3種評分工具對缺血性卒中伴心房顫動患者1年死亡風險評估的驗證

李姝雅，趙性泉，2，劉麗萍，3，王春雪，4，劉改芬，王伊龍，王擁軍

準確預測缺血性卒中患者早期不良預后和死亡風險可以更好地制定醫(yī)療決策，有效分配醫(yī)療資源。近10年來，隨著大型高質量隊列研究的逐漸發(fā)展和完善，研究者們提出了多個由不同危險因素組成的預測缺血性卒中患者風險評估的預測模型。缺血性卒中風險預測評分（ischemic stroke predictive risk score，IScore）作為不伴心房顫動的缺血性卒中患者1年死亡模型，在內部驗證和外部驗證中都得到了良好的預測效度，但操作略微煩瑣[1]。住院前合并癥、意識水平、年齡和局灶性神經(jīng)功能缺損（preadmission comorbidities，level of consciousness，age，and neurologic deficit，PLAN）評分改進IScore，去掉了性別、卒中分型、實驗室指標（血糖）和行為學因素（吸煙）等四項危險因素，增加了意識障礙一項危險因素，操作更簡便[2]。瑞士洛桑卒中登記研究提出了用于預測缺血性卒中患者3個月不良預后風險的洛桑卒中量表（acute stroke registry and analysis of Lausanne，ASTRAL）[3]。IScore（C=0.82）和ASTRAL評分（C=0.81）已在中國國家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）數(shù)據(jù)庫的缺血性卒中患者中進行了驗證，預測效度良好[4-5]。伴心房顫動的缺血性卒中患者預后差，死亡風險高，判斷其預后結局對臨床治療決策的制定和醫(yī)療資源的分配意義重大。目前尚無針對心房顫動患者死亡風險的預測模型報道?；谏鲜隹紤]，本研究將IScore、PLAN評分和ASTRAL評分在CNSR數(shù)據(jù)庫缺血性卒中伴心房顫動的患者中進行驗證，評價各評分的預測能力，力圖在現(xiàn)有資源中分辨出判斷伴心房顫動的缺血性卒中患者死亡風險的最佳預測模型，優(yōu)化臨床決策。

1 研究對象與方法

1.1 研究人群與入排標準 本研究人群來自CNSR研究數(shù)據(jù)庫。研究數(shù)據(jù)庫背景及患者選擇已發(fā)表[6]。本研究人群篩選流程見圖1。

1.2 心房顫動診斷標準 符合以下條件之一的患者即診斷患心房顫動：①既往診斷為心房顫動伴至少有1張心電圖（electrocardiogram，ECG）證實心房顫動心律，或已經(jīng)開始服用相關藥物；②首次ECG或者住院期間復查ECG示心房顫動心律，并確診。

圖1 研究人群篩選流程

1.3 主要評價指標 1年隨訪時卒中復發(fā)（包括非致死性卒中和致死性卒中復發(fā)）；1年隨訪時死亡（包括全因死亡和卒中相關性死亡）。

1.4 質量控制 整個登記研究由專業(yè)的第三方監(jiān)察公司定期電話或現(xiàn)場質量監(jiān)察來保證數(shù)據(jù)的完整性及真實性。由專業(yè)的數(shù)據(jù)錄入公司對數(shù)據(jù)進行盲法雙錄入。數(shù)據(jù)導入到SAS統(tǒng)計軟件，通過設定合理區(qū)間進行數(shù)據(jù)清理，并對兩個數(shù)據(jù)庫進行有效性核查，封庫后進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 缺血性卒中伴或不伴心房顫動患者基線資料比較 本研究人群中，伴心房顫動患者平均年齡，女性比例，同時患有心衰、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、周圍血管病的比例明顯高于不伴心房顫動患者，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。伴心房顫動患者入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分是不伴心房顫動患者的2.75倍，而住院總花費是不伴心房顫動患者的1.25倍（表1）。

2.2 評分工具風險分層及終點事件發(fā)生率 本研究結果顯示中國缺血性卒中患者1年全因死亡的事件發(fā)生率為13.4%，伴心房顫動患者的1年死亡率為34.6%，不伴心房顫動患者的1年死亡率為10.3%。根據(jù)各評分工具的風險分層計算各分層的事件發(fā)生率，可以看到事件發(fā)生率隨著風險分層的升高而逐漸增加。伴心房顫動患者各風險分層的事件發(fā)生率高于不伴心房顫動患者（圖2）。

2.3 評分工具預測效度在伴和不伴心房顫動患者中的比較 3種評分工具對于中國缺血性卒中患者1年死亡風險都有較高的預測能力，在伴心房顫動人群中同樣具有較高的預測能力（表2）。

表1 缺血性卒中伴或不伴心房顫動患者基線資料比較

3 討論

目前國際上尚無一個統(tǒng)一的判斷缺血性卒中患者死亡預后的評價工具，分析原因有二：第一，缺血性卒中患者因發(fā)病機制不同，影響預后的危險因素存在差異，導致各評分工具的危險因素組成結構不同；第二，建立模型的人群特點不一，多因素分析得到的危險因素比值比大小不一，導致各評分工具對危險因素的賦值不同。本研究結果提示IScore、PLAN評分及ASTRAL評分適用于中國缺血性卒中患者，與其產生隊列的C值基本一致，對于伴心房顫動的患者同樣具有良好的預測能力。

死亡風險評分工具通過對危險因素進行賦值，計算總分判斷患者預后。年齡和NIHSS評分是3種評分工具均包括的危險因素。年齡是卒中患者不良預后的危險因素已被多次證實[7-8]。IScore將年齡視為連續(xù)變量，每增加1歲，增加1分。PLAN評分每10歲增加1分，ASTRAL評分定義每增加5歲增加1分。一項加拿大的多中心隊列研究提出80歲及以上的卒中患者死亡率較高，且康復回家的概率較低，老年卒中患者更應得到專業(yè)的照顧[9]。跟著指南走（get with the guidelinesstroke，GWTG-Stroke）研究得出在院死亡的獨立危險因素包括卒中嚴重程度、年齡、女性、周末或夜間到院、心房顫動、心肌梗死病史、周圍血管病和糖尿病。NIHSS評分本身即可很好地預測不良預后（C值0.83）[10]。IScore和ASTRAL評分直接納入NIHSS評分，PLAN評分將NIHSS評分中的組成元素肢體無力作為危險因素，在評分中給予賦值，充分體現(xiàn)了NIHSS評分對死亡結局預測的重大貢獻。

急性缺血性卒中患者有21%～44%合并糖尿病[11-12]。有研究將糖尿病與其他危險因素獨立存在視為卒中的重要危險因素，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者發(fā)生卒中的時間較非糖尿病患者要早10年[13]。CNSR研究結果提示糖尿病是缺血性卒中患者6個月死亡或致殘的獨立危險因素[14]。糖尿病作為危險因素被納入心房顫動患者卒中風險分層工具[15-16]，本研究結果提示包括急性期血糖升高的IScore和ASTRAL評分較未包括血糖因素的PLAN評分整體預測能力稍高。

圖2 3種評分工具預測1年死亡的風險分層及終點事件發(fā)生率

表2 3種評分工具預測死亡的C值比較

本研究存在一定局限性。首先，本研究驗證了3種評分工具，為達到研究人群的統(tǒng)一，全部選用缺血性卒中患者作為研究人群，未納入短暫性腦缺血發(fā)作患者，所有患者未區(qū)分是否接受抗血小板治療，研究人群統(tǒng)一造成的對于各評分風險分層的事件發(fā)生率及評分工具預測能力的影響不可避免。其次，由于數(shù)據(jù)庫中影像學及分子標志物信息收集不全，導致影像學及分子標志物相關的不良預后風險模型無法在本研究中得到驗證。

【點睛】IScore、PLAN評分和ASTRAL評分可對缺血性卒中伴心房顫動患者1年死亡風險進行初步分層，優(yōu)化臨床決策。