硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛不同時機的選擇對產(chǎn)程的影響

凌申英

【摘要】 目的：觀察硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛不同時機的選擇對分娩過程中產(chǎn)程進展及分娩結(jié)局的影響情況。方法：以2017年4-5月為研究區(qū)間，將于筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科住院部進行分娩的70例產(chǎn)婦作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組35例。對照組患者按照常規(guī)時機進行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，觀察組患者提前時機進行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。對比兩組患者在不同鎮(zhèn)痛時機下產(chǎn)程進展（潛伏期、活躍期、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程耗時）、分娩結(jié)局（自然分娩、使用縮宮素、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)）。結(jié)果：對比兩組患者產(chǎn)程進展，觀察組潛伏期為（195.5±28.3）min，活躍期為（135.6±23.9）min，第一產(chǎn)程為（368.5±53.6）min，與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；第二產(chǎn)程為（35.6±5.9）min，第三產(chǎn)程為（5.1±0.3）min，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對比兩組患者分娩結(jié)局，觀察組自然分娩率為74.29%（26/35），顯著高于對照組的54.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：將硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛時機提前至產(chǎn)婦宮口開1～3 cm，并延長至宮口開全，可加快產(chǎn)程進展，對促進產(chǎn)婦自然分娩有重要意義，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外阻滯； 鎮(zhèn)痛； 產(chǎn)程

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.068 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）13-0156-03

分娩疼痛是胎兒脫離母體成為獨立個體的一個自然過程，在分娩期間產(chǎn)婦必須承受巨大疼痛感，甚至有部分產(chǎn)婦因無法耐受疼痛而中轉(zhuǎn)開腹，導致剖宮產(chǎn)率近年來呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢[1]。在這一背景下，如何盡可能緩解與消除產(chǎn)婦分娩面臨的疼痛感已成為醫(yī)務(wù)人員共同探索的課題之一。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是目前產(chǎn)科臨床實踐中廣泛應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛方案之一[2]。但在硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛介入時機的選擇上，目前臨床尚未形成統(tǒng)一看法，多數(shù)研究中傾向于在潛伏期晚期或活躍期早期（即宮口開至3～4 cm）的情況下介入鎮(zhèn)痛[3]。但也有報道認為可通過提前介入時機，即在產(chǎn)婦宮口開至1～3 cm的情況下進行鎮(zhèn)痛同樣可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，并且對縮短產(chǎn)程，改善分娩結(jié)局有重要意義與價值[4]。為觀察硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛不同時機的選擇對分娩過程中產(chǎn)程進展及分娩結(jié)局的影響情況，本研究中以2017年4-5月為研究區(qū)間，將于筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科住院部進行分娩的70例產(chǎn)婦作為研究對象，經(jīng)隨機分組后對比不同鎮(zhèn)痛時機對產(chǎn)程進展及產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年4-5月為研究區(qū)間，將于筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科住院部進行分娩的70例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：（1）自愿參與臨床研究，簽署知情同意書；（2）年齡20～40歲；（3）經(jīng)影像學檢查明確診斷為單胎且頭先露；（4）符合經(jīng)陰道分娩相關(guān)指征；（5）患者主動要求行分娩鎮(zhèn)痛干預。排除標準為：（1）存在妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等合并癥者；（2）孕周不足38周；（3）合并其他臟器器官病癥者。所有產(chǎn)婦及家屬對研究知情同意，且本研究符合醫(yī)學倫理學要求。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組35例。對照組中，初產(chǎn)婦為30例，經(jīng)產(chǎn)婦為5例；產(chǎn)婦年齡23～36歲，平均（27.5±1.2）歲；孕周38～41周，平均（40.1±0.3）周；觀察組中，初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；產(chǎn)婦年齡23～36歲，平均（27.8±0.9）歲；孕周38～41周，平均（40.2±0.5）周。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者按照常規(guī)時機進行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。操作方法如下：觀察產(chǎn)婦宮口開至3～4 cm時進行鎮(zhèn)痛干預，在宮口開至8 cm時停止用藥。取患者腰L3～4間隙穿刺硬膜腔，常規(guī)置入硬膜外腔導管，首次用藥3.0～5.0 ml濃度2.0%羅哌卡因，若觀察無全脊麻癥狀，則間隔5.0 min后再次注入3.0～5.0 ml藥物。常規(guī)留置導管，視情況間隔40～60 min后開啟微量泵注，以濃度0.125%羅哌卡因（含2.0 mg/L濃度芬太尼）持續(xù)輸注，輸注速度為6.0～8.0 ml/h，麻醉平面維持在T10以下。

1.2.2 觀察組 觀察產(chǎn)婦宮口開至1～3 cm時進行鎮(zhèn)痛干預，在宮口開全時停止用藥。取患者腰L3～4間隙穿刺硬膜腔，常規(guī)置入硬膜外腔導管，首次用藥3.0～5.0 ml劑量濃度2.0%羅哌卡因，若觀察無全脊麻癥狀，則間隔5.0 min后再次注入3.0～5.0 ml劑量。常規(guī)留置導管，視情況間隔40～60 min后開啟微量泵注，以濃度0.125%羅哌卡因（含2.0 mg/L濃度芬太尼）持續(xù)輸注，輸注速度為6.0～8.0 ml/h，麻醉平面維持在T10以下。

1.3 觀察指標

對比兩組患者在不同鎮(zhèn)痛時機下產(chǎn)程進展（潛伏期、活躍期、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程耗時）、分娩結(jié)局（自然分娩、使用縮宮素、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)）。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者產(chǎn)程進展對比

對比兩組患者產(chǎn)程進展，觀察組潛伏期為（195.5±28.3）min，活躍期為（135.6±23.9）min，第一產(chǎn)程為（368.5±53.6）min，與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；第二產(chǎn)程為（35.6±5.9）min，第三產(chǎn)程為（5.1±0.3）min，均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者分娩結(jié)局對比

對比兩組患者分娩結(jié)局，觀察組自然分娩率為74.29%（26/35），顯著高于對照組的54.29%（19/35），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛是近年來臨床產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員高度重視的課題之一，在不影響產(chǎn)婦正常分娩的前提下對疼痛的控制及緩解一直以來備受醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注與重視[5]。文獻[6]報道中也指出，產(chǎn)婦在分娩過程中所承受的劇烈疼痛可能導致產(chǎn)程延長或胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局，增加剖宮產(chǎn)率，甚至會對母嬰生命安全構(gòu)成巨大威脅。從這一角度上來說，利用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛方式減輕分娩過程中產(chǎn)婦所承受疼痛感是保障分娩順利完成的關(guān)鍵手段之一[7]。

ACOG指南中指出，腰段硬膜外阻滯麻醉是目前產(chǎn)婦分娩過程中最佳的鎮(zhèn)痛方案，且分娩期間不會對產(chǎn)婦自主活動產(chǎn)生限制，麻醉操作安全可靠。國內(nèi)文獻[8]中指出，腰段硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛具有較高安全性及良好的鎮(zhèn)痛效果。但在臨床實踐中，有關(guān)腰段硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛介入分娩過程時機這一問題尚未形成統(tǒng)一看法，有報道中建議在產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程進入潛伏期晚期或活躍期早期（即宮口開至3～4 cm）的情況下進行分娩鎮(zhèn)痛，以免過早介入導致宮縮減弱，影響宮口擴張速率，甚至導致潛伏期晚期或活躍期早期耗時增加，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率升高的問題[9]。但文獻[10]研究認為，在第一產(chǎn)程早期（即宮口開至1～3 cm）的情況下介入腰段硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛并不會對產(chǎn)婦自然分娩的這一過程產(chǎn)生過多影響，更可改善分娩結(jié)局，提高自然分娩率有非常重要的意義與價值。

本研究中將70例分娩產(chǎn)婦進行隨機分組，在不同時機進行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示：對比兩組患者產(chǎn)程進展，觀察組潛伏期為（195.5±28.3）min，活躍期為（135.6±23.9）min，第一產(chǎn)程為（368.5±53.6）min，與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；第二產(chǎn)程為（35.6±5.9）min，第三產(chǎn)程為（5.1±0.3）min，顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對比兩組患者分娩結(jié)局，觀察組自然分娩率為74.29%（26/35），明顯高于對照組的54.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。以上數(shù)據(jù)提示，將硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛時機提前至產(chǎn)婦宮口開1～3 cm，并延長至宮口開全對于產(chǎn)婦順利分娩有非常重要的意義與價值。結(jié)合既往報道中的觀點來看，硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦子宮收縮的影響主要集中在潛伏期早期，在交感神經(jīng)組織對宮縮的調(diào)節(jié)早期有限，當觀察產(chǎn)婦宮口開1～3 cm的情況下進行硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，能夠幫助產(chǎn)婦在分娩早期盡快防松子宮頸、陰道壁及盆底肌肉等相關(guān)組織，增加宮頸組織擴張速率[11-12]；不會對分娩期間自然子宮收縮節(jié)律及收縮強度產(chǎn)生影響，因此對分娩鎮(zhèn)痛效果的強化有更加積極的作用與價值[13-14]。同時，將硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛時機提前至產(chǎn)婦宮口開1～3 cm，并延長至宮口開全，能夠幫助產(chǎn)婦緩解分娩期間機體所耐受疼痛感，縮短產(chǎn)程時間，幫助產(chǎn)婦在分娩期間及時恢復體力，放松心情，通過補充體力及增加自然分娩信心的方式，取得更加理想與良好的分娩結(jié)局[15]。

綜上所述，將硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛時機提前至產(chǎn)婦宮口開1～3 cm，并延長至宮口開全，可加快產(chǎn)程進展，對促進產(chǎn)婦自然分娩有重要意義，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-10-23）