不同人工淚液對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼的預(yù)防及治療

任鈺萍 王連方 項(xiàng)文莉

[摘要] 目的 探討不同人工淚液對白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼的臨床療效及預(yù)防。 方法 選取2016年10月～2017年10月就診于我院眼科診斷為白內(nèi)障且行超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后發(fā)生干眼的患者57例（57眼），隨機(jī)均分為三組：玻璃酸鈉組、聚乙二醇組、對照組。所有患者均行超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)后對照組給予常規(guī)治療，其余兩組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別給予玻璃酸鈉滴眼液、聚乙二醇滴眼液，觀察術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月干眼癥狀評分、淚膜破裂時(shí)間、SchirmerⅠ試驗(yàn)、角膜熒光素染色評分，評價(jià)其治療效果。 結(jié)果 三組術(shù)后干眼癥狀評分、角膜熒光素染色評分較術(shù)前降低，術(shù)后淚膜破裂時(shí)間、SchirmerⅠ試驗(yàn)較術(shù)前增高。兩組用藥組相比對照組干眼恢復(fù)差異顯著，其中玻璃酸鈉組恢復(fù)最為顯著。 結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致術(shù)后干眼發(fā)生，可應(yīng)用人工淚液進(jìn)行預(yù)防與治療，玻璃酸鈉滴眼液相比較療效更好，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障；超聲乳化術(shù)；干眼；人工淚液

[中圖分類號] R799.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）14-0075-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and prevention of different artificial tears in dry eye after cataract phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. Methods Totally 57 patients（57 eyes） with dry eye after phacoemulsification combined with intraocular lens implantation who were diagnosed with cataract in the Department of Ophthalmology in our hospital from October 2016 to October 2017 were randomly divided into 3 groups including sodium hyaluronate group， polyethylene glycol group and control group. All patients underwent phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. The control group was given conventional treatment after surgery. The other two groups were given sodium hyaluronate eye drops and polyethylene glycol eye drops on the basis of conventional treatment respectively. The dry eye symptom score， tear film rupture time， Schirmer Ⅰ test， corneal fluorescein staining score before surgery， at 1 week， 1 month and 3 months after surgery were observed. The therapeutic effect was evaluated. Results In the three groups， the dry eye symptom score and corneal fluorescein staining score after surgery was lower than that before surgery， and the tear film rupture time and Schirmer Ⅰ test after surgery increased compared with that before surgery. There was significant difference in the recovery of dry eye between the two groups and the control group， of which the sodium hyaluronate group recovered most significantly. Conclusion Cataract phacoemulsification has an effect on the stability of tear film， which leads to postoperative dry eye. Artificial tear can be used for prevention and treatment. Sodium hyaluronate eye drops are more effective and worthy of clinical application.

[Key words] Cataract； Phacoemulsification； Dry eye； Artificial tear

白內(nèi)障唯一有效治療方式是手術(shù)，超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)因切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)已成為主流術(shù)式[1]。研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對患者淚膜穩(wěn)定性及眼表微環(huán)境產(chǎn)生影響[2，3]，致使患者出現(xiàn)干澀感、異物感、燒灼感、流淚等干眼癥狀，影響患者工作及生活[4]。為探討不同人工淚液對白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的療效及預(yù)防，本研究通過對2016年10月～2017年10月就診于我院眼科診斷為白內(nèi)障且行超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后發(fā)生干眼癥的患者57例（57眼）分析，采用不同種類人工淚液治療，觀察其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年10月就診于我院眼科診斷為白內(nèi)障且行超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后發(fā)生干眼癥的患者57例（57眼）為研究對象，其中男33例，女24例，年齡59～82歲，平均（67.18±5.62）歲。所有患者均為老年性白內(nèi)障患者，均符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)前無長期眼部用藥史，無眼瞼及淚道疾病史，無眼部手術(shù)史，不伴有青光眼、葡萄膜炎等其他眼病，無服用抗膽堿藥物、抗組胺藥物等可引起干眼的藥物，無自身免疫性疾病史。將所有患者隨機(jī)均分為三組：玻璃酸鈉組、聚乙二醇組、對照組，每組各19例（19眼），各組患者年齡、性別統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)前常規(guī)行眼部檢查、生物參數(shù)測量，術(shù)前3 d左氧氟沙星滴眼液4次/d滴術(shù)眼，采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，于10：00位作3.0 mm透明角膜緣切口，前房注入粘彈劑，于2：00位作側(cè)切口，行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，應(yīng)用超聲乳化儀囊袋內(nèi)超聲乳化吸出晶體核，吸出殘余皮質(zhì)，注入粘彈劑，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體一枚，吸除粘彈劑，水密切口，紗布包蓋，術(shù)畢。術(shù)后第2天給予復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d點(diǎn)眼，1周后減為3次/d，再1周后減為2次/d，1個(gè)月后停藥。對照組按上述常規(guī)治療，其余兩組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別給予玻璃酸鈉滴眼液（德國URSAPHARTM Arzneimittel Gmb H出產(chǎn)的海露，規(guī)格5 mL，進(jìn)口藥品注冊證號：H20150150）、聚乙二醇滴眼液（美國ALCON出產(chǎn)的思然，規(guī)格5 mL，進(jìn)口藥品注冊證號：H20160105），3次/d，1個(gè)月后停藥。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月干眼癥狀評分、淚膜破裂時(shí)間、SchirmerⅠ試驗(yàn)、角膜熒光素染色評分。

干眼癥狀評分[5]：采用眼表疾病指數(shù)量表（Ocular surface disease scale score，OSDI量表）[6]，該量表包含三個(gè)維度：視覺功能、眼部癥狀、環(huán)境觸發(fā)，分為12條評價(jià)癥狀，每條為0～4分，OSDI值=（所有項(xiàng)目得分總和）×100/（回答的項(xiàng)目數(shù)）×25，其分值為0～100分。

淚膜破裂時(shí)間（break time，BUT）[5]：采用生理鹽水浸濕熒光素鈉試紙條，滴入下瞼結(jié)膜囊內(nèi)熒光素鈉，囑患者眨眼3～4次，裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察患者自最后一次瞬目平視睜眼至角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間，正常淚膜破裂時(shí)間>10 s。

SchirmerⅠ試驗(yàn)[5]：患者于安靜的暗室中，采用5 mm×35 mm試紙條，一端彎折5 mm，置于下瞼中外1/3交界處結(jié)膜囊內(nèi)，5 min后取出試紙條，觀察試紙條浸濕長度。正常浸濕長度>10 mm。

角膜熒光素染色評分[5]：用生理鹽水浸濕熒光素鈉試紙條，滴入下瞼結(jié)膜囊內(nèi)熒光素鈉，囑患者眨眼后于裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察角膜染色情況，采用12分法：將角膜分為4個(gè)象限，每象限0～3分，0分為角膜無染色，1分為可見1～30個(gè)點(diǎn)狀著色，2分為角膜有>30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色并未融合，角膜出現(xiàn)點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等為3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組干眼癥狀評分比較

三組術(shù)前干眼癥狀評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組用藥組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月干眼主觀癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.038，P<0.01），重復(fù)測量的四個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=625.492，P<0.01）；三組在術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行多重比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.2 三組淚膜破裂時(shí)間比較

三組術(shù)前淚膜破裂時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組用藥組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月淚膜破裂時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.633，P<0.01），重復(fù)測量的四個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=216.690，P<0.01）；三組在術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行多重比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.3 三組SchirmerⅠ試驗(yàn)比較

三組術(shù)前SchirmerⅠ試驗(yàn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組用藥組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月SchirmerⅠ試驗(yàn)濾紙濕長高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.627，P<0.05），重復(fù)測量的四個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=212.210，P<0.01）；三組在術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行多重比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

2.4 三組角膜熒光素染色評分比較

三組術(shù)前角膜均無熒光染色。兩組用藥組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月FL評分高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.030，P>0.05），重復(fù)測量的四個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=135.357，P<0.01）；三組在術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行多重比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表5。

3 討論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障（age-related cataract，ARC）是致盲的首要原因[7，8]，多發(fā)于60歲以上人群，是老年人群最常見的眼部疾病。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，超聲乳化技術(shù)普遍應(yīng)用，切口由普通切口到小切口再進(jìn)展到微小切口[9]，同時(shí)人工晶體制作技術(shù)也不斷改進(jìn)[10]，白內(nèi)障手術(shù)已進(jìn)入屈光手術(shù)時(shí)代[11]，手術(shù)者和患者不僅對術(shù)后視力要求更高，對手術(shù)引起的干眼癥等并發(fā)癥也越來越關(guān)注。白內(nèi)障術(shù)后患者常存在干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等干眼癥狀[12]，降低患者對手術(shù)的滿意度，因此如何預(yù)防并治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥值得進(jìn)一步研究。

干眼為一系列由于淚液量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害，進(jìn)而引起眼部不適及視功能障礙的疾病[13]。淚液基礎(chǔ)分泌量減少、淚液質(zhì)量降低、淚液蒸發(fā)速度過快等均可引起角結(jié)膜干燥，引起干眼癥，其中淚膜穩(wěn)定性下降是引起干眼癥主要原因[14]。白內(nèi)障手術(shù)對淚膜穩(wěn)定性的影響主要表現(xiàn)為：（1）手術(shù)切口損傷角膜感覺神經(jīng)，神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能受損，致使角膜知覺及敏感性下降，淚液分泌異常，進(jìn)而淚膜穩(wěn)定性下降[15]；（2）手術(shù)切口改變角膜表面規(guī)則性，手術(shù)后切口組織水腫、愈合均會影響眼表光滑度，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降[16]；（3）手術(shù)切口致使眼表上皮釋放炎性因子，改變了淚液滲透壓及電解質(zhì)，手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)與干眼發(fā)生互相影響[17]；（4）手術(shù)損傷角結(jié)膜上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞的相關(guān)腺體分泌，損傷眼表組織完整性及淚膜的黏附性[18]；（5）手術(shù)操作時(shí)間長短、顯微鏡燈光暴露時(shí)間過長均會引起術(shù)后干眼發(fā)生；（6）手術(shù)前后使用的眼藥水，包括術(shù)前散瞳藥、表麻藥，術(shù)中平衡鹽沖洗液，術(shù)后激素眼藥水、散瞳藥等，均會引起干眼發(fā)生，主要與其中防腐劑有關(guān)，致使眼表上皮細(xì)胞凋亡，影響淚膜脂質(zhì)層和粘蛋白層，破壞淚膜的穩(wěn)定性；（7）高齡、高血糖、焦慮狀態(tài)、瞼板腺功能障礙等也與白內(nèi)障術(shù)后干眼有關(guān)。

白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的治療主要有應(yīng)用人工淚液、淚點(diǎn)或淚小管栓塞、口服刺激淚液分泌藥物、病因治療等方法[19]，以人工淚液使用最為普遍，臨床上有玻璃酸鈉、聚乙二醇、聚丙烯酸等多種人工淚液。玻璃酸鈉類似天然淚液，其黏滯性、伸縮性、生物耐受性良好，使BUT延長，增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性；玻璃酸鈉還具有抗炎及保濕作用，于角膜表面形成透氣保護(hù)膜，促使角膜上皮細(xì)胞修復(fù)愈合。聚乙二醇滴眼液含聚乙二醇和丙二醇，其具有活性潤滑作用，可在眼表形成凝膠性保護(hù)層，從而延長BUT，改善淚膜穩(wěn)定性。聚丙烯酸為水質(zhì)性凝膠，其中包括卡波姆等多種成分，類似于生理淚液，從而改善脂質(zhì)層，修復(fù)白內(nèi)障術(shù)后干眼癥眼表損傷[20]。本研究中三組白內(nèi)障患者術(shù)后使用人工淚液，干眼癥狀評分、淚膜破裂時(shí)間、SchirmerⅠ試驗(yàn)、角膜熒光素染色評分，均優(yōu)于未使用人工淚液的對照組，且玻璃酸鈉療效更好，表明白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)用人工淚液療效明確，與多項(xiàng)研究[21，22]類似；而且術(shù)后應(yīng)用人工淚液與術(shù)前相比，干眼癥相關(guān)指標(biāo)有所改善，提示白內(nèi)障手術(shù)患者可應(yīng)用人工淚液提前預(yù)防術(shù)后干眼癥發(fā)生。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)對淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致術(shù)后干眼癥發(fā)生，對此可應(yīng)用人工淚液進(jìn)行預(yù)防與治療，玻璃酸鈉滴眼液相比較療效更好，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-30）