高強度聚焦超聲消融術(shù)對子宮肌瘤合并高血壓患者的影響研究

田仕娟，劉艷梅，劉麗梅，金志明，趙慧玉

子宮肌瘤是女性最常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，而高血壓與子宮肌瘤的發(fā)生有關(guān)，兩者常合并存在［1］。對于子宮肌瘤合并高血壓患者，手術(shù)治療受限，故高強度聚焦超聲（HIFU）消融術(shù)應(yīng)運而生。HIFU消融術(shù)是近年興起的一種非侵入性子宮肌瘤治療技術(shù)，不需麻醉且可保留子宮，治療子宮肌瘤的臨床療效確切，但目前國內(nèi)關(guān)于HIFU消融術(shù)治療子宮肌瘤合并高血壓患者的文獻報道較少［2-3］。本研究旨在探討HIFU消融術(shù)對子宮肌瘤合并高血壓患者的影響，為臨床有效治療子宮肌瘤合并高血壓提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年1月唐山市工人醫(yī)院集團豐南醫(yī)院收治的子宮肌瘤合并高血壓患者70例，均符合《中國高血壓防治指南2010》［4］中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢查、影像學(xué)檢查確診為子宮肌瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）患者要求保留子宮。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在宮頸肌瘤、血管型平滑肌瘤者；（2）合并其他婦科疾病者；（3）溝通障礙者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組35例。對照組患者平均年齡為（35.2±7.8）歲，觀察組患者為（36.3±8.0）歲，兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.582，P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)唐山市工人醫(yī)院集團豐南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者給予米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20033551）口服，12.5 mg/d，于月經(jīng)周期第1天開始服用，連續(xù)治療3個月。觀察組患者行HIFU消融術(shù)：腸道、膀胱準(zhǔn)備完畢后取俯臥位，采用邁瑞DP-4900全數(shù)字超聲診斷儀監(jiān)控確定子宮肌瘤位置，并在確定治療起止點后進行預(yù)掃描；充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，根據(jù)患者子宮肌瘤位置、大小、灰度采用聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)，JC200型）對子宮肌瘤進行消融，功率100～400 W，治療過程中嚴(yán)密觀察子宮肌瘤周圍組織改變，保持焦點與骶骨面距離＞1.5 cm，以子宮肌瘤灰度發(fā)生明顯變化作為消融治療結(jié)束標(biāo)志，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及隨訪12個月后收縮壓、舒張壓，治療前及治療后3、6、12個月子宮肌瘤直徑，治療前及治療后3個月卵巢功能指標(biāo)〔包括雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）和總睪酮（TSE）〕，觀察兩組患者不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況，并記錄觀察組患者治療后24 h內(nèi)及治療后3個月子宮內(nèi)膜損傷情況。

1.4 子宮內(nèi)膜損傷判定標(biāo)準(zhǔn) （1）磁共振成像（MRI）：MRI T2加權(quán)未見明顯片狀高信號影、T1加權(quán)示子宮內(nèi)膜面環(huán)狀強化完整為子宮內(nèi)膜完整，MRI T2加權(quán)可見片狀高信號影、T1加權(quán)示子宮內(nèi)膜面環(huán)狀強化缺損為子宮內(nèi)膜損傷；（2）宮腔鏡：宮腔鏡檢查示宮腔內(nèi)無積血、子宮內(nèi)膜呈黃白色、無明顯片狀壞死或出血為子宮內(nèi)膜完整，宮腔內(nèi)出現(xiàn)積血、子宮內(nèi)膜出現(xiàn)片狀壞死或出血為子宮內(nèi)膜損傷；（3）蘇木素-伊紅（HE）染色：HE染色結(jié)果示靠近子宮肌瘤處內(nèi)膜出血但無壞死為子宮內(nèi)膜完整，靠近子宮肌瘤處內(nèi)膜出現(xiàn)壞死為子宮內(nèi)膜損傷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收縮壓、舒張壓 治療前兩組患者收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪12個月后觀察組患者收縮壓、舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 子宮肌瘤直徑 治療前兩組患者子宮肌瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3、6、12個月觀察組患者子宮肌瘤直徑短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者治療前及隨訪12個月后血壓比較（x±s，mm Hg）Table 1 Comparison of blood pressure between the two groups before treatment and 12 months after follow-up

表2 兩組患者治療前及治療后3、6、12個月子宮肌瘤直徑比較（x± s，cm）Table 2 Comparison of diameter of uterine fibroids between the two groups before treatment，3，6 and 12 months after treatment

2.3 卵巢功能指標(biāo) 治療前兩組患者E2、FSH、LH、PRL、TSE比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3個月觀察組患者E2、FSH、LH高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者PRL、TSE比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組患者出現(xiàn)食欲減退5例、月經(jīng)異常9例、皮膚潮紅3例，不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率為48.6%；觀察組患者出現(xiàn)皮膚水皰2例、月經(jīng)異常2例，下腹疼痛2例、陰道排液2例，不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率為22.8%。觀察組患者不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.040，P=0.025）。

2.5 子宮內(nèi)膜損傷 治療后24 h內(nèi)及治療后3個月觀察組患者無一例出現(xiàn)子宮內(nèi)膜損傷。

3 討論

研究表明，子宮肌瘤的發(fā)生與高血壓相關(guān)，舒張壓升高是子宮肌瘤的獨立危險因素之一，但其具體作用機制目前仍未完全明確［5-6］；子宮肌瘤與動脈粥樣硬化斑塊具有一定同源性，轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）可能是子宮肌瘤、高血壓發(fā)生過程中的關(guān)鍵因子之一，但子宮肌瘤與高血壓之間的因果關(guān)系仍無法確定［6-7］。高血壓可導(dǎo)致子宮肌瘤患者治療難度增加［8-9］，而由于血壓控制效果對子宮肌瘤手術(shù)成敗及患者預(yù)后具有重要影響，因此子宮肌瘤患者術(shù)前必須先控制血壓［10］。

HIFU消融術(shù)對子宮肌瘤患者血壓無明顯影響，常用于治療子宮肌瘤合并高血壓患者，但術(shù)中需嚴(yán)格控制消融能量并注意保持焦點與骶骨面距離＞1.5 cm，子宮內(nèi)膜位于焦點附近或聲通道前場會增加子宮內(nèi)膜損傷發(fā)生風(fēng)險［11-12］，但也有研究表明，生育期子宮肌瘤患者即使出現(xiàn)子宮內(nèi)膜損傷，但由于自身性激素水平較高，因此受損的子宮內(nèi)膜也可在短期內(nèi)恢復(fù)［13］。

表3 兩組患者治療前及治療后3個月卵巢功能指標(biāo)比較（x±s）Table 3 Comparison of index of ovarian function between the two groups before treatment and 3 months after treatment

本研究結(jié)果顯示，隨訪12個月后觀察組患者收縮壓、舒張壓低于對照組，表明HIFU消融術(shù)可有效降低子宮肌瘤合并高血壓患者血壓，分析其原因可能為：子宮肌瘤壓迫會影響腎臟供血，繼而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，造成外周血管阻力增大及血壓升高，去除子宮肌瘤壓迫后血壓自然下降［14］。本研究結(jié)果顯示，治療后3、6、12個月觀察組患者子宮肌瘤直徑短于對照組，表明HIFU消融術(shù)可有效縮短子宮肌瘤合并高血壓患者子宮肌瘤直徑，證實了子宮肌瘤壓迫導(dǎo)致血壓升高的假設(shè)。

研究表明，子宮肌瘤組織可通過自分泌或旁分泌途徑產(chǎn)生高水平PRL，繼而影響卵巢功能［15］。本研究結(jié)果顯示，治療后3個月觀察組患者E2、FSH、LH高于對照組，表明HIFU消融術(shù)可有效改善子宮肌瘤合并高血壓患者卵巢功能。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且治療后24 h內(nèi)及治療后3個月無一例出現(xiàn)子宮內(nèi)膜損傷，提示HIFU消融術(shù)治療子宮肌瘤合并高血壓的安全性較高，分析其原因主要與HIFU消融術(shù)的原理有關(guān)：HIFU消融術(shù)對子宮肌瘤靶區(qū)進行定點聚焦，對全身影響較?。?6］；超聲熱效應(yīng)與治療效果之間存在一個平衡點，增加熱效應(yīng)可提高治療效果，但也會嚴(yán)重損傷周圍組織，而減少熱效應(yīng)則會影響治療效果［17］，因此應(yīng)根據(jù)子宮肌瘤位置、大小、性質(zhì)等把握好超聲熱效應(yīng)與治療效果之間的平衡。

綜上所述，HIFU消融術(shù)可有效降低子宮肌瘤合并高血壓患者血壓，縮短子宮肌瘤直徑，改善卵巢功能，且安全性較高，對子宮內(nèi)膜損傷較輕，值得臨床推廣應(yīng)用；但本研究樣本量較小、觀察/隨訪時間短，結(jié)果結(jié)論仍有待擴大樣本量進一步研究證實。