頸動脈支架成形術(shù)圍手術(shù)期血流動力學(xué)損害的相關(guān)危險因素研究

李薇

隨著我國進入老齡化社會，腦血管病已成為危害中老年身體健康和生命的主要疾病。據(jù)統(tǒng)計，目前中國每年新發(fā)卒中患者200萬，其中缺血性腦血管病占70%～80%，是卒中的主要類型。有研究表明頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是缺血性腦血管病的重要獨立危險因素[1]。近年來隨著介入器械與技術(shù)的不斷進步，頸動脈支架成形術(shù)（carotid angioplasty and stenting，CAS）在臨床上應(yīng)用越來越廣泛[2-3]。

CAS作為一種廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式，其并發(fā)癥也受到重視。其中CAS引起頸動脈竇反射，進而繼發(fā)血流動力學(xué)損害是最常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥。本研究通過對CAS患者術(shù)前術(shù)后血流動力學(xué)變化的觀察，分析其相關(guān)的危險因素，識別出高危人群，制定適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，減少不良預(yù)后。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為2013年1月-2017年1月在北京市垂楊柳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，診斷為頸動脈粥樣硬化性狹窄的缺血性腦血管病，且行CAS的患者共86例。納入標準：①頸內(nèi)動脈狹窄程度≥50%（有癥狀）或≥70%（無癥狀），狹窄率計算方法參照北美癥狀性頸動脈狹窄動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）標準[4]；②頸動脈解剖適合行CAS；③患者及其家屬同意行CAS，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、凝血功能、血生化。完善經(jīng)顱多普勒頸部超聲、顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像、頸部CT血管造影或磁共振血管造影以及全腦血管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等影像學(xué)檢查。

結(jié)合超聲回聲強度將血管狹窄斑塊分為鈣化性斑塊和非鈣化性斑塊。CAS術(shù)前3～5 d常規(guī)使用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），如果手術(shù)當(dāng)天開始用藥，則給予負荷劑量氯吡格雷（300 mg）。

1.2.2 CAS 所有患者均為股動脈路徑入路，穿刺點局部麻醉。置入8F股動脈鞘，經(jīng)靜脈給予3000～4000 U肝素全身肝素化，手術(shù)每延長1 h，追加1000 U肝素，術(shù)中監(jiān)測血壓、心率、呼吸、脈氧。先行主動脈弓、頸動脈和腦血管造影，了解全腦血管以及頸動脈狹窄情況。指引導(dǎo)管到位后在路徑圖下釋放遠端保護裝置，遠端保護下沿微導(dǎo)絲送上球囊行預(yù)擴或直接支架置入，視殘余狹窄情況給予球囊后擴張，支架置入后復(fù)查全腦DSA。如存在雙側(cè)頸動脈狹窄，先處理責(zé)任病灶側(cè)，3～4周后處理對側(cè)。根據(jù)狹窄程度及病變長度選擇不同型號球囊預(yù)擴，以能覆蓋病變?nèi)L為宜。球囊擴張后置入直徑7～10 mm、長度30～40 mm的頸動脈專用自膨脹支架，支架完全覆蓋病變，兩端長出病變區(qū)域5 mm左右。使用的支架為Wallstent閉環(huán)支架（美國Boston Scientific公司）、Protégé開環(huán)支架（美國EV3公司）。殘余狹窄≥30%，則使用比預(yù)擴球囊直徑大0.5～1.0 mm的球囊進行后擴。CAS成功標準：支架成功釋放且殘余狹窄＜30%[5]。術(shù)后常規(guī)給予心電、血壓監(jiān)測至少24 h，維持患者血壓心率在正常范圍。術(shù)后給予常規(guī)阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg雙聯(lián)抗血小板治療3～6個月，此后長期單藥抗血小板治療。

1.2.3 圍手術(shù)期監(jiān)測 術(shù)中及術(shù)后如出現(xiàn)心率＜60次／分，給予阿托品0.5 mg靜推，如出現(xiàn)收縮壓＜90 mm Hg和（或）平均動脈壓＜50 mm Hg，給予補液擴容和（或）多巴胺升壓治療。根據(jù)患者術(shù)中術(shù)后的血壓心率狀況，將其分為無血流動力學(xué)損害組、血流動力學(xué)損害組。監(jiān)測標準為收縮壓＜90 mmHg或者平均動脈壓＜50 mmHg，心率＜60次/分，為血流動力學(xué)損害組，持續(xù)時間＜6 h為一過性損害組，持續(xù)時間超過6 h則為持續(xù)性損害組。血流動力學(xué)損害持續(xù)時間以無藥物干預(yù)情況下血壓心率均回升至上述標準以上為準。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（表示。組間比較采用單因素相關(guān)分析和Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

86例行CAS患者中，男65例（75.6%），女性21例（24.4%），年齡47～85歲，平均（68.1±10.3）歲。86例患者有93處病變，共置入91枚支架，其中雙側(cè)頸動脈狹窄患者7例（8.1%），均采取分期治療。5例癥狀性狹窄首選治療癥狀相關(guān)側(cè)，4周后治療對側(cè)。2例無癥狀狹窄僅治療狹窄嚴重側(cè)。CAS成功率為100%，均使用遠端血栓保護裝置。入組病例中高齡（≥75歲）39例（45.3%），癥狀性頸動脈狹窄51例（59.3%），高血壓58例（67.4%），糖尿病39例（45.3%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病17例（19.8%），吸煙48例（55.8%）；重度狹窄55例（64.0%），狹窄部位距分叉部≤10 mm 63例（73.3%）；雙側(cè)頸動脈狹窄7例（8.1%）；術(shù)中球囊預(yù)擴張64例（74.4%），球囊后擴張16例（18.6%）；采用開環(huán)支架20枚（22.0%），閉環(huán)支架71枚（78.0%）；發(fā)生血流動力學(xué)損害者42例（48.8%），其中一過性血流動力學(xué)損害者10例（11.6%），持續(xù)性血流動力學(xué)損害者32例（37.2%）。42例患者在球囊擴張時均出現(xiàn)心動過緩、血壓降低，其中10例患者在抽吸球囊后囑患者咳嗽數(shù)次刺激交感神經(jīng)后心率恢復(fù)至60次/分以上，32例給予阿托品（0.5～1 mg）后心率緩慢恢復(fù)。未出現(xiàn)心跳驟停者，無使用臨時起搏器患者。42例患者均出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，給予靜脈推注多巴胺12.5 mg，使收縮壓維持在90～120 mmHg，10例患者在術(shù)后6 h內(nèi)血壓恢復(fù)正常，32例患者低血壓持續(xù)超過6 h，需靜脈泵入多巴胺1～5 μg/（kg·min）維持收縮壓，其中29例患者24～72 h逐漸減量停藥，3例患者低血壓持續(xù)1周，其中2例頑固低血壓患者術(shù)后出現(xiàn)輕偏癱，給予補液擴容升壓等治療1周后均癥狀消失。臨床基線資料及頸動脈支架手術(shù)情況見表1。

單因素分析顯示，高齡（≥75歲）（χ2=4.076，P=0.040）、頸內(nèi)動脈重度狹窄（70%～99%）（χ2=5.010，P=0.029）、鈣化斑塊（χ2=4.432，P=0.035）、狹窄距分叉處距離≤10 mm（χ2=9.704，P=0.002）、球囊后擴張（χ2=6.635，P=0.025）是發(fā)生血流動力學(xué)損害的相關(guān)因素。Logistic回歸分析顯示，狹窄距分叉處距離≤10 mm[比值比（odds ratio，OR）2.487，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.129～3.479，P=0.021]、重度狹窄（OR1.650，95%CI1.142～4.156，P=0.035）、球囊后擴張（OR2.628，95%CI1.763～4.508，P=0.019）是血流動力學(xué)損害的獨立危險因素。

3 討論

CAS近年已成為治療頸動脈狹窄的有效手段，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高逐漸被越來越多地應(yīng)用于臨床，其圍手術(shù)期并發(fā)癥有血流動力學(xué)損害、栓子脫落遠端血管栓塞、支架內(nèi)血栓形成、血管痙攣、高灌注綜合征等。其中CAS繼發(fā)頸動脈竇反應(yīng)引起血流動力學(xué)損害是最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為低血壓及心率減慢，可導(dǎo)致圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)及全身多系統(tǒng)的損害，增加圍術(shù)期不良事件發(fā)生的風(fēng)險。既往文獻報道血壓發(fā)生率為5%～76%，心動過緩發(fā)生率為14%～28%，總發(fā)生率為42%～84%[6-9]。本研究發(fā)生血流動力學(xué)損害者42例（48.8%），其中一過性血流動力學(xué)損害者10例（11.6%），持續(xù)性血流動力學(xué)損害者32例（37.2%）。各研究血流動力學(xué)損害發(fā)生率差異較大主要與每個研究定義的標準不同有關(guān)，本研究血流動力學(xué)損害的發(fā)生率也符合上述范圍。

表1 全部患者臨床基線資料與頸動脈支架情況單因素分析

頸動脈竇多位于頸內(nèi)動脈起始處或頸動脈分叉處，頸動脈竇外壁富含彈性纖維和特殊的神經(jīng)感受器，是人體壓力感受系統(tǒng)之一，主要感受頸動脈血管擴張的刺激。球囊擴張和支架置入時的機械擴張以及牽拉內(nèi)膜及斑塊，壓迫和刺激頸動脈竇壓力感受器，導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮性增高，作用于竇房結(jié)和房室結(jié)而使心率減慢甚至心室停搏[10]。壓力感受器神經(jīng)沖動通過網(wǎng)狀脊髓束和孤束脊髓束作用于胸髓側(cè)角的交感神經(jīng)中樞，抑制交感神經(jīng)纖維，使血管張力降低和血管擴張而降低血壓，這些因素共同作用可導(dǎo)致血流動力學(xué)損傷，這也解釋了靠近頸動脈竇部位狹窄的患者更易出現(xiàn)圍手術(shù)期血流動力學(xué)損傷。

一些研究表明頸動脈重度狹窄、患者高齡、雙側(cè)同時置入頸動脈支架與血流動力學(xué)損傷有關(guān)[11-13]。狹窄越重越易出現(xiàn)血流動力學(xué)損害，這可能與狹窄程度越重，則術(shù)前術(shù)后狹窄改善程度越大、血管內(nèi)膜的位移也越嚴重、對頸動脈竇的刺激也越大有關(guān)[14]。高齡患者血管和心肌細胞老化，傳導(dǎo)系統(tǒng)變性，竇房結(jié)內(nèi)起搏細胞明顯減少，容易出現(xiàn)竇性心動過緩或室性心律不齊，同時心臟儲量降低，心排血量和心臟指數(shù)下降，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)代償能力下降，可能更易發(fā)生血流動力學(xué)紊亂。

有學(xué)者報道雙側(cè)同期進行CAS，雖然可以節(jié)省費用、減少住院時間，但由于雙側(cè)頸動脈竇同時受到刺激，發(fā)生嚴重血流動力學(xué)紊亂風(fēng)險高，甚至可能出現(xiàn)心跳驟停危險[15-16]，故本次研究中雙側(cè)頸動脈狹窄的患者均采取分次治療以降低風(fēng)險。但也有部分學(xué)者嘗試進行同期雙側(cè)CAS而取得比較滿意的效果[17]。

此外，術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)那蚰覕U張也非常重要，球囊擴張時應(yīng)遵循小球囊循序多次擴張的原則，一般遵循球囊與血管直徑比值為0.5～0.6，球囊到位后，緩慢短暫充盈至標準壓，如果球囊能迅速展開，則迅速抽癟球囊，以減少對頸動脈竇的壓迫時間。本研究中使用球囊后擴病例均為斑塊鈣化導(dǎo)致支架內(nèi)殘余狹窄嚴重者，選取球囊均較預(yù)擴球囊直徑略大，但小于血管內(nèi)徑2 mm左右，不刻意追求解剖學(xué)上的完美。盡管謹慎操作，后擴時發(fā)生血流動力學(xué)紊亂比率仍明顯高于預(yù)擴，與以往報道相似[13，18]。

為減少CAS術(shù)中出現(xiàn)血流動力學(xué)損害，本研究采取的措施是：①術(shù)前適當(dāng)減少β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗用量。②術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用阿托品0.5 mg。若球囊擴張時引起心率＜60次／分，應(yīng)迅速抽癟球囊；囑患者咳嗽數(shù)次，刺激交感神經(jīng)以恢復(fù)心率；若出現(xiàn)心臟驟停，可立即捶擊患者胸部，靜脈可重復(fù)給予適量阿托品（0.5～1 mg）。如血壓低于90/60 mm Hg，則經(jīng)靜脈推注或靜脈持續(xù)泵入多巴胺，使收縮壓維持在100～120 mm Hg。③同時快速輸液擴容。

在本研究中，單變量分析顯示，狹窄部位靠近分叉處、高齡（≥75歲）、狹窄程度較重、鈣化斑塊和球囊后擴張是CAS術(shù)中發(fā)生血流動力學(xué)損害的危險因素；多變量Logistic回歸分析顯示，狹窄近頸動脈分叉部、頸動脈重度狹窄、球囊后擴是發(fā)生血流動力學(xué)損害的獨立危險因素。本研究存在樣本量不足，且系非隨機、回顧性研究，因此進一步結(jié)論仍需大樣本前瞻性研究證實。

綜上所述，在CAS術(shù)前要對患者的全身狀態(tài)進行全面評估，包括評估竇房結(jié)功能、腦功能儲備情況以及斑塊性質(zhì)等。尤其是存在重度狹窄、狹窄靠近頸動脈分叉處以及使用球囊后擴的患者，術(shù)前制定合適的手術(shù)方案及治療措施，以減少并發(fā)癥，增加安全性。

【點睛】圍手術(shù)期血流動力學(xué)損害是頸動脈支架成形術(shù)常見并發(fā)癥，分叉部位狹窄、重度狹窄、球囊后擴是其獨立危險因素。