心包置管引流注入尿激酶和抗結(jié)核藥物治療結(jié)核性心包炎療效觀察

劉建平，廖火城，劉 凌，鐘思干，肖 純

(惠州市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 惠州 516000)

結(jié)核性心包炎屬于重癥結(jié)核病的一種常見(jiàn)類型，也是心包積液的常見(jiàn)病因，主要臨床表現(xiàn)為心慌、胸痛、胸悶、喘氣、發(fā)熱、水腫等，當(dāng)患者食管受壓時(shí)易引起吞咽困難，嚴(yán)重時(shí)可造成猝死[1]。目前，國(guó)內(nèi)有研究稱，結(jié)核性心包炎約占心包疾病的50%，約占縮窄性心包炎的90%[2]。結(jié)核性心包炎若不能及時(shí)診斷、治療，可發(fā)展為縮窄性心包炎，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。臨床上常采取心包穿刺抽液治療結(jié)核性心包炎，但因患者需要進(jìn)行反復(fù)多次的心包穿刺，可能增加心臟血管損傷的概率，并造成患者發(fā)生氣胸、心律失常及心包內(nèi)出血等癥狀，患者不易接受[3]。本研究對(duì)結(jié)核性心包炎患者在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上分別采用心包置管引流注入尿激酶及抗結(jié)核藥物或單純采取傳統(tǒng)的心包穿刺引流治療，并對(duì)臨床療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇惠州市第三人民醫(yī)院2011年5月至2016年12月收治的132例結(jié)核性心包炎患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合結(jié)核性心包炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署了由本院倫理委員會(huì)制定的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心包膜增厚、凝血功能障礙、糖尿病、低蛋白血癥者；(2)抗結(jié)核藥物或尿激酶應(yīng)用禁忌者；(3)肝、腎等重要器官功能障礙者。將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組66例。對(duì)照組：男32例，女34例；年齡22～72(53.5±7.2)歲；初治52例，復(fù)治14例；臨床表現(xiàn)：胸痛23例，低熱26例，呼吸困難5例，盜汗19例，心率增快45例，腹脹16例，雙下肢水腫3例，尿頻3例；合并癥：肺結(jié)核27例，腎結(jié)核3例，結(jié)核性腹膜炎10例，結(jié)核性胸膜炎16例，結(jié)核性腦膜炎1例，淋巴結(jié)核9例。觀察組：男31例，女35例；年齡25～73歲(55.1±8.6)歲；初治51例，復(fù)治15例；臨床表現(xiàn)：胸痛25例，低熱27例，呼吸困難6例，盜汗20例，心率增快48例，腹脹18例，雙下肢水腫3例，尿頻5例。合并癥：肺結(jié)核24例，腎結(jié)核3例，結(jié)核性腹膜炎11例，結(jié)核性胸膜炎17例，結(jié)核性腦膜炎1例，淋巴結(jié)核10例。2組患者的性別、年齡、治療情況、臨床表現(xiàn)、合并癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法患者均予以標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案：利福平(陜西謂南華仁制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054970)0.45 g，口服，每日1次；異煙肼(四川梓橦宮藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023164)0.3 g，口服，每日1次；乙胺丁醇(地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021922)0.75 g，口服，每日1次；吡嗪酰胺(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020464)0.5 g，口服，每日3次。對(duì)照組患者在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上予以傳統(tǒng)心包穿刺術(shù)；觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上心包置管注入尿激酶(河北智同生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13020276)及抗結(jié)核藥物；全部患者取半臥位，B超檢查心包積液量及范圍，穿刺點(diǎn)選擇在距體表最近且液體量較大的位置，予以2～3 mL 20 g·L-1利多卡因局部麻醉后，心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺，中心靜脈穿刺針在超聲心動(dòng)圖預(yù)定方向緩慢進(jìn)針，并連接5 mL注射器進(jìn)行負(fù)壓回抽，針頭進(jìn)入心包腔后直至心包積液進(jìn)入注射器后停止進(jìn)針，通過(guò)注射器尾端的單向孔送入導(dǎo)絲，退出穿刺針，將16號(hào)中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入10～15 cm，退出導(dǎo)絲，連接三通開(kāi)關(guān)，首先抽取心包積液約50 mL送入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，之后連接無(wú)菌引流袋，將導(dǎo)管固定，緩慢引流心包積液，首日引流量應(yīng)低于200 mL，為減少心包粘連的發(fā)生及促進(jìn)積液的吸收，根據(jù)患者病情將0.2 g異煙肼+0.2 g阿米卡星(國(guó)藥集團(tuán)新疆制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H65020060)+5萬(wàn)U尿激酶+10 mL生理鹽水通過(guò)三通管注入，關(guān)閉三通管24 h，使藥物與心包積液充分接觸后將三通管打開(kāi)引流，每次引流心包積液不應(yīng)超過(guò)300 mL，直至不能再引流出積液，在超聲心動(dòng)圖檢查下心包積液微量或消失即可拔管。出院后按療程服用抗結(jié)核藥物，抗結(jié)核藥物強(qiáng)化期3個(gè)月，總療程>18個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)(1)治療前后行超聲檢測(cè)心包積液量，以心尖部和左心室后壁積液深度作為心包積液量的評(píng)定；(2)心包積液引流量；(3)治療前后行X線胸部正位片觀察心胸比(心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比)；(4)治療后的臨床療效。治愈：治療后心包積液完全消失，心包膜無(wú)增厚，無(wú)臨床癥狀及陽(yáng)性體征；有效：治療后心包積液完全消失，心包膜存在部分增厚，無(wú)臨床癥狀及陽(yáng)性體征；無(wú)效：治療后仍存在心包積液反復(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì)或存在包裹性心包積液。總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[5]。

2 結(jié)果

2.12組患者治療前后心包積液量比較結(jié)果見(jiàn)表1。治療前2組患者心尖部、左心室后壁積液深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.876、0.973，P>0.05)。治療后，2組患者心尖部、左心室后壁積液深度顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對(duì)照組：t=9.572、10.727，P<0.01；觀察組：t=15.322、16.962，P<0.01)，且觀察組患者心尖部、左心室后壁積液深度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.322、3.836，P<0.05)。

表1 2組患者治療前后心包積液量比較Tab.1 Comparison of pericardial effusion volume between the two groups before and after treatment

2.22組患者心包積液引流量比較對(duì)照組患者心包積液引流量為281.5～483.5(377.6±101.9)mL，觀察組患者心包積液引流量為636.9～1 035.7(805.7±198.7)mL，觀察組患者心包積液引流量顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.32組患者治療前后心胸比比較結(jié)果見(jiàn)表2。2組患者治療前心胸比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者心胸比顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患者心胸比顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后心胸比比較Tab.2 Comparison of cardiothoracic ratio between the groups before and after treatment

2.42組患者的治療情況及臨床療效比較對(duì)照組57例患者首次穿刺成功，9例患者二次穿刺后成功。觀察組患者心包穿刺均獲成功，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥及發(fā)展為縮窄性心包炎患者，置管時(shí)間9～36(17.2±2.1)d，其中2例患者在置管后出現(xiàn)胸痛，調(diào)整導(dǎo)管深度及方向后，胸痛減輕或消失。治療后對(duì)照組患者治愈21例，有效19例，無(wú)效26例，治療總有效率為60.6%；觀察組患者治愈36例，有效23例，無(wú)效7例，治療總有效率為89.4%；觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.591，P<0.01)。

3 討論

結(jié)核性心包炎因其他部位的結(jié)核病灶發(fā)展所致，其常見(jiàn)的發(fā)病途徑主要有以下幾種：(1)粟粒性肺結(jié)核或合并結(jié)核性多漿膜腔炎經(jīng)血行播散引起；(2)結(jié)核分枝桿菌經(jīng)淋巴管逆行波及心包引起；(3)心包附近臟器結(jié)核病蔓延引起[6]。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌侵入心包后繁殖迅速，可造成臟層及壁層心包充血、滲出；機(jī)體與結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物之間產(chǎn)生超敏反應(yīng)，進(jìn)一步加劇了滲出，形成漿液纖維蛋白滲液，隨著液體的吸收，心包上覆蓋了較多的成纖維細(xì)胞，使心包表現(xiàn)為肉芽腫炎癥，此時(shí)病變處于亞急性期，之后成纖維細(xì)胞數(shù)量增多，肉芽腫逐漸被纖維組織及膠原替代，蛋白質(zhì)及纖維形成條索使心包腔內(nèi)出現(xiàn)分隔，心包壁層及臟層中出現(xiàn)纖維組織沉積、粘連，心包腔逐漸閉塞，引起縮窄性心包炎；繼而心包逐漸增厚3～10 mm，并發(fā)生鈣化；心臟及大血管長(zhǎng)期被心包鈣化纖維緊緊包裹，可造成心肌缺血，心肌纖維發(fā)生退行性病變，并使心肌變薄[7-8]。因此，有效減少心包填塞情況，避免縮窄性心包炎的發(fā)生、發(fā)展，是治療結(jié)核性心包炎的關(guān)鍵所在。

臨床上傳統(tǒng)的心包穿刺術(shù)盡管能在一定程度上減少心包積液量，緩解心包填塞癥狀，但因心包穿刺術(shù)不能一次性完成治療過(guò)程，且在反復(fù)穿刺過(guò)程中可對(duì)患者造成較大損傷，發(fā)生心肌損傷、心律失常、氣胸等[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，采用中心靜脈心包腔置管引流能避免反復(fù)穿刺，減少冠狀動(dòng)脈出血及心肌損傷等并發(fā)癥，且導(dǎo)管管徑較細(xì)，質(zhì)地柔軟有彈性，長(zhǎng)期攜帶對(duì)日常生活影響小，使用較為簡(jiǎn)便，并能避免引流過(guò)快導(dǎo)致的肺水腫及心律失常等情況[10]。尿激酶不僅屬于一種蛋白水解酶，同時(shí)也具備酯酶的活性。尿激酶對(duì)心肌梗死、急性廣泛性肺栓塞及腦血管栓塞治療效果較好。有研究報(bào)道稱，心包內(nèi)注入尿激酶灌洗能夠徹底引流心包積液，降低心包厚度，并減少心包粘連的發(fā)生，能在一定程度上避免因感染性滲出性心包炎引起的心包縮窄[11]。本研究采取心包置管引流注入尿激酶及抗結(jié)核藥物治療結(jié)核性心包炎，結(jié)果顯示，觀察組患者心包積液引流量高于對(duì)照組；治療后2組患者心尖部、左心室后壁積液深度、心胸比顯著低于治療前，且觀察組患者心尖部、左心室后壁積液深度、心胸比顯著低于對(duì)照組；觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組。說(shuō)明心包置管引流注入尿激酶及抗結(jié)核藥物治療結(jié)核性心包炎可保持積液引流通暢，降低纖維蛋白在心包內(nèi)沉積，使局部結(jié)合藥物濃度增加，進(jìn)一步提高機(jī)體對(duì)積液的吸收水平，從而提高了治療效果。同時(shí)，結(jié)合文獻(xiàn)[9-11]表明心包置管引流注入尿激酶及抗結(jié)核藥物治療結(jié)核性心包炎具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)避免了反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦及出血、氣胸及心肌損傷等并發(fā)癥；(2)導(dǎo)管管徑細(xì)、柔軟，又有一定彈性，長(zhǎng)期帶管不影響日常生活；(3)使用方便，創(chuàng)傷小，可避免因引流速度過(guò)快而出現(xiàn)肺水腫及心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)可預(yù)防急性心包填塞的發(fā)生。

綜上所述，心包置管引流注入尿激酶及抗結(jié)核藥物治療結(jié)核性心包炎能夠徹底對(duì)心包積液進(jìn)行引流，并提高了抗結(jié)核治療的效果，促進(jìn)患者臨床癥狀的改善，加速患者康復(fù)，且治療過(guò)程中無(wú)明顯并發(fā)癥，屬于一種安全可靠的臨床治療手段。