基于Meta分析的黃芪注射液治療肺源性心臟病系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究Δ

吳佳濤，王凱歡，吳嘉瑞，段笑嬌，倪夢(mèng)蔚，劉殊羽

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100102)

肺源性心臟病的發(fā)病機(jī)制在于各類慢性病變?cè)斐煞谓Y(jié)構(gòu)和功能的改變，肺動(dòng)脈壓力增大，進(jìn)而導(dǎo)致右心室肥大，最終發(fā)展為肺源性心臟病，以右心功能不全、肺動(dòng)脈高壓和右心室增大為臨床特征，一般發(fā)生在急性呼吸道感染后[1]。肺源性心臟病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中醫(yī)證候表現(xiàn)多為肺腎氣虛、痰熱壅肺、痰濕阻肺、痰蒙心竅、陽(yáng)虛水泛、氣虛血瘀及元陽(yáng)欲脫。黃芪注射液經(jīng)先進(jìn)工藝從中藥黃芪中提取有效成分精制而成，研究結(jié)果顯示，其對(duì)心臟有正性肌力作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，增加冠狀血管血流量，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心血管功能，常用于心氣虛損、血脈瘀阻之病毒性心肌炎、心功能不全及脾虛濕困之肝炎。本研究基于文獻(xiàn)薈萃分析(Meta分析)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)黃芪注射液治療肺源性心臟病的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：臨床上使用黃芪注射液治療肺源性心臟病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否使用盲法。

1.1.2 研究對(duì)象：所有患者均被診斷為肺源性心臟病，均符合1977年全國(guó)第2次肺源性心臟病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]或《實(shí)用肺臟病學(xué)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除所有其他心臟疾病者；年齡、性別及疾病嚴(yán)重程度不限。

1.1.3 干預(yù)措施：對(duì)照組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療，即持續(xù)低流量吸氧、控制呼吸道感染、止咳、化痰、平喘及強(qiáng)心利尿等綜合治療；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用黃芪注射液。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：(1)主要結(jié)局指標(biāo)為臨床治療總有效率。顯效，間咳，痰為白色泡沫，黏痰易咯出，兩肺偶聞啰音，肺部炎癥大部分吸收，心肺功能改善達(dá)Ⅱ級(jí)，意識(shí)清楚，生活自理，癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)；有效，陣咳，痰為膿痰，不易咯出，兩肺散在啰音，肺部炎癥部分吸收，心肺功能改善達(dá)Ⅰ級(jí)，意識(shí)清楚，能在床上活動(dòng)；無(wú)效，各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)改善或惡化。總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。(2)次要結(jié)局指標(biāo)包括血?dú)夥治鲋笜?biāo)(動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓及動(dòng)脈血氧飽和度)、血液流變學(xué)指標(biāo)(全血黏度、全漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù))、右心室內(nèi)徑及不良反應(yīng)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)常規(guī)治療不明確的研究；觀察組或?qū)φ战M中存在其他中藥、針灸等中醫(yī)藥治療手段的研究或兩組給藥時(shí)間不一致；重復(fù)文獻(xiàn)、綜述及不能獲取全文的文獻(xiàn)；同一研究多次發(fā)表的文章，僅保留樣本量最大和信息最全的1篇；文獻(xiàn)自身對(duì)照研究或隨機(jī)方法錯(cuò)誤的研究；無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo)的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

采用計(jì)算機(jī)全面、系統(tǒng)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library及Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018年1月31日。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特征，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞主要包括“黃芪注射劑”“黃芪注射液”“注射用黃芪凍干粉”“肺心病”“肺心病心臟病”“肺原性心臟病”及“肺源性心臟病”等，英文檢索詞主要包括“Pulmonary Heart Diseases”“Cor Pulmonale”及“huangqi injection”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，篩除明顯不相關(guān)、非臨床研究及綜述等文獻(xiàn)，若為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)。納入研究后提取資料，內(nèi)容包括：納入研究的基本信息，如第一作者、發(fā)表年份等；研究對(duì)象的基本特征，如觀察組和對(duì)照組病例數(shù)、性別組成、年齡及干預(yù)措施等；研究所關(guān)注的診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)；研究設(shè)計(jì)類型和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵因素如隨機(jī)方法、盲法及結(jié)局指標(biāo)是否完整報(bào)告。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生(選擇偏倚)、分配隱藏(選擇偏倚)、所有研究參與者和人員采用盲法(執(zhí)行偏倚)、結(jié)果評(píng)估的盲法(觀察偏倚)、不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)(失訪偏倚)、選擇性報(bào)告(報(bào)告偏倚)及其他偏倚等方面。其中，每個(gè)方面均分為“高風(fēng)險(xiǎn)”“未知風(fēng)險(xiǎn)”及“低風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)等級(jí)，“高風(fēng)險(xiǎn)”指隨機(jī)方法不對(duì)或未使用隱藏分組，或未使用盲法等；“未知風(fēng)險(xiǎn)”指文中未描述或不詳；“低風(fēng)險(xiǎn)”指隨機(jī)方法正確，運(yùn)用適當(dāng)盲法等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.2軟件統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，二分類變量指標(biāo)選用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)、連續(xù)變量計(jì)量采用均數(shù)差(MD)表示，均計(jì)算95%置信區(qū)間(CI)，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，臨床治療總有效率采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)評(píng)估結(jié)果。采用卡方分析各研究間的異質(zhì)性，并用I2評(píng)價(jià)異質(zhì)性的大小。當(dāng)P>0.1，I2<50%時(shí)，各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P≤0.1，I2≥50%時(shí)，各研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。繪制漏斗圖，評(píng)估是否存在發(fā)表偏倚，同時(shí)進(jìn)行敏感性分析以評(píng)估研究數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

初檢出文獻(xiàn)541篇，查重后共收集296篇，閱讀題目及摘要后排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)；進(jìn)一步閱讀全文，排除個(gè)案研究及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)35篇[4-38]，均為已發(fā)表的中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

35篇文獻(xiàn)[4-38]共納入患者3 349例，其中，觀察組1 716例，對(duì)照組1 633例；男性2 207例，女性1 142例；年齡45～83歲，多為中老年患者；均符合肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

隨機(jī)方法方面，5篇文獻(xiàn)[10,11,13,16,29]具體說(shuō)明了為完全隨機(jī)抽樣法產(chǎn)生觀察組與對(duì)照組，故該5篇文獻(xiàn)因隨機(jī)序列的生成不適當(dāng)而產(chǎn)生的選擇性偏倚評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余30篇文獻(xiàn)[4-9,12,14-15,17-28,30-38]為“隨機(jī)分組”，該30篇文獻(xiàn)的隨機(jī)序列偏倚評(píng)價(jià)為“未知風(fēng)險(xiǎn)”；仔細(xì)閱讀全文后發(fā)現(xiàn)，35篇文獻(xiàn)均未提及隨機(jī)序列是否隱藏，故該研究因隨機(jī)序列隱藏不適當(dāng)而產(chǎn)生的選擇性偏倚評(píng)估為“未知風(fēng)險(xiǎn)”；1篇文獻(xiàn)[4]表明其研究為單盲法，由于黃芪注射液的用法及顏色，在使用時(shí)容易破盲，故該研究實(shí)施的偏倚評(píng)估為“高風(fēng)險(xiǎn)”，其余均為“未知風(fēng)險(xiǎn)”；35篇文獻(xiàn)的檢測(cè)偏倚評(píng)估均為“未知風(fēng)險(xiǎn)”；由于在所納入的研究中均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病例脫落及選擇性報(bào)告的情況，故其磨損偏倚及報(bào)告偏倚評(píng)價(jià)均為“低風(fēng)險(xiǎn)”；由于所涉及的原始研究中并未提及是否有其他可能產(chǎn)生研究高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容，故研究質(zhì)量的其他偏倚均評(píng)價(jià)為“未知風(fēng)險(xiǎn)”，見(jiàn)圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床治療總有效率：(1)28篇文獻(xiàn)[4-6，8-9，12-14，16-27，29-32，34-35，37-38]將臨床治療總有效率作為結(jié)局指標(biāo)，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.29>0.1，I2=12%<50%，各研究間存在同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組患者臨床治療總有效率比對(duì)照組約高27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.27，95%CI=1.23～1.32，Z=12.74，P<0.000 01)，見(jiàn)圖3。(2)敏感性分析。分別剔除權(quán)重最大[11]及權(quán)重最小[31]的文獻(xiàn)，對(duì)臨床治療總有效率進(jìn)行敏感性分析，方法為將固定模型轉(zhuǎn)變?yōu)殡S機(jī)效應(yīng)模型，重新進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，RR(95%CI)分別為1.24(1.20～1.29)、1.25(1.20～1.30)及1.25(1.20～1.31)，與未改變前的結(jié)果相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明該研究的結(jié)果較為穩(wěn)定。(3)發(fā)表偏倚。繪制倒漏斗圖，橫軸為RR值，縱軸為RR值的標(biāo)準(zhǔn)誤。結(jié)果顯示，倒漏斗圖中線左右兩側(cè)所納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分布數(shù)量對(duì)稱性一般，表明所納入的文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖4。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 General characteristics of involved literature

表1(續(xù))

文獻(xiàn)病例數(shù)(觀察組/對(duì)照組)性別/例(男性/女性)年齡/歲干預(yù)措施觀察組對(duì)照組療程,周期結(jié)局指標(biāo)孫瓊等(1998年)[20]42/30觀察組:25/17觀察組:61.5黃芪注射液20 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療12 d① ⑤⑥ 對(duì)照組:19/11對(duì)照組:63.2白蓉等(1999年)[21]25/25觀察組:12/13觀察組:62.92±10.15黃芪注射液10～20 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療10～14 d① 對(duì)照組:14/11對(duì)照組:61.72±9.88馬玲等(2005年)[22]68/68觀察組:44/24觀察組:60～76黃芪注射液50 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療7 d①對(duì)照組:40/28對(duì)照組:58～78尹絹等(2002年)[23]50/45觀察組:30/20觀察組:50～75黃芪注射液20 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療15 d① ⑩ 對(duì)照組:25/20對(duì)照組:47～73楊芝蕓(1997年)[24]65/65觀察組:54/11觀察組:57.23黃芪注射液20 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療15 d①對(duì)照組:53/12對(duì)照組:56.50孫桂艷等(2002年)[25]40/40觀察組:25/15觀察組:71.5黃芪注射液50 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療10 d①對(duì)照組:22/18對(duì)照組:70.5劉曉宏(2005年)[26]61/62觀察組:39/22觀察組:61±15黃芪注射液30 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療10 d②③對(duì)照組:41/21對(duì)照組:60±16過(guò)海東等(2005年)[27]40/40觀察組:28/12觀察組:60.3黃芪注射液20 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療7～14 d① 對(duì)照組:32/8對(duì)照組:59.3劉永(1999年)[28]40/28觀察組:29/11觀察組:48～80黃芪注射液20 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療10 d⑤⑦⑧ 對(duì)照組:19/9對(duì)照組:50～79鄒強(qiáng)(2002年)[29]40/32觀察組:32/8觀察組:65黃芪注射液40 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療15 d①對(duì)照組:26/6對(duì)照組:63吳莉雯(2004年)[30]30/30觀察組:20/10觀察組:62±10.5黃芪注射液30 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療10 d① 對(duì)照組:19/11對(duì)照組:60±11.5劉敏山(2012年)[31]15/15觀察組:8/7觀察組:52.6黃芪注射液30 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療10 d①對(duì)照組:7/8對(duì)照組:52.2惠樹(shù)林等(2008年)[32]50/50觀察組:39/11觀察組:58.6黃芪注射液30 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療10～14 d① 對(duì)照組:38/12對(duì)照組:58.2凡秀云(2003年)[33]46/46觀察組:34/12觀察組:63.6±6.8黃芪注射液40 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療10～15 d② ③⑦⑧⑨對(duì)照組:36/10對(duì)照組:64.5±7.2張力軍等(2000年)[34]70/70觀察組:43/27觀察組:62.5黃芪注射液20 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療4～6周① 對(duì)照組:39/31對(duì)照組:61.7朱輝等(2001年)[35]30/30觀察組:18/12觀察組:67.5黃芪注射液40 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療7 d① ⑥⑦⑧ 對(duì)照組:17/13對(duì)照組:67.5徐啟勇等(1998年)[36]10/1018/2—黃芪注射液20 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療—⑤⑥⑨李艷秋(2014年)[37]35/35觀察組:20/15觀察組:54.2±2.4黃芪注射液20 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療14 d①對(duì)照組:18/17對(duì)照組:55.2±2.3王克修(2000年)[38]40/38觀察組:24/16觀察組:68.5黃芪注射液80 ml,1日1次+西醫(yī)常規(guī)治療西醫(yī)常規(guī)治療7～14 d① 對(duì)照組:25/13對(duì)照組:70.5

注：①臨床總有效率；②動(dòng)脈血氧分壓；③動(dòng)脈血二氧化碳分壓；④動(dòng)脈血氧飽和度；⑤全血黏度；⑥全漿黏度；⑦全血高切黏度；⑧全血低切黏度；⑨紅細(xì)胞聚集指數(shù)；⑩右心室內(nèi)徑；不良反應(yīng)；“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：①clinical total effective rate; ②arterial partial pressure of oxygen; ③partial pressure of carbon dioxide in artery; ④arterial oxygen saturation; ⑤whole blood viscosity; ⑥whole plasma viscosity; ⑦blood high shear viscosity; ⑧blood low shear viscosity; ⑨red cell assembling index; ⑩right ventricular internal dimension;adverse drug reactions； “—” means no relevant data

圖2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖Fig 2 Bias plot of methodology quality evaluation on involved literature

2.4.2 血?dú)夥治觯?1)動(dòng)脈血氧分壓。8篇文獻(xiàn)[4-5，9，14-15，17，27，33]報(bào)告了動(dòng)脈血氧分壓，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.005<0.1，I2=65%>50%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組患者動(dòng)脈血氧分壓改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=6.41，95%CI=4.69～8.14，Z=7.30，P<0.000 01)，見(jiàn)圖5。(2)動(dòng)脈血二氧化碳分壓。8篇文獻(xiàn)[4-5，9，14-15，17，27，33]報(bào)告了動(dòng)脈血二氧化碳分壓，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=98%>50%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓改善程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.10，95%CI=-6.26～4.06，Z=0.42，P=0.68)，見(jiàn)圖6。(3)動(dòng)脈血氧飽和度。3篇文獻(xiàn)[4,15,17]報(bào)告了動(dòng)脈血氧飽和度，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=96%>50%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組患者動(dòng)脈血氧飽和度改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=4.63，95%CI=0.10～9.17，Z=2.00，P=0.04)，見(jiàn)圖7。

圖3 兩組患者臨床治療總有效率比較的Meta分析森林圖Fig 3 Forest plot of Meta analysis on the comparison of clinical effective rates between two groups

圖4 臨床治療總有效率的倒漏斗圖Fig 4 Inverted funnel plot of clinical effective rates

2.4.3 血液流變學(xué)：(1)全血黏度。3篇文獻(xiàn)[20,28,36]報(bào)告了全血黏度，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.02<0.1，I2=76%>50%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組患者全血黏度改善程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.55，95%CI=-1.17～0.08，Z=1.70，P=0.09)。(2)全漿黏度。4篇文獻(xiàn)[17，20，35-36]報(bào)告了全漿黏度，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.21>0.1，I2=33%<50%，各研究間存在同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組患者全漿黏度改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.19，95%CI=-0.26～-0.12，Z=5.20，P<0.000 01)。(3)全血高切黏度。4篇文獻(xiàn)[17，20，33，35]報(bào)告了全血高切黏度，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=99%>50%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組患者全血高切黏度改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.22，95%CI=-3.70～-0.73，Z=2.93，P=0.003)。(4)全血低切黏度。4篇文獻(xiàn)[14，28，33，35]報(bào)告了全血低切黏度，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=98%>50%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組患者全血低切黏度改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.46，95%CI=-2.82～-0.09，Z=2.10，P=0.04)。(5)紅細(xì)胞聚集指數(shù)。3篇文獻(xiàn)[27，33，36]報(bào)告了紅細(xì)胞聚集指數(shù)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.001<0.1，I2=85%>50%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組患者紅細(xì)胞聚集指數(shù)降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.38，95%CI=-0.67～-0.08，Z=2.52，P=0.01)。

圖5 兩組患者動(dòng)脈血氧分壓比較的Meta分析森林圖Fig 5 Forest plot of Meta analysis on the comparison of arterial partial pressure of oxygen between two groups

圖6 兩組患者二氧化碳分壓比較的Meta分析森林圖Fig 6 Forest plot of Meta analysis on the comparison of partial pressure of carbon dioxide between two groups

圖7 兩組患者血氧飽和度比較的Meta分析森林圖Fig 7 Forest plot of Meta analysis on the comparison of partial pressure of carbon dioxide between two groups

2.4.4 右心室內(nèi)徑：5篇文獻(xiàn)[5，10-11,15，23]報(bào)告了右心室內(nèi)徑，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.004<0.1，I2=74%>50%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組患者右心室內(nèi)徑降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-4.25，95%CI=-5.56～-2.93，Z=6.32，P<0.000 01)。

2.4.5 不良反應(yīng)： 14篇文獻(xiàn)[11-12,16-21,27-28,30,32,34,38]報(bào)告未見(jiàn)不良反應(yīng)。3篇文獻(xiàn)[15,23,35]報(bào)告無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中1篇文獻(xiàn)[15]報(bào)告觀察組患者中出現(xiàn)1例不良反應(yīng)，對(duì)照組患者中出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，均為低熱(37.2～37.8 ℃)，未經(jīng)處理而消失；1篇文獻(xiàn)[23]報(bào)告治療期間觀察組患者血尿常規(guī)、肝腎功能等未見(jiàn)明顯異常，僅個(gè)別患者自覺(jué)惡心，未予特殊處理，自行緩解；1篇文獻(xiàn)[35]報(bào)告2例患者靜脈滴注給藥時(shí)出現(xiàn)烘熱感，能自行消失，不影響療程，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。其余18篇文獻(xiàn)[4-10,13-14,22,24-26,29,31,33,36-37]未對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行說(shuō)明。

3 討論

肺源性心臟病在臨床上的常見(jiàn)類型為慢性缺氧缺血性肺源性心臟病，其發(fā)病機(jī)制與氧自由基有關(guān)[39]；缺氧的肺源性心臟病患者，由于缺氧刺激了血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而分泌過(guò)多內(nèi)皮素，直接導(dǎo)致了血管平滑肌的增殖[40]。該類患者以右心功能不全、肺動(dòng)脈高壓和右心室增大為臨床特征，一般發(fā)生在急性呼吸道感染后，其周圍紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血細(xì)胞壓積可達(dá)50%以上，并有全血黏度升高、纖維蛋白原升高和微循環(huán)障礙，使肺源性心臟病病情加重。黃芪注射液含黃芪皂苷、蔗糖、黃芪多糖、多種氨基酸、硒、鋅及銅等有效成分，有強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿、降壓、抗血栓、抗自由基損傷、保肝、保護(hù)心肌、增強(qiáng)免疫功能及升高白細(xì)胞等多種藥理作用，還能消除自由基對(duì)組織的損害，本次Meta分析的結(jié)果與其藥理作用相符。

研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黃芪注射液，可以顯著提高肺源性心臟病患者的臨床治療總有效率，同時(shí)，可以改善患者動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度等血?dú)夥治鲋笜?biāo)，對(duì)降低全漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)等血液流變學(xué)指標(biāo)亦有很大效果，對(duì)肺源性心臟病具有較好的療效。本研究中，僅8.57%的文獻(xiàn)報(bào)告出現(xiàn)了不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)較輕微，均無(wú)需特殊治療即可自行緩解；另外，大部分文獻(xiàn)未提及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，信息記錄較不完整，不能對(duì)臨床使用黃芪注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療肺源性心臟病的安全性提供充分依據(jù)。因此，在后續(xù)研究中，應(yīng)對(duì)其不良反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格、詳細(xì)的研究。

目前，經(jīng)全面檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)于黃芪注射液治療肺源性心臟病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表。因此，本研究具有很大優(yōu)勢(shì)：(1)首次針對(duì)黃芪注射液治療肺源性心臟病進(jìn)行了Meta分析，采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用RevMan 5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)局指標(biāo)包括臨床總有效率、血?dú)夥治?、血液流變學(xué)及右心室內(nèi)徑變化等；(2)所納入的文獻(xiàn)較為廣泛、全面，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library及Embase等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，并且利用了主題詞與自由詞相結(jié)合的方式細(xì)致檢索；(3)限定診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格規(guī)定了納入標(biāo)準(zhǔn)，在很大程度上保證了納入文獻(xiàn)的基線水平；(4)排除了包括沒(méi)有具體西醫(yī)常規(guī)治療及未進(jìn)行隨機(jī)分組的對(duì)照試驗(yàn)，盡量保證了納入研究的質(zhì)量；(5)對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)臨床治療總有效率進(jìn)行了敏感性分析，結(jié)果顯示，納入的研究結(jié)果基本穩(wěn)定。

但是，本研究納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量一般，主要表現(xiàn)為多數(shù)文獻(xiàn)并未具體描述隨機(jī)分組方法，且隱藏分配方法及是否實(shí)施盲法不詳，因此結(jié)果可能存在偏倚，可見(jiàn)本研究亦有不足之處?；诒狙芯康木窒扌?，提出以下建議：在后續(xù)的研究中，應(yīng)盡量選取嚴(yán)格、多中心、大樣本且途中隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，盡量明確隨機(jī)方法，充分描述盲法試驗(yàn)細(xì)節(jié)，以減小文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)偏倚，提高研究質(zhì)量。