樣及靜脈用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，將每月靜脈輸液不合理問(wèn)題反饋至各科室，并限期整改，對(duì)不配合整改及3次以上出現(xiàn)同樣問(wèn)題的科室及個(gè)人進(jìn)行上報(bào)，醫(yī)務(wù)部根據(jù)相應(yīng)獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行處罰。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后住院患者靜脈輸液指標(biāo)比較

干預(yù)后，在出院人次、出院患者總住院時(shí)間(d)明顯高于干預(yù)前的前提下，輸液總瓶數(shù)、人均日輸液瓶數(shù)及月輸液不合理病例數(shù)均明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后住院患者靜脈輸液指標(biāo)比較Fig 1 Comparison of indices of intravenous infusion among inpatients between before and after intervention

2.2 干預(yù)前后住院患者人均靜脈輸液藥品費(fèi)用比較

干預(yù)后，住院患者人均靜脈輸液藥品費(fèi)用明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后住院患者人均靜脈輸液藥品費(fèi)用比較Fig 2 Comparison of per capita drug cost among inpatients between before and after intervention

2.3 干預(yù)前后住院患者不同途徑靜脈輸液不良反應(yīng)率比較

干預(yù)后，住院患者靜脈輸液發(fā)生的不良反應(yīng)中，靜脈途徑致不良反應(yīng)例次數(shù)構(gòu)成比明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3；抗菌藥物、中藥注射劑及輔助用藥致不良反應(yīng)例次數(shù)構(gòu)成比明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4，其原因可能與干預(yù)后以靜脈輸液為主的抗菌藥物、中藥注射液及輔助用藥等藥物的使用更趨合理有關(guān)。

表3 干預(yù)前后住院患者不同途徑靜脈輸液不良反應(yīng)率比較Tab 3 Comparison of incidences of adverse drug reactions in different intravenous infusion approaches among inpatients between before and after intervention

3 討論

世界衛(wèi)生組織提倡的用藥原則是依據(jù)患者的病情決定治療藥物的劑型和給藥途徑，能口服不注射，能肌內(nèi)注射不靜脈注射[4]。然而，由于臨床過(guò)度追求快速起效及公眾對(duì)靜脈輸液認(rèn)識(shí)不足等原因，靜脈輸液在醫(yī)院存在過(guò)度使用現(xiàn)象，基層醫(yī)院尤其突出，由此引發(fā)的用藥安全隱患及藥品不良反應(yīng)日益增多[9-10]。靜脈輸液帶來(lái)的危害主要來(lái)自輸液微粒，輸液微粒通過(guò)靜脈輸注的方式直接進(jìn)入血液循環(huán)，小粒徑微粒可能引起毛細(xì)血管堵塞、血管肉芽腫等，可發(fā)生于肺、肝、腦、腎和眼等部位，除引起不同程度壞死和損傷外，也可能引起抗原反應(yīng)；大粒徑微粒則易引起血管栓塞，局部供血不足，組織缺氧甚至危及生命等嚴(yán)重后果[11-12]。為了保障患者治療的安全、有效，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)輸液的監(jiān)管和醫(yī)護(hù)人員及公眾的宣傳教育，建立健全的輸液管理制度，減少不必要的輸液。

表4 干預(yù)前后引發(fā)靜脈輸液不良反應(yīng)的藥物種類比較Fig 4 Comparison of drugs that cause adverse reactions in intravenous infusion between before and after intervention

我院堅(jiān)持世界衛(wèi)生組織提倡的用藥原則，建立了一支以臨床藥師為主的靜脈輸液安全管理小組，依托醫(yī)院科研基金及行政管理，以《53種不需要輸液疾病清單》《靜脈輸液管理制度》《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度》《中藥注射液使用管理制度》及《輔助用藥使用管理制度》等為指導(dǎo)，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法對(duì)住院患者靜脈輸液用藥進(jìn)行藥學(xué)質(zhì)控干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)后，我院住院患者靜脈輸液輸液總瓶數(shù)、人均日輸液瓶數(shù)、人均藥品費(fèi)用及輸液用藥不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯降低。由此可見，我院臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，可降低住院病區(qū)靜脈輸液使用率，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)師的處方行為，提高合理用藥水平，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)創(chuàng)造了良好的社會(huì)效益，也為基層醫(yī)院藥師進(jìn)行住院病區(qū)靜脈輸液的藥學(xué)干預(yù)模式提供了借鑒。