外傷性瘢痕性瞼外翻的術(shù)式選擇及其療效研究

董俊媚　李娜　李明華　盧軍　康映紅

【摘要】 目的：對外傷性瘢痕性瞼外翻手術(shù)矯正的方式選擇及矯正效果進(jìn)行探討。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年11月-2016年5月收治的37例（45眼）因外傷造成的瘢痕性瞼外翻患者，按照患者瞼外翻的程度及部位，采用不同的手術(shù)方式給予治療，其中7例患者采用“V-Y成形術(shù)與“Z”成形術(shù)治療、14例患者給予游離全厚皮片抑制術(shù)治療、16例患者給予局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療。結(jié)果：通過對37例患者進(jìn)行治療，術(shù)后所有患者的傷口愈合情況良好，皮片、皮瓣均成活。術(shù)后2年隨訪，其中34例患者眼瞼復(fù)位正常，沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥，眼開裂均閉合良好。采用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療的患者中，2例由于治療時對皮瓣面積設(shè)計(jì)不足，術(shù)后存在輕微外翻的情況；采用全厚植皮的患者中，4例患者行暫時性瞼緣縫合術(shù)，縫合拆除后3個月，1例患者存在輕微眼瞼閉合不全。結(jié)論：在對外傷性瘢痕性瞼外翻患者進(jìn)行治療時，在選擇手術(shù)方式時，應(yīng)該按照患者瞼外翻的程度與部位科學(xué)選擇，才能使治療的效果得到提升。

【關(guān)鍵詞】 外傷性； 瘢痕性瞼外翻； 手術(shù)矯正； 手術(shù)方式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.070 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）12-0147-02

瘢痕性瞼外翻屬于比較常見的面部畸形類型，而導(dǎo)致該病出現(xiàn)的主要原因包含外傷所致、術(shù)后炎癥及并發(fā)癥等，如果病情比較嚴(yán)重，患者極有可能出現(xiàn)暴露性角膜炎、角膜潰瘍等疾病，嚴(yán)重的可導(dǎo)致失明[1]。因此，對瘢痕性瞼外翻患者及時治療非常必要，是眼科及整形外科工作中需要研究的重點(diǎn)。本文主要針對外傷性瘢痕性瞼外翻患者在治療方式選擇方面進(jìn)行研究，并對不同手術(shù)方式的治療效果進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年11月-2016年5月收治的37例（45眼）因外傷造成的瘢痕性瞼外翻患者。男23例（29眼），年齡21～49歲，平均（38.6±4.1）歲，其中單純下眼瞼9例、單純上眼瞼10例、上下眼瞼4例；女14例（16眼），年齡22～48歲，平均（39.3±3.6）歲，其中，單純下眼瞼7例，單純上眼瞼5例，上下眼瞼2例。根據(jù)患者瞼外翻的程度及部位，7例患者采用“V-Y”成形術(shù)與“Z”成形術(shù)治療、14例患者給予游離全厚皮片抑制術(shù)治療、16例患者給予局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者致病原因均為外傷所致，包含火焰燒傷、酸燒燒、機(jī)械性外傷等。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除因腫物切除術(shù)、感染等造成的瞼外翻者。本組研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均對本次研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入院后，均給予常規(guī)性術(shù)前處理。手術(shù)前，進(jìn)行常規(guī)局部麻醉，然后對攣縮的瘢痕組織進(jìn)行切除或松懈，將外翻的眼瞼復(fù)位，以眼瞼裂開能夠自然閉合為準(zhǔn)。對存在眼瞼缺損的患者，采用“V-Y”成形術(shù)“Z”成形術(shù)及植皮手術(shù)對缺損部位進(jìn)行彌補(bǔ)[2]。（1）局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。通過對患者眼瞼缺損位置、瘢痕組織面積及顳部進(jìn)行觀察分析，選擇眼輪匝肌肌皮瓣或鼻側(cè)皮瓣進(jìn)行移位修補(bǔ)手術(shù)；按照患者瘢痕組織創(chuàng)面大小，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇外眥或內(nèi)眥切口處，對皮瓣的范圍進(jìn)行標(biāo)記[3]。全層切開患者的皮瓣皮膚及皮下組織，剝離方法為從遠(yuǎn)端皮瓣皮下組織向近端進(jìn)行，緩慢剝離，剝離過程中攜帶少量眼輪匝肌肌束并逐漸增厚，鼻側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)90°，顳側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)180°達(dá)到受區(qū)，然后縫合皮膚，病進(jìn)行加壓包扎[4]。手術(shù)結(jié)束后10 d內(nèi)，可拆除打包線。（2）游離皮片移植術(shù)。按照患者眼瞼缺損位置、瘢痕組織面積及顳部進(jìn)行觀察分析，于耳朵后、鎖骨上窩或上臂內(nèi)側(cè)選擇全厚皮片，游離皮片按照放大10%的倍率。在覆蓋好創(chuàng)面以后，縫合線選擇5-0絲線，縫合好以后用敷料加壓打包固定[5]。手術(shù)后10 d，可拆開打包線。患者的病程較短、瘢痕程度輕微、皮片較小，且病程比較短，可以采用瞼緣臨時縫合術(shù)，手術(shù)后10 d將瞼緣拆除，然后進(jìn)行縫合；如果患者病程比較長、瘢痕程度比較嚴(yán)重、皮片較大時，可同時給予粘連性瞼緣縫合術(shù)治療，術(shù)后30～180 d將瞼緣拆除，然后再進(jìn)行縫合。

2 結(jié)果

本組37例外傷性瘢痕性瞼外翻患者經(jīng)過手術(shù)治療后，所有患者傷口愈合情況良好，皮片、皮瓣均成活。術(shù)后隨訪2年，有34例患者眼瞼復(fù)位正常，沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥，眼開裂均閉合良好。采用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療的患者中，2例由于治療時對皮瓣面積設(shè)計(jì)不足，術(shù)后存在輕微外翻的情況。采用全厚植皮的患者中，4例患者行暫時性瞼緣縫合術(shù)，縫合拆除后3個月，1例患者存在輕微眼瞼閉合不全。

典型病例：張某，男，32歲，因硫酸燒傷，導(dǎo)致右眼上瞼出現(xiàn)瘢痕性瞼外翻，病程8個月，鼻右側(cè)、面部右側(cè)及唇部均有瘢痕，右上瞼外翻（圖1a、b）；采用游離皮片移植術(shù)進(jìn)行治療，在距離瞼緣縫3 mm位置，將瘢痕全周切開，將松懈徹底進(jìn)行分離，于上臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片對缺損處進(jìn)行彌補(bǔ)，術(shù)后皮片成活良好，未出現(xiàn)瞼外翻情況，瞼緣閉合良好，外觀恢復(fù)良好（圖1c、d）。

3 討論

瘢痕性瞼外翻主要包含橫向與縱向攣縮兩種情況，而起決定性作用的是縱向攣縮，橫向攣縮則對眼瞼畸形有一定的加劇作用。瘢痕性瞼外翻患者由于眼瞼在長期的牽引力作用下，眼球、結(jié)膜等組織長期暴露在外，淚液無法對這些組織進(jìn)行浸潤，導(dǎo)致瞼結(jié)膜出現(xiàn)充血、干燥、肥厚的情況，嚴(yán)重的可出現(xiàn)角化[6]。瞼外翻癥狀輕微者，在短時間內(nèi)可能不會表現(xiàn)出明顯癥狀，但長期作用下，眼瞼逐漸會失去張力，導(dǎo)致癥狀加重；對于瞼外翻癥狀嚴(yán)重的患者，瞼裂閉合不全是主要癥狀，其次是角結(jié)膜長期暴露下出現(xiàn)干燥，引起角膜潰瘍、角膜炎等癥狀，嚴(yán)重的對患者視力帶來影響，可致失明[7]。所以，對瞼外翻進(jìn)行矯正，恢復(fù)眼瞼功能，至關(guān)重要。對瘢痕性瞼外翻采用手術(shù)方式矯正，其主要的目的是對瞼緣垂直方向的牽引力進(jìn)行消除，而增加瞼緣前層的垂直長度，從而使畸形的眼瞼最大限度的恢復(fù)到正常程度，盡可能的使眼瞼功能得到重建[8]。

對于瘢痕性瞼外翻患者而言，致病原因比較多，主要以外傷性損傷引起，造成的瞼外翻類型在面積、程度及部位上也存在比較大的差異，進(jìn)而在治療方式上也具有多樣性[9]。本組研究中，按照不同患者瞼外翻的不同程度、部位、瘢痕性質(zhì)、面積及鄰近組織等情況進(jìn)行具體分析，對手術(shù)方式在術(shù)前合理的選擇與設(shè)計(jì)，通過對37例瘢痕性瞼外翻患者進(jìn)行治療，效果均比較理想。通過對本次研究進(jìn)行總結(jié)，可得到以下結(jié)論：（1）患者瞼外翻的程度不嚴(yán)重，僅為局部瘢痕輕微條索牽引導(dǎo)致，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的眼瞼皮膚缺損情況，可采用單個或多個“Z”形或簡單的“V-Y”形皮瓣移位方法處理，該手術(shù)方式的優(yōu)勢在于操作簡單，但是在瞼外翻矯正能力方面，還存在不足，并且會出現(xiàn)手術(shù)瘢痕延長的缺陷[10]。（2）如果患者的眼瞼皮膚存在缺損，但是缺損面積不大，而瘢痕程度比較嚴(yán)重的，在切除或松懈瘢痕后，出現(xiàn)嚴(yán)重的皮下組織缺損，又因外傷造成臨近部位沒有健康皮膚的情況時，則可按照缺損的面積、位置等，從眼輪匝肌肌皮瓣、鼻側(cè)皮瓣或顳部取皮瓣進(jìn)行移位彌補(bǔ)[11]。該手術(shù)方式的優(yōu)勢在于穩(wěn)定性高于游離植皮，術(shù)后皮瓣與周圍皮膚在色澤上一致性好，瘢痕攣縮較輕，并且對存在凹陷畸形的患者，一定程度上也有填充凹陷的作用。（3）如果患者眼瞼皮膚缺損的面積比較大，且瞼外翻情況嚴(yán)重，但是血液供應(yīng)良好，且瘢痕深度不大的情況下，游離皮片移植術(shù)可作為首選。通常在上臂內(nèi)側(cè)、鎖骨上窩或耳后取全厚皮片。需要注意的是，為了避免在術(shù)后出現(xiàn)皮片瘢痕攣縮情況，在切取皮片的時候要比植皮區(qū)面積稍大[12]。該手術(shù)方式的不足之處在于術(shù)后皮片攣縮，可能造成瞼外翻復(fù)發(fā)，因此對于瞼外翻比較嚴(yán)重，病程比較長的患者，同時需要配合上下瞼緣粘連性縫合術(shù)治療，可有效避免手術(shù)瞼外翻復(fù)發(fā)情況的發(fā)生。

綜上所述，引起瘢痕性瞼外翻的原因比較多，其中外傷是造成疾病發(fā)生的主要原因，對瞼外翻如果不及時進(jìn)行矯正，可引起病情加重，甚至影響患者視力功能；而在矯正手術(shù)方式的選擇、手術(shù)方案的制定中，需要結(jié)合患者瞼外翻的程度、部位及瘢痕面積等因素，綜合分析后，確定最佳的手術(shù)方式，促使患者治療效果的提升。

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（收稿日期：2017-11-16）