肺癌患者圍手術(shù)期振動(dòng)正壓呼氣訓(xùn)練有助于加速康復(fù)嗎？

李鵬飛 賴玉田 周坤 蘇建華 車國(guó)衛(wèi)

外科手術(shù)是早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者首選的治療方式，隨著肺癌篩查的普及和低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）的使用，越來(lái)越多的肺癌患者得以早期發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)有效的手術(shù)治療[1,2]。近年來(lái)外科手術(shù)技術(shù)有了很大改進(jìn)，但術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complication, PPC），尤其是痰潴留及由此導(dǎo)致的肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率在2%-40%[3]。術(shù)后并發(fā)癥不但影響患者肺功能的恢復(fù)，也延長(zhǎng)術(shù)后住院日，增加住院費(fèi)用。振動(dòng)正壓呼氣（oscillatory positive expiratory pressure, OPEP）訓(xùn)練是一種通過(guò)正壓呼氣裝置（acapella）進(jìn)行的呼吸訓(xùn)練。其作用在于，一方面使用者在呼氣時(shí)遇到阻力產(chǎn)生肺內(nèi)正壓，進(jìn)而撐開(kāi)氣道；另一方面，呼氣產(chǎn)生的氣流促進(jìn)肺內(nèi)分泌物離開(kāi)肺泡表面，推動(dòng)上行至上段氣管，最終通過(guò)咳嗽將分泌物咳出[4-6]。振動(dòng)正壓呼氣訓(xùn)練雖在支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化等疾病中的祛痰作用得到廣泛認(rèn)可[7-10]，但其在外科病人圍手術(shù)期應(yīng)用的相關(guān)研究較少，其適用性和有效性還有待證實(shí)。本研究旨在探索圍術(shù)期振動(dòng)正壓呼氣在降低肺癌患者術(shù)后PPC發(fā)生率、提高患者肺功能和生活質(zhì)量及加速康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性收集四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科2017年9月15日-2018年1月15日華西醫(yī)學(xué)院胸外科單個(gè)醫(yī)療組行肺葉切除的肺癌患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（acapella group,AG）與對(duì)照組（control group, CG），CG行常規(guī)圍手術(shù)期處理，包括入院宣教與術(shù)前宣教、腹式呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、圍術(shù)期疼痛管理等一系列內(nèi)容。AG在常規(guī)圍術(shù)期處理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行振動(dòng)正壓呼氣訓(xùn)練。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為NSCLC；②手術(shù)方式為單向式胸腔鏡（video-assisted thorascopic surgery, VATS）肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；③年齡45歲-75歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1個(gè)月有激素應(yīng)用史；②近期罹患心梗、心衰、神經(jīng)肌肉類疾?。虎刍颊呔芙^或不能耐受呼吸訓(xùn)練；④其他呼吸訓(xùn)練相關(guān)禁忌，如活動(dòng)性咯血；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥未治療的氣胸患者；⑦接受過(guò)放化療；⑧開(kāi)胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸患者；⑨手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h、術(shù)中出血＞1,000 mL等；⑩既往有胸部手術(shù)病史；最終共入組69例，平均年齡（57.26±9.19）歲，男性32例，女性37歲，有吸煙史者21例（30.4%）；AG 35例，CG 34例，兩組之間在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、合并疾病等方面無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 隨機(jī)化方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分組，患者入組后由兩名實(shí)驗(yàn)人員向患者宣教訓(xùn)練方法，每天兩次巡視患者，觀察并記錄患者的訓(xùn)練情況。

1.3 實(shí)驗(yàn)倫理 本實(shí)驗(yàn)已通過(guò)四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床試驗(yàn)與生物醫(yī)學(xué)專委會(huì)倫理（2017-403）審核，并在世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為ChiCTR1800014512。

1.4 實(shí)驗(yàn)流程

1.4.1 入院評(píng)估內(nèi)容 入院第1天：對(duì)所有入組患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：肺功能、健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life：HRQoL，采用EORTC QLQ-C30量表）評(píng)估[11]。完成評(píng)估后，隨機(jī)分成AG和CG。

1.4.2 訓(xùn)練方法 AG使用振動(dòng)正壓呼氣訓(xùn)練裝置（Acapella Choice, Smith Medical ASD公司USA，購(gòu)置于四川天樂(lè)康科技有限公司）進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練步驟：I：調(diào)整阻力表盤將阻力設(shè)為最低，待患者適應(yīng)后設(shè)為三檔；II：患者吸氣，吸氣量應(yīng)稍大于正常潮氣量；III：緊閉雙唇完全包繞咬嘴；IV：屏氣2 s-3 s；V：緊閉雙唇完全包繞咬嘴，持續(xù)呼氣3 s-4 s（如緩慢吹蠟燭），完成一次正壓呼吸。每組進(jìn)行10次-20次呼吸訓(xùn)練，每組完成后取下呼吸訓(xùn)練裝置，進(jìn)行2次-3次用力哈氣或咳嗽，患者在清醒狀態(tài)下每隔2 h進(jìn)行一組訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 術(shù)后30 d內(nèi)PPC發(fā)生率 PPC包括：①術(shù)后肺炎（postoperative pneumonia, POP）；②肺葉或全肺肺不張，需行纖支鏡吸痰；③肺栓塞；④呼吸衰竭或急性呼吸窘迫癥（acute respiratory distress syndrome, ARDS）：術(shù)后持續(xù)通氣支持＞24 h或需要重新插管；⑤氣管拔管后重新插管；⑥術(shù)后早期機(jī)械通氣＞48 h；⑦氣管切開(kāi)等。肺部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons,STS）和歐洲胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（European Society of Thoracic Surgeons, ESTS）對(duì)胸外科術(shù)后并發(fā)癥的聯(lián)合定義[11]。

1.5.2 第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second, FEV1） 肺功能檢測(cè)的常用指標(biāo)。

1.5.3 呼氣峰流速（peak expiratory flow, PEF） 反映氣道通暢性和呼吸肌力量的指標(biāo)，可衡量咳嗽咳痰的效率[12]。

1.5.4 生活質(zhì)量量表評(píng)分（EORTC QLQ-C30 & LC13_CN,version 3） 該量表包括C-30與其肺癌子模塊LC13（lung cancer 13）共同組成，包括社會(huì)、軀體、情感、角色和認(rèn)知5個(gè)維度[13]。

1.5.5 平均住院日 入院當(dāng)天到出院當(dāng)天（入院當(dāng)天不算在內(nèi)，出院當(dāng)天算在內(nèi)）。

1.5.6 術(shù)后住院日 手術(shù)后第1天到出院當(dāng)天時(shí)間（出院當(dāng)天計(jì)算在內(nèi)）。

1.5.7 平均住院費(fèi)用 住院期間所產(chǎn)生的費(fèi)用，不包括門診檢查或治療所產(chǎn)生的費(fèi)用。

1.5.8 平均住院藥物費(fèi)用 包括住院期間使用的所有藥物的費(fèi)用。

1.5.9 抗生素使用時(shí)間 手術(shù)當(dāng)天到停用抗生素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析結(jié)果，計(jì)數(shù)資料用實(shí)際例數(shù)及百分比表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期OPEP降低肺部相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥15例（21.7%, 15/69），其中PPCs 8例（11.6%, 8/69）、肺不張5例（7.2%, 5/69），術(shù)后肺炎對(duì)照組1例（1.45%, 1/69）。術(shù)后PPCs和肺不張?jiān)贏G（2.9%, 0）顯著低于CG（20.6%, 14.7%）（P=0.03,P=0.01）。其他常見(jiàn)并發(fā)癥包括術(shù)后持續(xù)性肺漏氣（10.1%, 7/69）和皮下氣腫（8.7%, 6/69）；術(shù)后持續(xù)性肺漏氣和皮下氣腫在AG（11.4%, 8.6%）與CG（8.8%, 8.8%）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.99,P＞0.99），見(jiàn)表2。

2.2 圍手術(shù)期OPEP提高肺功能和生活質(zhì)量 患者出院當(dāng)天FEV1（1.50±0.32）L和PEF（252.06±75.27）L/min在實(shí)驗(yàn)組均顯著高于對(duì)照組（1.34±0.19）L、（216.94±49.72）L/min，（P=0.03,P=0.03）。出院當(dāng)天兩組患者總體生活質(zhì)量評(píng)分、軀體功能、社會(huì)功能、呼吸困難分和疲勞評(píng)分在AG均優(yōu)于CG組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.3 圍手術(shù)期OPEP縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用 平均住院日和術(shù)后住院日在AG（10.86±5.64, 5.09±4.55）d均顯著短于CG（14.41±4.58, 7.59±3.21）d（P=0.01,P=0.01）。平均住院費(fèi)在AG（48,581.80±9,966.73）￥與CG（47,093.38±7,830.94）￥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.49）；而平均住院藥費(fèi)在AG（4,413.60±1,772.35）￥顯著低于CG（6,490.35±3,367.66）￥（P＜0.001），見(jiàn)表3。

3 討論

術(shù)后肺炎和肺不張是胸外科患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因可能在于胸外科手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后疼痛和限制性通氣障礙影響了患者的自主有效地咳嗽、排痰。目前多通過(guò)以下兩種途徑輔助患者排痰：一是化痰、祛痰藥物，此類藥物可通過(guò)靜脈、霧化吸入、口服等途徑給藥，但藥物的使用不可避免地增加患者的醫(yī)療花費(fèi)，且某些祛痰藥還會(huì)帶來(lái)惡心、嘔吐、過(guò)敏、支氣管痙攣等不良反應(yīng)；另一途徑為物理祛痰途徑，包括人工或機(jī)器輔助振動(dòng)拍背、壓迫氣管誘導(dǎo)咳嗽等，但這一類方法祛痰效果并不確切，且可能引起患者不適。振動(dòng)正壓呼氣訓(xùn)練是通過(guò)氣流的振動(dòng)使粘滯的分泌物松動(dòng)，并通過(guò)呼氣時(shí)產(chǎn)生的正壓擴(kuò)張氣道，通過(guò)呼吸道粘膜纖毛的擺動(dòng)將松動(dòng)的分泌物自下而上推入上部的氣道，更有利于通過(guò)咳嗽等將分泌物排出。振動(dòng)正壓呼氣訓(xùn)練已經(jīng)在支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺疾病、肺囊腫等痰液增多的內(nèi)科性疾病中得到廣泛的應(yīng)用，近年來(lái)其在圍手術(shù)期的使用也有研究進(jìn)行了初步探索[5,6]，但在肺外科領(lǐng)域的研究較少?；诖?，我們實(shí)施此項(xiàng)臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步探索振動(dòng)正壓呼氣訓(xùn)練在肺癌患者圍手術(shù)期使用的安全性和有效性。

本研究共納入69例行胸腔鏡肺葉切除的肺癌患者，兩組均未出現(xiàn)死亡病例。兩組雖在術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但Acapella組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后肺不張發(fā)生率也低于對(duì)照組。這表明對(duì)于胸腔鏡肺癌手術(shù)患者，圍手術(shù)期使用Acapella能夠有效幫助患者排痰，促進(jìn)早期肺復(fù)張，減少術(shù)后肺不張，從而降低肺部感染、呼吸衰竭、重新氣管插管等并發(fā)癥的發(fā)生率。

作為肺功能檢查的一項(xiàng)常用指標(biāo)，有研究[12]表明PEF在一定程度上能夠反映患者咳嗽咳痰的能力，且術(shù)前PEF與術(shù)后發(fā)生肺部相關(guān)并發(fā)癥有密切聯(lián)系。本研究中，出院當(dāng)天Acapella組患者PEF顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明圍手術(shù)期使用Acapella能夠在一定程度上提高患者的排痰能力。一項(xiàng)肺部手術(shù)后患者使用Acapella的研究[5]表明，術(shù)后給予振動(dòng)正壓呼氣訓(xùn)練能夠增加患者的排痰量，使患者術(shù)后排濃稠痰的時(shí)間減少，術(shù)后排痰量更多，痰液更容易咳出。另一項(xiàng)對(duì)比Acapella與激勵(lì)式肺量計(jì)的研究表明，肺癌患者術(shù)后使用Acapella能夠更有效地促進(jìn)患者排除呼吸道分泌物，且Acapella舒適度更高[6]。我們的研究雖沒(méi)有關(guān)注患者術(shù)后排痰量和性狀的變化，但與術(shù)后排痰密切相關(guān)的并發(fā)癥肺不張?jiān)贏capella組明顯低于對(duì)照組，可以從側(cè)面反映患者的排痰能力。與上述兩項(xiàng)研究相比，我們對(duì)于進(jìn)入Acapella組的患者術(shù)前便開(kāi)始進(jìn)行正壓呼氣訓(xùn)練，這一方面能幫助患者在術(shù)后更有效地掌握Acapella的使用方法；另一方面對(duì)于長(zhǎng)期吸煙和合并COPD等痰液量增多的患者在術(shù)前就進(jìn)行干預(yù)，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)前一天肺功能檢測(cè)結(jié)果表明（表3），術(shù)前使用Acapella在一定程度上可提高患者肺功能。

表1 兩組患者臨床資料Tab 1 Characteristics of the patients

表2 兩組并發(fā)癥分析Tab 2 Complications classified by two groups

表3 兩組患者住院日、住院花費(fèi)、肺功能及生活治療的比較（Mean±SD）Tab 3 Difference of hospital stay, in-hospital expense and pulmonary function between the two groups (Mean±SD)

本研究結(jié)果還顯示，Acapella組術(shù)后住院日、平均住院日、藥物花費(fèi)、抗生素使用時(shí)間明顯低于對(duì)照組，表明肺癌患者圍手術(shù)期使用Acapella是有效的。有研究[14]表明對(duì)合并術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者術(shù)前進(jìn)行綜合肺康復(fù)訓(xùn)練可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，加速患者康復(fù)。我們思考，作為一種簡(jiǎn)便易操作的排痰訓(xùn)練裝置，可以將圍術(shù)期振動(dòng)正壓呼吸訓(xùn)練加入肺癌患者肺康復(fù)訓(xùn)練方案。尤其對(duì)于合并有吸煙史、年齡大、合并COPD、低肺功能等術(shù)后并發(fā)癥高危因素的患者[15,16]，圍手術(shù)期使用Acapella的意義可能更大。

本研究還存在如下不足：①研究納入單個(gè)醫(yī)療中心單個(gè)醫(yī)療組的的患者，樣本含量較小，可能存在選擇偏倚；②本研究納入患者年齡相對(duì)年輕，多數(shù)患者因體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變?nèi)朐海@與肺癌篩查的普及和越來(lái)越多的早期肺癌患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)，這也是兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的一個(gè)原因；③本組實(shí)驗(yàn)納入胸腔鏡肺葉切除的肺癌患者，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的肺癌患者，亞肺葉切除越來(lái)越受到胸外科醫(yī)師的重視，振動(dòng)正壓呼氣訓(xùn)練對(duì)于此部分患者是否有效，尚有待探索，這也是我們下一步的研究方向。因此，未來(lái)需要更大樣本含量的多中心研究來(lái)證實(shí)我們的結(jié)論。

總之，胸腔鏡肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期使用振動(dòng)正壓呼氣訓(xùn)練能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復(fù)，可作為肺癌患者圍術(shù)期的一項(xiàng)干預(yù)措施。