PVP術(shù)后手術(shù)強(qiáng)化椎再骨折因素分析*

王芳芳 劉紅正 王拴池 陶曉冰 陳彥平

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)骨科，河北 滄州 061000)

老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折已成為老年人的常見疾病，而經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty ，PVP)已成為治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、較好的手術(shù)方法[1]。但隨著手術(shù)的廣泛開展，PVP術(shù)后再發(fā)腰背部疼痛癥狀逐年呈上升趨勢(shì)，除了相鄰節(jié)段椎體骨折發(fā)生會(huì)增加以外，PVP術(shù)后骨水泥強(qiáng)化椎也會(huì)出現(xiàn)再發(fā)骨折，其發(fā)生率報(bào)道不一，但相對(duì)處于較低水平[2-3]。為探討手術(shù)椎體再骨折發(fā)生的可能相關(guān)因素，提供防治措施，從而降低其發(fā)生率，以提高該術(shù)式的治療效果，本文就手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生原因及診斷要點(diǎn)予以分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年5月～2015年4月在我院行PVP術(shù)后未出現(xiàn)強(qiáng)化椎再骨折患者61例視為無(wú)骨折組，把同期行PVP術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)化椎再骨折患者14例視為再骨折組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在術(shù)前均通過(guò)雙能X線骨密度儀檢查胸腰椎骨密度，提示骨量減少或骨質(zhì)疏松；②經(jīng)WHO標(biāo)準(zhǔn)被診斷為骨質(zhì)疏松；③經(jīng)MRI、CT、X線影像學(xué)檢查被診斷為亞急性或新鮮椎體壓縮性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折病史；②轉(zhuǎn)移性腫瘤或脊柱原發(fā)性；③因血管瘤、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等而導(dǎo)致的病理性椎體骨折；④感染疾患或嚴(yán)重凝血功能障礙等不適合手術(shù)治療的患者。

1.2 方法 取患者俯臥體位，腹部懸空，穿刺點(diǎn)和傷椎的定位借助C型臂X線機(jī)完成，在椎體中前1/3處緩慢注入粘稠狀態(tài)的骨水泥，在透視狀態(tài)下觀察骨水泥擴(kuò)散情況，一旦有椎體外滲漏的趨勢(shì)需立刻停止。單椎體注入3.6～5.2 ml的骨水泥，術(shù)畢觀察10min，當(dāng)生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)便結(jié)束手術(shù)。在術(shù)后24h進(jìn)行下地活動(dòng)，患者在術(shù)后行碳酸鈣、活性維生素D、雙磷酸鹽等系統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo) 使用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后1d、末次疼痛緩解程度。對(duì)兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、受損節(jié)段數(shù)量、骨水泥注射量、骨水泥注射方式、骨密度T值、椎體前緣高度恢復(fù)率、術(shù)后是否存在椎間盤骨水泥滲漏、術(shù)前椎體內(nèi)有無(wú)合并裂隙樣變、術(shù)后后凸畸形角度進(jìn)行記錄，并視為自變量予以統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)有關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多變量回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，無(wú)骨折組在術(shù)后1d、末次隨訪的VAS評(píng)分低于再骨折組(P<0.05)，見表1。

表1不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分
Table1TheVASscoreatdifferenttimepoints

VAS評(píng)分(分)無(wú)骨折組(n=61)再骨折組(n=14)tP術(shù)前7.32±0.747.36±0.750.1820.856術(shù)后1d2.36±0.255.26±0.5131.3090.000末次隨訪1.84±0.146.53±0.6850.4370.000

2.2 手術(shù)椎體無(wú)骨折和再骨折組單因素分析 通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)、骨密度T值、術(shù)后后凸角度是影響PVP術(shù)后手術(shù)強(qiáng)化椎再骨折的主要因素，見表2。

2.3 Logistic多元回歸分析 通過(guò)Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)、骨密度T值、術(shù)后后凸角度是影響PVP術(shù)后手術(shù)強(qiáng)化椎再骨折的因素(P<0.05)，見表3。

表2 手術(shù)椎體無(wú)骨折和再骨折組單因素分析Table 2 No vertebral fracture and fracture group univariate analysis

表3 Logistic多元回歸分析Table 3 Logistic multiple regression analysis

3 討論

在老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折中PVP屬于應(yīng)用較為廣泛的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，其中術(shù)后再骨折被視為一種潛在的并發(fā)癥[4]。在行PVP治療過(guò)程中有12%～52%的患者會(huì)發(fā)生新發(fā)椎體骨折。相關(guān)研究顯示，老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者在經(jīng)PVP術(shù)后70d內(nèi)有18.4%的患者發(fā)生了新發(fā)椎體骨折[5]。導(dǎo)致再骨折的危險(xiǎn)因素尚存爭(zhēng)議，主要是因?yàn)樵俟钦刍颊叽嬖趥€(gè)體差異、時(shí)間周期不同、發(fā)生率不同，難以明確PVP術(shù)后再骨折屬于骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)程，還是繼發(fā)于手術(shù)本身[6]。再骨折不但會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)疼痛，并且會(huì)進(jìn)一步加重脊柱后凸畸形，可見預(yù)防此類并發(fā)癥顯得頗為重要。

相關(guān)研究者曾將PVP術(shù)后再骨折的發(fā)生劃分為兩大類，一類和患者本身情況有關(guān)，比如激素的使用、長(zhǎng)時(shí)間臥床、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松等，其中骨質(zhì)疏松病程和再骨折的發(fā)生存在著密切關(guān)聯(lián)性，相對(duì)于正常人，骨質(zhì)疏松患者出現(xiàn)骨折的風(fēng)險(xiǎn)性較高[7-8]。究其原因主要是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松患者有著較為稀疏的骨小梁結(jié)構(gòu)，低下的骨骼強(qiáng)度，輕微的負(fù)重、外傷、打噴嚏、彎腰等都可能會(huì)導(dǎo)致相關(guān)椎體出現(xiàn)骨折，在骨質(zhì)疏松自然進(jìn)程中的椎體成形術(shù)后再骨折屬于較為常見的一種并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者不管是否經(jīng)椎體成形術(shù)治療，相對(duì)于首次骨折的發(fā)生率，其再發(fā)骨折的概率更高[9]。在評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松患者中，骨密度屬于較為重要的一個(gè)指標(biāo)。相關(guān)研究顯示，當(dāng)骨密度每提高1%，椎體發(fā)生骨折的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低3%[10]。通過(guò)對(duì)PVP術(shù)后患者開展為期5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)后再骨折的發(fā)生和骨密度密切相關(guān)[11]。在術(shù)后骨密度較低的患者，其術(shù)后再發(fā)骨折的概率相對(duì)較高，系統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松治療能明顯降低再骨折的發(fā)生率[12-13]。因此，PVP術(shù)后再骨折和低骨密度密切相關(guān)，為降低術(shù)后再骨折的發(fā)生率可采取抗骨質(zhì)疏松治療。本次研究中也發(fā)現(xiàn)椎體再骨折和低骨密度密切相關(guān)。另一因素主要是因?yàn)槭中g(shù)而引發(fā)的再骨折。相關(guān)研究顯示，骨水泥會(huì)改變骨折椎體的生物力學(xué)特性，硬度為原椎體的35倍，當(dāng)剛度增加至15倍會(huì)增加相鄰椎節(jié)的應(yīng)力[14]。相鄰椎體和強(qiáng)化的骨折椎體間不同的剛度會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力分布異常，降低終板向內(nèi)的應(yīng)力傳導(dǎo)，明顯降低椎體的應(yīng)變程度[15-16]。

PVP能恢復(fù)椎體高度，有利于脊柱后凸畸形的矯正，進(jìn)而降低骨折并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。但有研究者提出后凸畸形矯正過(guò)大會(huì)明顯增加再骨折的風(fēng)險(xiǎn)性[18]。強(qiáng)化椎體前柱高度的過(guò)度恢復(fù)以及椎體骨折和凸角度的過(guò)度矯正呈正相關(guān)性，當(dāng)強(qiáng)化椎體前柱高度每增加1%，椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)性會(huì)增加7倍；當(dāng)后凸角度矯正1°，椎體骨折的幾率會(huì)增加9%[19-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后后凸角度和老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者PVP術(shù)后手術(shù)強(qiáng)化椎再骨的發(fā)生存在著密切關(guān)聯(lián)性。本次研究中還發(fā)現(xiàn)非再骨折患者術(shù)后1d的疼痛改善率優(yōu)于再骨折患者；非再骨折患者在術(shù)后1d、末次隨訪的VAS評(píng)分顯著低于再骨折患者。當(dāng)患者伴有疼痛感時(shí)會(huì)增加骨質(zhì)疏松癥治療藥物的使用量，甚至?xí)档突颊咧委熞缽男?，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而增加術(shù)后強(qiáng)化椎再骨折的發(fā)生率。

4 結(jié)論

體質(zhì)量指數(shù)、骨密度T值、術(shù)后后凸角度是影響PVP術(shù)后手術(shù)強(qiáng)化椎再骨折的顯著因素。