顱內(nèi)椎動脈與基底動脈血管鈣化在CTA上的分布比較

劉奇，朱先進，趙志強，趙宇，金旻，劉洋，杜彬

后循環(huán)短暫性缺血發(fā)作和卒中占所有短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和卒中的20%[1-2]。癥狀性顱內(nèi)椎動脈（intracranial vertebral artery，IVA）和基底動脈（basilar artery，BA）狹窄是卒中的獨立危險因素[3]。近年來，盡管循證醫(yī)學(xué)沒有證據(jù)表明顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)＋藥物治療在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)上優(yōu)于積極的藥物治療效果[4-5]，但在臨床實踐中，支架成形術(shù)已經(jīng)成為預(yù)防卒中的重要診療策略之一，尤其對于癥狀性后循環(huán)動脈狹窄患者，支架成形治療可能更適于進行介入治療的隨機對照試驗研究[6]。但在支架成形治療臨床實踐中以及文獻報道中發(fā)現(xiàn)，雖然IVA與BA同屬顱內(nèi)動脈，但兩者無論手術(shù)并發(fā)癥還是支架成形術(shù)后再狹窄都存在差異[7-8]。因此，有必要進一步探討兩者的各自特點。

血管鈣化是動脈硬化的標志，是卒中風(fēng)險增高的指標，同時，也是血管成形和（或）支架置入治療時考慮的要素之一。以往文獻報道，血管鈣化在IVA和BA的分布存在差異[9]，但缺乏更細致的與血管成形和（或）支架置入治療有關(guān)的特點研究。盡管有新的、更安全的應(yīng)用磁共振檢測顱內(nèi)血管鈣化的方法正在研究[10]，但目前計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）依然是廣泛用作檢測血管鈣化的參考標準。因此，本研究使用CTA研究血管鈣化在IVA和BA的分布特點，以期對制定血管成形和（或）支架置入治療方案提供有幫助的信息。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2014年2月-2017年10月住院的患者。納入標準：①在我院接受頭頸部CTA檢查，CTA能完整反映IVA和BA；②至少具有1個動脈粥樣硬化危險因素；③不限定是否有前、后循環(huán)癥狀；④不限定是否有頸動脈系統(tǒng)、椎基底動脈系統(tǒng)、鎖骨下動脈狹窄或閉塞。排除標準：①IVA直接延續(xù)小腦后下動脈者；②外院所進行的CTA檢查；③后循環(huán)顱內(nèi)動脈支架成形治療后復(fù)查的CTA；④年齡在18歲以下。

1.2 方法

1.2.1 CTA觀察方法 儀器采用GE（HD750，美國）螺旋計算機斷層掃描（computed tomography，CT）?；颊呷⊙雠P位頭先進掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流280 mA，旋轉(zhuǎn)速度0.6秒/圈，螺距0.984∶1，探測器0.625 mm×128 mm，以螺旋掃描方式自顱頂至主動脈弓水平掃描，窗寬／窗位為300/50。采用高壓雙筒注射器，患者肘正中靜脈預(yù)留20G套管針。增強掃描使用碘氟醇320 mgI/ml，總量為體重（kg）×0.9，注射速度為體重（kg）×0.9／13 ml/s，隨后以相同速度注射生理鹽水20～30 ml。所有檢查均采用觸發(fā)掃描，監(jiān)測平面位于頸總動脈層面（C5、C6椎體水平），感興趣區(qū)置入頸總動脈中央。閾值設(shè)定為120 HU，系統(tǒng)觸發(fā)后自動啟動掃描。

1.2.2 圖像分析 掃描后的數(shù)據(jù)傳輸至stnd/ 0.625工作站進行后處理。橫斷面圖像層厚為0.625 mm，重建層厚為0.625 mm。后處理重建方法包括容積顯示（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多層面重建法（multi-plane reformation，MPR）等。專業(yè)醫(yī)師基于原始圖像及各種后處理圖像進行綜合分析，評價血管鈣化情況。

1.2.3 血管及血管鈣化觀察方法 觀察對象為IVA和BA。各段血管劃分采用以下方法：①BA：自雙側(cè)顱內(nèi)椎動脈匯合點為起點，發(fā)出雙側(cè)大腦后動脈為終點。有胚胎大腦后動脈時，則以BA末端為終點。②IVA：以椎動脈進入枕大孔平面為起點，雙側(cè)IVA匯合點為終點。③IVA和BA的近段、遠段劃分：IVA和BA各血管的CTA原始圖像的總掃描層數(shù)之一半定為遠、近段分界點。近枕骨大孔側(cè)為近段，靠近BA為遠段。血管鈣化定義為依附于血管壁的高密度影，呈點狀或條片狀分布，CT≥90 HU。

1.2.4 觀察指標 比較血管鈣化患者和無血管鈣化患者之間一般狀況和動脈粥樣硬化危險因素的差異；觀察血管鈣化在IVA和BA的分布以及在各血管近、遠段的分布情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件包進行處理，計量資料符合正態(tài)分布，以（P=0.000），但左側(cè)、右側(cè)IVA之間血管鈣化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。左側(cè)、右側(cè)IVA和總體IVA血管鈣化在近段發(fā)生率均顯著高于遠段（P=0.000）。1例CTA原始圖像顯示IVA的血管鈣化與BA的相延續(xù)（圖1）。表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較血管鈣化組與無鈣化組基線資料的差異，使用配對χ2檢驗比較IVA與BA、IVA近段與遠段、IVA左側(cè)與右側(cè)存在鈣化的差異。以上統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共收集患者93例，其中男64例，女29例，年齡25～91歲，平均（62.8±12.9）歲。全部病例及有、無血管鈣化患者的臨床資料和動脈粥樣硬化危險因素情況見表1。血管鈣化患者的平均年齡明顯高于無血管鈣化患者（P=0.002），而高血壓、糖尿病和脂代謝紊亂只表現(xiàn)出趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在全部病例中，31例（33.3%）發(fā)現(xiàn)IVA血管鈣化，其中5例（5.4%）還同時發(fā)現(xiàn)有BA血管鈣化。雙側(cè)IVA均有血管鈣化者14例。未見BA單獨（不合并IVA血管鈣化）發(fā)生血管鈣化。

31例血管鈣化在各血管及其近段、遠段的分布情況見表2。統(tǒng)計學(xué)檢驗結(jié)果顯示，IVA與BA血管鈣化的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003），左側(cè)、右側(cè)IVA血管鈣化均顯著高于BA（均

表1 全部病例臨床資料及有無鈣化患者動脈粥樣硬化危險因素比較

3 討論

根據(jù)安德森的假設(shè)，脈管系統(tǒng)中的基質(zhì)囊泡似乎與骨骼組織的基質(zhì)囊泡類似。血管平滑肌細胞（vascular smooth muscle cells，VSMC）產(chǎn)生基質(zhì)囊泡，如同骨基質(zhì)囊泡一樣。VSMC通過其他因素的調(diào)節(jié)，也可能像成骨細胞一樣導(dǎo)致原發(fā)性骨化或退化[11-12]。

據(jù)文獻報道，許多危險因素與冠狀動脈鈣化有關(guān)，包括年齡、脂代謝紊亂、高三酰甘油、低的高密度脂蛋白、高血壓、糖尿病、吸煙和肥胖[13-15]。研究表明，20歲以下的患者沒有發(fā)現(xiàn)鈣化現(xiàn)象，血管鈣化隨著年齡增長而發(fā)生率增加，在80歲以上的患者中，顱內(nèi)動脈鈣化發(fā)生率高達98%。同時，高血壓、糖尿病和脂代謝紊亂也存在顯著差異[9，15]。在本次研究中，血管鈣化患者的平均年齡顯著高于無血管鈣化患者，而高血壓、糖尿病和脂代謝紊亂差異雖然無統(tǒng)計學(xué)意義，但有發(fā)病率較高的趨勢。

在顱內(nèi)動脈中，IVA是僅次于頸內(nèi)動脈虹吸段的第二常見部位[9]。一項包括3648例患者的研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)或雙側(cè)IVA血管鈣化率為3.4%[15]。另一項包括490例中國患者的研究發(fā)現(xiàn)，IVA鈣化發(fā)生率達20%[9]。而Slaven Pikija等[16]報道了在包括245例卒中患者的研究中，左、右側(cè)IVA血管鈣化的發(fā)生率分別高達75.9%、63.3%。對于基底動脈，Xiang Yan Chen等[9]報道了490例TIA和卒中（包括缺血性和出血性）患者，血管鈣化的發(fā)生率為5%。但在卒中患者中，Slaven Pikija等[16]報道血管鈣化發(fā)生率可高達17.1%。

本次研究有關(guān)危險因素、血管鈣化的總體分布特點與文獻報道結(jié)果一致[9，15-16]。但具體數(shù)值有差異，這可能與不同研究所選擇的研究對象差異、本組病例數(shù)量偏少等因素有關(guān)。

血管鈣化是動脈粥樣硬化斑塊負荷的一個標志，也是動脈順應(yīng)性喪失的主要原因[17-18]。結(jié)合本研究結(jié)果可以認為，IVA和BA近段，尤其是IVA近段，是血管鈣化的好發(fā)部位。病變部位可能會因鈣化的存在導(dǎo)致管壁較硬及局部血管的順應(yīng)性降低，球囊擴張病變時出現(xiàn)無法擴開狹窄或血管破裂的可能性。在制定手術(shù)方案時，要充分考慮IVA和BA這些特點，并給予高度重視。欲行IVA血管成形和（或）支架置入時，首先應(yīng)考慮年齡，年齡大者，血管鈣化的可能性大。其次是病變靠近枕骨大孔時，要充分考慮狹窄部位是否有鈣化和斑塊的硬度，使用什么類型的球囊和（或）支架，不同成形方法，不同類型支架的再狹窄率。欲行BA近段狹窄血管成形和（或）支架置入時，要考慮病變是否與IVA遠段病變相延續(xù)，選擇哪一側(cè)椎動脈作介入入路，支架覆蓋范圍等因素。

本研究還存在一些局限性。第一，研究是對特定人群的頭頸部CTA進行的，入選患者可能存在一定偏倚，即研究對象并不能代表一般人群。第二，沒有進一步對于IVA和BA的血管鈣化負荷量進行定量的對比分析。第三，血管分段，以劃分成近、中、遠三段更精確合理，但在尋找分段定位的參照物上受檢查手段的限制，確定了以掃描層數(shù)的中間值作為分界點，結(jié)果的精細程度還顯不足。

總之，IVA和BA血管鈣化灶分布具有明顯差異，在病變的處理上應(yīng)區(qū)別對待。本研究結(jié)果為精準制定IVA和BA狹窄支架成形術(shù)方案，提高手術(shù)的成功率和安全性提供了一定的參考和依據(jù)。

表2 31例血管鈣化在IVA和BA的近段、遠段分布情況

圖1 CT血管成像評估顱內(nèi)椎-基底動脈血管鈣化

【點睛】顱內(nèi)椎動脈較基底動脈更容易出現(xiàn)鈣化，對預(yù)判后循環(huán)顱內(nèi)動脈狹窄的介入治療風(fēng)險具有指導(dǎo)意義。