老年女性頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素研究

閆麗敏，曾超勝，代鳴明

大腦是身體的“指揮中心”，而頸動(dòng)脈則是負(fù)責(zé)為大腦供血的主要血管，一旦頸動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄，輕者出現(xiàn)眩暈，嚴(yán)重者發(fā)生腦卒中甚至死亡［1］。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（carotid angioplasty stenting，CAS）是目前治療頸動(dòng)脈狹窄的主要外科手段之一，其治療效果優(yōu)于藥物治療、安全性優(yōu)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)［2］。老年女性因絕經(jīng)后雌激素水平大幅度下降，且伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等多種頸動(dòng)脈狹窄危險(xiǎn)因素，故其罹患頸動(dòng)脈狹窄的概率較高。本研究旨在分析老年女性頸動(dòng)脈狹窄患者CAS后預(yù)后相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）中重度頸動(dòng)脈狹窄（頸動(dòng)脈狹窄率≥51%［3］）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)阿司匹林及氯吡格雷存在禁忌者；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤者；（3）有嚴(yán)重出血傾向者。

1.2 一般資料 選取2017年1月—2018年1月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行CAS的老年女性頸動(dòng)脈狹窄患者80例，均經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT血管成像確診。根據(jù)術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況將所有患者分為預(yù)后良好組46例和預(yù)后不良組34例。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 CAS 所有患者術(shù)前口服阿司匹林（德國拜耳公司生產(chǎn)）300 mg/d和氯吡格雷（法國賽諾菲公司生產(chǎn)）75 mg/d；術(shù)中行全身肝素化以預(yù)防血栓形成，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，選取并經(jīng)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲，送至動(dòng)脈狹窄處并行頸動(dòng)脈血管造影，再次評(píng)估狹窄血管長(zhǎng)度及直徑，同時(shí)行顱內(nèi)段造影；選取合適支架，將腦保護(hù)裝置置入病變遠(yuǎn)端正常血管處并釋放，然后行球囊預(yù)擴(kuò)張，撤出球囊后植入支架覆蓋病變部位。若支架釋放后狹窄無明顯改善則行球囊后擴(kuò)張，使病變部位擴(kuò)張至接近正常血管，再次行頸動(dòng)脈血管造影觀察殘余狹窄、支架貼壁及顱內(nèi)動(dòng)脈顯影情況，最后收回保護(hù)傘。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床資料及腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，臨床資料包括年齡、體質(zhì)量、血壓、心率及糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史情況；術(shù)后24 h內(nèi)采用經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)儀（德國DWL Multi-Dop T型）及2 MHz探頭檢測(cè)患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括經(jīng)顳窗檢測(cè)左側(cè)大腦動(dòng)脈〔包括左側(cè)大腦前動(dòng)脈（LACA）、左側(cè)大腦中動(dòng)脈（LMCA）、左側(cè)大腦后動(dòng)脈（LPCA）〕、右側(cè)大腦動(dòng)脈〔包括右側(cè)大腦前動(dòng)脈（RACA）、右側(cè)大腦中動(dòng)脈（RMCA）、右側(cè)大腦后動(dòng)脈（RPCA）〕的平均血流速度（MFV）和搏動(dòng)指數(shù)（PI）；經(jīng)枕窗檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈〔包括左側(cè)椎動(dòng)脈（LVA）和右側(cè)椎動(dòng)脈（RVA）〕、基底動(dòng)脈（BA）的MFV和PI［4］；并計(jì)算腦血管儲(chǔ)備能力（CVRC），記錄患者靜息時(shí)大腦中動(dòng)脈平均血流速度（MFV0）和屏氣15～30 s時(shí)大腦中動(dòng)脈平均血流速度（MFV1），CVRC=（MFV1-MFV0）/MFV0×100%［5］。

1.5 預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不良事件發(fā)生情況，包括冠心病、心肌梗死、腦卒中、偏癱、黑蒙、短暫性腦缺血發(fā)作等；評(píng)價(jià)患者術(shù)后3個(gè)月改良Rankin量表（MRS）評(píng)分，0分：完全無癥狀；1分：輕微癥狀，但無嚴(yán)重殘疾，能從事病前日常生活和工作；2分：輕度殘疾，無法完成病前所有工作，但日常生活能自理；3分：中度殘疾，日常生活部分不能自理，能自主行走；4分：重度殘疾，日常生活不能自理；5分：嚴(yán)重殘疾，長(zhǎng)期臥床不起，大小便失禁；6分：死亡。以MRS評(píng)分0～2分且未發(fā)生不良事件判定為預(yù)后良好。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x± s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 兩組患者年齡、舒張壓、心率及冠心病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后不良組患者體質(zhì)量、收縮壓、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率及有吸煙、飲酒史者所占比例均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 左側(cè)大腦動(dòng)脈的MFV、PI 預(yù)后良好組患者LACA、LMCA、LPCA的MFV快于預(yù)后不良組，PI高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者左側(cè)大腦動(dòng)脈的MFV、PI比較（x±s）Table 2 Comparison of MFV，PI of left cerebral artery between the two groups

2.3 右側(cè)大腦動(dòng)脈的MFV、PI 預(yù)后良好組患者RACA、RMCA、RPCA的MFV快于預(yù)后不良組，PI高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的MFV、PI及CVRC 預(yù)后良好組患者LVA、RVA、BA的MFV快于預(yù)后不良組，PI高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。預(yù)后良好組患者CVRC優(yōu)于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組患者右側(cè)大腦動(dòng)脈的MFV、PI比較（x±s）Table 3 Comparison of MFV，PI of right cerebral artery between the two groups

3 討論

近年來，隨著人們生活水平提高及生活方式改變，頸動(dòng)脈狹窄發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是絕經(jīng)后雌激素水平低下的老年女性［6］。頸動(dòng)脈狹窄常伴有耳鳴、眩暈、黑蒙、記憶力減退、嗜睡等臨床癥狀，重度頸動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)藥物治療后腦缺血發(fā)生率仍高達(dá)30%，故應(yīng)引起臨床重視［7］。頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)病原因較多，主要為高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病導(dǎo)致脂質(zhì)堆積于頸動(dòng)脈并引發(fā)炎性反應(yīng)，進(jìn)而使頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、管腔變窄［8］；其傳統(tǒng)治療方式主要為藥物治療及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，但頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)存在創(chuàng)傷較大、需全身麻醉、術(shù)后并發(fā)癥較多等缺陷，故不適合老年患者［9-10］。

CAS是一種介入手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、局部麻醉及恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)［11］，且其適應(yīng)證較廣泛，包括顱外頸動(dòng)脈狹窄率≥70%患者、顱外頸動(dòng)脈狹窄率≥50%但相關(guān)影像學(xué)檢查顯示潰瘍斑塊或不穩(wěn)定斑塊患者、顱外頸動(dòng)脈狹窄率≥80%但無臨床癥狀患者、內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄患者、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高患者及非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者［12-13］。此外，美國14家專業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)表的《顱外段頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈疾病的處理指南：多個(gè)科學(xué)委員會(huì)的聯(lián)合指南》強(qiáng)調(diào)，應(yīng)適當(dāng)放寬CAS手術(shù)指征，且對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者可以考慮行預(yù)防性CAS［14］。但CAS仍存在相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，如頸動(dòng)脈損傷、穿刺局部血腫、術(shù)后心率和血壓降低、急性血栓形成及高灌注綜合征等，進(jìn)而影響患者預(yù)后［15-16］。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表4 兩組患者雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的MFV、PI及CVRC比較（x±s）Table 4 Comparison of MFV，PI of bilateral vertebral artery and basilar artery，and CVRC between the two groups

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者體質(zhì)量、收縮壓、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率及有吸煙、飲酒史者所占比例均高于預(yù)后良好組，提示體質(zhì)量、收縮壓、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、飲酒史均可能是老年女性頸動(dòng)脈狹窄患者CAS后預(yù)后相關(guān)因素。本研究結(jié)果還顯示，預(yù)后良好組患者LACA、LMCA、LPCA、RACA、RMCA、RPCA、LVA、RVA、BA的MFV快于預(yù)后不良組，PI高于預(yù)后不良組；預(yù)后良好組患者CVRC優(yōu)于預(yù)后不良組，提示術(shù)后24 h內(nèi)腦血流動(dòng)力學(xué)可能是老年女性頸動(dòng)脈狹窄患者CAS后預(yù)后相關(guān)因素，究其原因可能與頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦血管功能衰竭有關(guān)。

綜上所述，體質(zhì)量、收縮壓、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、飲酒史及術(shù)后24 h內(nèi)腦血流動(dòng)力學(xué)均可能是老年女性頸動(dòng)脈狹窄患者CAS后預(yù)后相關(guān)因素，其中腦血流動(dòng)力學(xué)為術(shù)后可干預(yù)因素，故改善術(shù)后24 h內(nèi)腦血流動(dòng)力學(xué)可能改善老年女性頸動(dòng)脈狹窄患者CAS后預(yù)后。但本研究樣本量較少，且未進(jìn)一步分析腦血流動(dòng)力學(xué)對(duì)老年女性頸動(dòng)脈狹窄患者CAS后預(yù)后的獨(dú)立影響，故結(jié)果結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：閆麗敏進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，負(fù)責(zé)撰寫論文；代鳴明進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；曾超勝對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。