三七總皂苷聯(lián)合胺碘酮對陣發(fā)性房顫左心房內(nèi)徑和心錨重復蛋白的影響*

匡榮仁，原麗萍，賀獻芝，張 忠

（1.深圳市中醫(yī)院，深圳 518033；2.廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院，深圳 518116；3.廣東省珠海市人民醫(yī)院，珠海 519000）

房顫（AF）是較為常見的慢性心律失常，嚴重危害人們的生命健康。據(jù)統(tǒng)計，超過200萬美國人、600萬歐洲人以及800萬中國人患有AF[1－2]。使AF恢復竇性心律、控制心室率及抗血栓治療是AF治療的三大原則。對于陣發(fā)性房顫（PAF），維持竇性心律是最為重要的治療措施。目前，臨床上常用藥物和導管射頻消融術等來維持AF患者竇性心律，但對于大多數(shù)患者，特別在發(fā)展中國家，藥物還是首選。胺碘酮能有效預防AF的發(fā)作，致心律失常的風險較低，是伴有明顯左心室肥大、心力衰竭、冠心病患者的首選藥物[3]，但其長期維持竇性心律的療效仍較低[4]。研究探討三七總皂苷（PNS）聯(lián)合胺碘酮對PAF患者左心房內(nèi)徑（LAD）和心錨重復蛋白（CARP）及AF復發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：1）臨床確診為PAF，有反復AF發(fā)作，每次持續(xù)時間＜7 d，通過藥物或者自動轉復竇性心律者。2）LAD＜50 mm。3）年齡≥18 歲。4）心臟射血分數(shù)（EF）值≥45%。5）符合中醫(yī)心悸，心血瘀阻證型。發(fā)作時臨床表現(xiàn)為：心悸不安，胸悶不舒，或心痛時作，或見唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結代。排除標準：1）結構性心臟病，如先天性心臟病、風濕性心臟病、瓣膜性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、肥厚型心肌病、縮窄性心包炎等。2）嚴重肝腎功能異常、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、近期有急性炎癥性疾病。3）病竇綜合征、Ⅱ度以上房室傳導阻滯。4）對胺碘酮、PNS過敏。5）既往3個月內(nèi)曾經(jīng)使用胺碘酮。6）既往2周內(nèi)使用了除β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物及活血化瘀類中藥（特別是含有PNS的中藥制劑）。7）患者不同意納入本研究。

根據(jù)納入標準，選取于2012年4月—2015年1月期間在廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院門診或住院患者70例，按隨機數(shù)字表法隨機分成治療組和對照組，各35例，其中治療組男25例，女10例；對照組男23例，女12例。兩組治療前在年齡、性別、AF持續(xù)時間、EF、血壓以及術前用藥史、合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法 治療組使用胺碘酮+PNS治療，對照組單用胺碘酮治療。PNS（血塞通分散片,湖南方盛制藥股份有限公司）用法：口服，每次100 mg，每日3次。胺碘酮（可達龍片，杭州賽諾菲制藥有限公司）用法：第1周每次0.2 g，每日3次；第2周每次0.2 g，每日2次；第3周開始每次0.2 g，每日1次維持。兩組藥物治療維持6個月。研究期間禁止使用其他具有抗心律失常作用藥物，同時活血化瘀類中藥，特別是含有PNS的中藥制劑也限制使用。研究前所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups

1.3 LAD測定 所有患者在干預前及干預后6個月測量LAD。采用美國GE公司生產(chǎn)的Philips IE33彩色多譜勒超聲，經(jīng)胸超聲使用S5－1探頭，頻率為2～2.5 MHz。根據(jù)美國超聲心電圖協(xié)會推薦[5]，檢查前讓患者休息10 min，取左側臥位，取胸骨旁左心室長軸切面。LAD測量：在心室收縮期末測量，從左心房后壁中部心內(nèi)膜面到主動脈后壁后面的左心房前壁內(nèi)膜面。竇性心律時要3個心動周期評估，心房顫動律需要5個心動周期評估，取平均值。

1.4 CARP檢測 所有患者在治療前及治療后6個月測量CARP。晨起空腹時抽取外周靜脈血3 mL，室溫下自然凝固10～15 min，離心、分離血漿，置于－80℃冰箱保存，測定方法及過程嚴格按照試劑盒要求進行。試劑盒由上海鑫樂生物科技有限公司提供。

1.5 隨訪 自治療開始隨訪6個月，每2周隨訪1次，電話或者門診隨訪。AF復發(fā)的判斷標準：心電圖記錄到≥30 s的房顫發(fā)作。患者若有心悸癥狀主動與隨訪醫(yī)生聯(lián)系，再行心電圖和動態(tài)心電圖檢查以評估心臟的節(jié)律。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以構成比或率表示。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組竇性心律維持率的比較 在治療6個月后，治療組和對照組的竇性心律維持率分別為85.71%（30例）與 60.00%（21例），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.2 兩組LAD和CARP水平的比較 治療前兩組LAD和CARP水平的基線值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而治療6個月后兩組LAD和CARP水平下降明顯（P＜0.05），并且治療組治療后（LAD和CARP水平）明顯低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表2 兩組竇性心律維持率比較Tab.2 Recurrence situation of fibrillation atrial between two groups

表3 兩組治療前后LAD和CARP水平的比較（x±s）Tab.3 Comparison of the levels of LAD and CARP between two groups before and after treatment（±s）

表3 兩組治療前后LAD和CARP水平的比較（x±s）Tab.3 Comparison of the levels of LAD and CARP between two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) LAD（mm） CARP（ng/L）治療前 治療6個月 治療前 治療6個月對照組 35 35.20±4.46 33.11±3.56* 8.89±1.21 8.18±1.00*治療組 35 35.66±4.87 31.66±2.06* 8.67±0.91 7.74±0.66*

3 討論

AF的發(fā)生機制包括觸發(fā)機制和維持機制。經(jīng)典的發(fā)病機制認為心房內(nèi)持續(xù)性折返性激動引發(fā)AF。AF是一個慢性進展性疾病，而PAF是慢性AF發(fā)展過程中早期階段，此時對其進行干預至關重要。胺碘酮是維持AF竇性心律常用藥物，其1 a維持竇性心律有效率為67.5%～71.8%[6]，與本研究的數(shù)據(jù)較為接近，但聯(lián)合PNS組維持竇性心律更具優(yōu)勢，說明PNS能有效防治AF。

左心房在AF發(fā)生發(fā)展過程中起到關鍵作用，左心房擴大與AF之間相互影響，互為因果。Framingham統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，當LAD≥44 mm時，人群發(fā)生AF的幾率是LAD≤35 mm的2.5倍；LAD每增加5 mm，AF發(fā)生幾率將增加1.4倍[7]。因此，LAD是預測AF發(fā)生發(fā)展的重要指標。PAF由于發(fā)作時間持續(xù)較短，左心房發(fā)生結構性損害相對較輕，左心房增大有限。研究中LAD平均水平偏低，考慮與AF持續(xù)時間較短有關。胺碘酮能有效減少AF患者LAD，但聯(lián)用PNS效果更好，提示胺碘酮聯(lián)用PNS對PAF患者左心房重構起到疊加的防治作用。

CARP是一種細胞因子誘導的核蛋白，在哺乳動物心臟中呈特異性高表達，參與調(diào)節(jié)心臟發(fā)育與疾病的發(fā)生，被認為是新的心血管疾病標志物[8]。CARP過表達引起心房心電異位病灶和各向異性傳導，成為AF發(fā)生的基質(zhì)和促發(fā)因素。任良強等[9]發(fā)現(xiàn)高血壓患者AF發(fā)生與CARP密切相關，AF患者CARP水平顯著高于竇性心律患者，而且慢性AF患者CAPR水平顯著高于PAF患者。所以，筆者推測CARP可以作為評估AF病情的指標。本研究提示，胺碘酮能夠顯著降低CARP水平，而治療組更加明顯，推測PNS可以通過下調(diào)CARP來防治AF。

PAF屬于中醫(yī)內(nèi)科學“心悸”范疇，心血瘀阻證型較為常見。心脈瘀阻，心失所養(yǎng)則心悸不安。血瘀致心陽遏制，表現(xiàn)為胸悶不適，甚則心痛。唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結代，均為瘀血阻遏心陽之征。中藥三七具有活血化瘀、強壯補虛的功效，為治療心悸常用藥。PNS為三七的主要有效成分，研究發(fā)現(xiàn)PNS能對抗氯仿誘發(fā)的小鼠心室纖顫，同時對氯化鋇和烏頭堿誘發(fā)的心律失常均有明顯對抗作用，PNS能提高室顫閾值，其作用與胺碘酮類似[10]。本研究提示PNS聯(lián)合胺碘酮較單用胺碘酮在竇性心律維持率、降低LAD和CARP水平方面有顯著優(yōu)勢，為PNS在防治PAF上提供了新的臨床應用前景。由于本研究缺少必要的基礎性實驗研究，樣本量有限，因此PNS防治PAF的效果需進一步驗證。