腦梗死急性期患者腦血流自動調(diào)節(jié)功能觀察

許冰冰，高慶春，黎明坤，李學(xué)龍，林婉蓉，張偉勁，楊繼黨

腦血流量恒定是腦功能正常運轉(zhuǎn)的基本保證，腦血流自動調(diào)節(jié)是其主要調(diào)控機制。目前評價腦血流自動調(diào)節(jié)功能的方法主要有3種：動態(tài)腦血流自動調(diào)節(jié)（dynamic cerebral autoregulation，dCA）測定方法、靜態(tài)腦血流自動調(diào)節(jié)（static cerebral autoregulation，sCA）測定方法和臨界關(guān)閉壓（critical closing pressure，CCP）法。dCA法主要觀察血壓改變過程中腦血流的瞬時變化，觀察腦血流自動調(diào)節(jié)在時間軸上的響應(yīng)，其優(yōu)點是無需大幅度改變血壓，缺點是結(jié)果抽象、不易理解[1-2]；sCA法主要通過人為的分級升高或降低動脈血壓，觀察腦血流自動調(diào)節(jié)的上下限及自動調(diào)節(jié)能力，其優(yōu)點是結(jié)果直觀易懂，缺點是需大幅度改變血壓，容易加重病情，無法應(yīng)用于臨床[2]；CCP法是通過記錄一個或幾個心動周期內(nèi)的血壓和血流量，按最小平方根法求出CCP，觀察腦微小動脈平滑肌的收縮舒張功能，從而反映自動調(diào)節(jié)功能，該方法無需改變血壓，安全無創(chuàng)，重復(fù)性更強，更適合于臨床應(yīng)用，且利用CCP參數(shù)評估自動調(diào)節(jié)功能，避免了使用復(fù)雜的數(shù)學(xué)函數(shù)，更貼切地闡述了腦血流自動調(diào)節(jié)生理機制，符合腦血管的生理情況，也易于理解。目前CCP法研究多集中于暈厥[3]、腦外傷[4-5]、蛛網(wǎng)膜下腔出血[6-7]、二氧化碳改變[8-9]、胸腔壓力改變等[9-10]，尚未有腦梗死急性期方面的研究。本課題在前期實驗的基礎(chǔ)上[11-12]，利用經(jīng)顱多普勒超聲（transcrainal Doppler，TCD）檢測腦梗死急性期患者癱瘓肢體對側(cè)的大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈血流速度，并同步無創(chuàng)監(jiān)測橈動脈血壓，探討腦梗死急性期腦血流自動調(diào)節(jié)功能改變及其與預(yù)后的相關(guān)性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2015年7月-2016年3月在神經(jīng)內(nèi)科住院起病3 d內(nèi)的首次發(fā)生腦梗死的患者，按頭顱磁共振檢查顯示的新鮮腦梗死部位分成三組：梗死灶位于大腦中動脈支配區(qū)組（簡稱大腦中動脈組）、梗死灶位于大腦后動脈支配區(qū)組（簡稱大腦后動脈組）和梗死灶位于腦干組（簡稱腦干組）。另選同期健康體檢者作為對照組。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 入組患者均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《缺血性腦血管病診斷要點》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，自愿參加檢查，配合調(diào)查，無精神疾患，依從性好。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 顳窗欠佳或缺如，頻譜包絡(luò)線信號差，起病時間＞3 d，頭顱磁共振提示非新鮮梗死灶，未完成頭顱磁共振檢查，多次發(fā)生腦梗死，存在顱內(nèi)外大血管狹窄或閉塞，重型腦梗死[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分≥16分][14]，臨床表現(xiàn)或影像學(xué)提示存在腦水腫，心源性栓塞，貧血，既往有腦出血史，蛛網(wǎng)膜下腔出血史，動脈瘤病史，動靜脈畸形病史，偏頭痛病史，癲癇病史，惡性腫瘤病史，甲狀腺病史，心律失常，嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病，接受過放射性治療，雙側(cè)上肢血壓差異＞10 mm Hg等。

1.1.3 相關(guān)研究指標(biāo) 人口學(xué)資料、既往史、血生化檢查、腦血流自動調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)。

1.1.4 量表評分 采用NIHSS量表評分、改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分。

1.2 方法收集符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《缺血性腦血管病診斷要點》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，符合入組標(biāo)準(zhǔn)，沒有排除標(biāo)準(zhǔn)任一項的腦梗死急性期患者。入院當(dāng)天進行病史采集，完善入院當(dāng)天的NIHSS評分及mRS評分資料。

入院當(dāng)天通過TCD（Muti-Dop P型，DWL，德國）對腦梗死患者癱瘓肢體對側(cè)的大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈進行檢測，同時連接無創(chuàng)持續(xù)血壓監(jiān)測儀（CBM-7000，Colin Corporation，日本），分別記錄大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈血流速度和橈動脈血壓曲線。通過將動脈血壓曲線由相應(yīng)輸入端口導(dǎo)入至DWL TCD中，在監(jiān)測趨勢窗口中同步顯示血流流速、動脈血壓曲線，波形平穩(wěn)后（每分鐘數(shù)據(jù)變化率＜10%），持續(xù)記錄趨勢圖5 min，數(shù)據(jù)同步儲存至TCD硬盤。

入院次日清晨對入組腦梗死急性期患者進行空腹靜脈血采集，由專業(yè)人員統(tǒng)一測定空腹血糖、血清總膽固醇、血清三酰甘油、血清高密度脂蛋白膽固醇和血清低密度脂蛋白膽固醇。

在腦梗死急性期患者起病3個月時通過電話回訪方式，了解患者卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，并完成起病3個月的mRS評分量表。

數(shù)據(jù)導(dǎo)出：選擇包絡(luò)線完整的血流速度-動脈血壓趨勢圖進行分析，將測得的數(shù)據(jù)分段以ASCⅡ碼形式，由TCD硬盤導(dǎo)出，導(dǎo)出采樣率為84點/秒。數(shù)據(jù)處理：使用自編軟件計算CCP[15]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0、Excel 2010對所得數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布者采用（）表示，不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，CCP與NIHSS評分及mRS評分的相關(guān)性采用Pearson/Spearman相關(guān)分析，用相關(guān)系數(shù)表示指標(biāo)間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群的基本情況 本次研究共納入腦梗死急性期患者37例，同期健康體檢者20例，均為漢族人。其中大腦中動脈組15例，大腦后動脈組15例，腦干組7例。各組一般人口學(xué)資料、既往史、入院次晨生化檢查、入院當(dāng)天卒中功能評分情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 各組患者腦梗死入院當(dāng)天自動調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)與對照組比較 自動調(diào)節(jié)參數(shù)方面，各組腦梗死患者癱瘓肢體對側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈的CCP與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 各組腦梗死起病3個月mRS評分情況 大腦中動脈組0～1分14例，2～3分0例，4～5分1例；大腦后動脈組0～1分14例，2～3分1例，4～5分0例；腦干組0～1分6例，2～3分0例，4～5分1例。

2.4 腦梗死患者自動調(diào)節(jié)參數(shù)和入院當(dāng)天NIHSS評分、mRS評分以及起病3個月mRS評分相關(guān)性分析 將腦梗死患者癱瘓肢體對側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈的CCP與入院當(dāng)天的NIHSS分值、mRS分值進行Pearson/Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，大腦中動脈組大腦中動脈的CCP與NIHSS評分，以及大腦后動脈組大腦后動脈的CCP與NIHSS和mRS評分呈明顯正相關(guān)（P＜0.05），其余血管的CCP與NIHSS評分和mRS評分無明確的相關(guān)性；而與起病3個月的mRS分值的Pearson/Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，各指標(biāo)間均未見明顯相關(guān)性（表3）。

表1 大腦中動脈組、大腦后動脈組、腦干組和對照組一般人口學(xué)、既往史、入院次晨生化檢查、入院當(dāng)天卒中功能評分比較

表2 大腦中動脈組、大腦后動脈組、腦干組和對照組腦梗死入院當(dāng)天自動調(diào)節(jié)參數(shù)與對照組比較

3 討論

腦血流自動調(diào)節(jié)是腦血流恒定的重要調(diào)控機制，其功能評價對腦血管病的診斷治療具有重要價值。sCA法由于方法學(xué)的制約，很難應(yīng)用于臨床；dCA法對結(jié)果的描述比較晦澀，很難與現(xiàn)有的腦血流生理知識相結(jié)合；而通過CCP法觀測腦血流自動調(diào)節(jié)功能，理論上可克服上述方法的所有缺陷，更適用于臨床應(yīng)用。

鑒于本研究是利用CCP對臨床腦梗死患者腦血流自動調(diào)節(jié)功能的初步觀察，更加重視患者安全，故排除了病情較重、腦水腫明顯以及意識不清的患者，選擇了NIHSS評分1～16分且能夠配合監(jiān)測的患者。并且，方法學(xué)上多數(shù)研究集中在大腦中動脈區(qū)域，很少涉及大腦前動脈和大腦后動脈區(qū)域。本研究在觀察大腦中動脈支配區(qū)梗死灶對CCP影響的同時，也觀察了大腦前動脈和大腦后動脈支配區(qū)域梗死對CCP的影響。但是，由于椎動脈和基底動脈的TCD監(jiān)測需要通過枕骨大孔，尚未有公認(rèn)的監(jiān)測方法，目前尚無法完成椎基動脈支配區(qū)域CCP的準(zhǔn)確監(jiān)測。

表3 腦梗死患者入院當(dāng)天自動調(diào)節(jié)參數(shù)和入院當(dāng)天NIHSS評分、mRS評分及起病3個月mRS評分的相關(guān)系數(shù)

本研究中20例對照組患者測得大腦中動脈CCP數(shù)值，與文獻(xiàn)報道的測量值非常接近，說明本試驗所采用的方法科學(xué)有效，符合目前通用標(biāo)準(zhǔn)[11，16]。同時，健康對照組被試大腦前動脈和大腦后動脈支配區(qū)的CCP與大腦中動脈支配區(qū)比較，沒有統(tǒng)計學(xué)差異，故大腦前動脈和大腦后動脈支配區(qū)的CCP與大腦中動脈支配區(qū)基本一致。

腦梗死組患者無論其梗死灶在大腦中動脈支配區(qū)，還是在大腦前動脈支配區(qū)或者大腦后動脈支配區(qū)，與對照組相比CCP均無明顯差異。并且梗死灶所在區(qū)域與無梗死灶區(qū)域CCP也無明顯差異。理論上，CCP是測定血管支配區(qū)域內(nèi)所有微小動脈平滑肌收縮程度的總體反映，腦梗死發(fā)生后梗死灶周圍半暗帶的微動脈平滑肌應(yīng)該相對舒張及側(cè)支循環(huán)的形成，都會導(dǎo)致CCP和腦血流自動調(diào)節(jié)狀態(tài)發(fā)生改變。

本研究中未發(fā)現(xiàn)腦梗死患者相應(yīng)的CCP改變，可能與未按照病理生理機制分組觀察有一定關(guān)系。再者，本研究觀察的樣本量較少也是很大原因。但是把病灶所在區(qū)域支配血管的CCP與NIHSS評分進行相關(guān)分析卻發(fā)現(xiàn)，大腦中動脈組、大腦后動脈組病灶區(qū)域支配血管的CCP與當(dāng)天病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，這說明CCP的改變與梗死灶部位和大小，或者功能喪失腦組織的大小有一定關(guān)系，CCP可從血流動力學(xué)方面敏感地反應(yīng)和區(qū)別梗死灶。并且這以結(jié)果也與文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期患者病灶側(cè)dCA功能受損完全一致[17-19]。基于此，在后續(xù)的研究中將進一步注重均衡病例組病理生理機制以及病情嚴(yán)重程度的分布情況，并同時使用CCP和dCA兩種評價方法，比較上述二者在方法學(xué)間的差異，彌補目前研究的不足。

綜上所述，腦血流自動調(diào)節(jié)與腦梗死急性期的病情嚴(yán)重程度相關(guān)，明確個體的腦血流自動調(diào)節(jié)功能，對于腦梗死急性期的診治有一定意義。

【點睛】腦血流自動調(diào)節(jié)與腦梗死急性期病情相關(guān)，明確腦血流自動調(diào)節(jié)功能有助于腦梗死診治。