34例抗合成酶綜合征肺間質(zhì)病中西醫(yī)臨床特點的回顧性分析

蔡永登，王玉光，焦福智，王玥，趙學慧，魏明超

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

收集自2015年9月—2017年7月于北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科病房、門診抗合成酶綜合征肺間質(zhì)病患者34例。包括一般情況、臨床表現(xiàn)、血氣分析、肺功能、肺部高分辨率CT等臨床資料。

34例抗合成酶綜合征肺間質(zhì)病患者中合并干燥綜合征的1例(2.9%)，合并肌炎1例(2.9%)，合并皮肌炎1例(2.9%)，男性11例，女性23例，男女發(fā)生比例1∶2.09。患者年齡27～78歲，平均年齡(55±12)歲，病程最短0.13月，最長112月。詳見表1。

表1 ASS-ILD患者的一般情況

1.2 診斷標準

所選病例參考2010年Connors等提出的診斷標準，具體抗合成酶抗體陽性加以下一條或者一條以上標準，有PM或DM的證據(jù)；有ATS診斷ILD的標準；臨床、檢驗、影像、或患者自我報告關(guān)節(jié)炎的證據(jù)；原因不明，持續(xù)發(fā)熱；雷諾現(xiàn)象；技工手。

1.3 排除標準

由抗腫瘤藥物如博萊霉素、免疫抑制劑、塵肺、吸入有機物等因素引起的肺間質(zhì)疾病及特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 首發(fā)癥狀

34例抗合成酶綜合征肺間質(zhì)病首發(fā)臨床癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等癥狀，其他肺外表現(xiàn)包括發(fā)熱、皮疹、雷諾現(xiàn)象、技工手，所占比例，詳見表2。

2.1.2 疾病進展過程中臨床表現(xiàn)

34例抗合成酶綜合征肺間質(zhì)病疾病進展過程中臨床癥狀，呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等癥狀，其他肺外表現(xiàn)包括發(fā)熱、皮疹、雷諾現(xiàn)象、技工手、gottron征等。詳見表3。

表2 ASS-ILD患者首發(fā)臨床表現(xiàn)(例)

表3 ASS-ILD患者疾病進展過程中臨床表現(xiàn)(例)

2.2 相關(guān)抗體

34例患者的血清學抗體檢查，抗合成酶抗體主要以Jo-1、EJ、PL7最為常見，對于其他類型抗體，如Ro52抗體陽性率高，也可見ANA抗體陽性。詳見表4。

表4 ASS-ILD患者的血清抗體檢驗

2.3 血氣分析

34例患者中，14例患者有血氣分析，低氧血癥14例，Ⅰ型呼吸衰竭0例，Ⅱ型呼吸衰竭0例。詳見表5。

表5 ASS-ILD患者的血氣分析(例)

2.4 肺功能檢查

34例患者中，其中29例患者進行了肺功能檢查，限制性通氣功能障礙25例，阻塞性通氣功能障礙0例，混合性通氣功能障礙0例，彌散功能障礙27例，詳見表6。

2.5 肺部HRCT表現(xiàn)

34例患者中，其中33例有胸部高分辨CT，NSIP占57%，NSIP+OP占21%，UIP占9%，OP占6%，肺部磨玻璃影占69.6%，網(wǎng)格影占69.6%，蜂窩影占24%，實變影占24%，結(jié)節(jié)影占3%。其中大部分病例為幾種影像表現(xiàn)共存。詳見表7。

表7 ASS-ILD患者肺部HRCT表現(xiàn)(例)

2.6 中醫(yī)證型特點

2.6.1 舌脈

34例患者，33例患者有舌脈，舌象詳見表8，脈象詳見表9。

表8 ASS-ILD患者舌象表現(xiàn)(例)

表9 ASS-ILD患者脈象表現(xiàn)(例)

2.6.2 中醫(yī)證型分布

中醫(yī)證型診斷標準參照《中醫(yī)臨床診斷術(shù)語部分》、《中醫(yī)證候診斷治療學》、田德祿主編的《中醫(yī)內(nèi)科學》(人民衛(wèi)生出版社)，按八綱辨證、臟腑辨證及氣血辨證等原則，以下為常見證型分布，詳見表10。

表10 ASS-ILD患者的中醫(yī)證候分布(例)

3 討論

3.1 結(jié)論分析

本研究顯示，ASS-ILD好發(fā)于女性，提示在對CTD女患者的診療過程中，更需警惕存在ASS-ILD的可能。本病首發(fā)癥狀以咳嗽，咳痰，技工手，乏力最為多見，在疾病進展過程中，呼吸系統(tǒng)方面，咳嗽、咳痰、胸悶和肺部聽診爆裂音發(fā)生率明顯高于其他全身癥狀，且肺部聽診爆裂音總發(fā)生率較高；其他全身癥狀中，gottron征、技工手、乏力具有較高的發(fā)生率，提示早期如果病人有呼吸系統(tǒng)癥狀，同時又有技工手或gottron征等癥狀，應注意及時進行抗體篩查，并且臨床中應重視患者肺部聽診，進行及時的診斷、有效的治療，有助于改善預后。本研究ASS-ILD患者的血清學抗體中主要以抗Jo-1、EJ、PL7、Ro52抗體最為常見，Ro52明顯高于Jo-1抗體的比率，但是對Ro52抗體不是本病的特異性抗體，仍需要大量的研究證實Ro52抗體與本病的相關(guān)性，在血氣分析中，幾乎都存在低氧血癥,I型呼吸衰竭和II型呼衰少見。肺功能檢查則主要表現(xiàn)為肺彌散功能障礙、限制性通氣功能障礙，幾乎沒有阻塞性通氣功能異常，證明彌散功能對ASS-ILD的診斷較為敏感?；颊逪RCT中，磨玻璃影,網(wǎng)格影發(fā)生率最高，牽拉支擴次之，也可見到蜂窩影、實變影，但結(jié)節(jié)影較為少見，多數(shù)患者可出現(xiàn)兩種以上影像學征象。

目前中醫(yī)方面沒有關(guān)于ASS-ILD的研究，根據(jù)中醫(yī)證候的出現(xiàn)頻次進行統(tǒng)計分析，此類疾病患者以痰濕、濕熱較為多見，兼有氣虛、陰虛等癥狀，亦可見到血虛，血熱，血瘀等，陽虛比較少見,因此在臨床治療中應以瀉實邪為主，以清利濕熱為大法，同時應該注意養(yǎng)陰益氣，以更好的改善患者的臨床癥狀。

3.2 存在問題及展望

抗合成酶綜合征( antisynthetase syndrome,ASS)是以抗合成酶抗體陽性，并伴肺間質(zhì)病、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、雷諾現(xiàn)象、技工手等一組臨床癥狀的疾病[1-4]?？购铣擅妇C合征肺間質(zhì)病早期技工手及gottron征等癥狀容易被忽略，缺乏其他特異性的癥狀和體征，導致早期診斷困難，易造成漏診及誤診，并且與許多疾病難以鑒別，在臨床中往往比較容易忽略，對于多數(shù)病人，技工手、gottron征是診斷本病的重要線索，目前尚無公認的診斷標準，根據(jù)2011年Solomon,J等修訂的診斷標準，抗合成酶抗體陽性，主要標準包括(1)肺間質(zhì)病變，(2)多發(fā)性肌炎/皮肌炎；次要標準包括(1)關(guān)節(jié)炎，(2)雷諾現(xiàn)象，(3)技工手?？购铣擅缚贵w陽性，同時具有兩個主要標準，或一個主要標準加一個次要標準。但是根據(jù)此標準，此病仍可以與其他疾病相混淆。一直認為抗合成酶抗體為特發(fā)性炎癥性肌病的特異性抗體，但在一項198例特發(fā)性肺間質(zhì)病回顧性研究，最終18例抗合成酶抗體陽性[5]，根據(jù)2013年美國胸科協(xié)會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)共同制定的ILD的分類中，這些病人應當歸屬于IIP中，但是如果此類病人有皮肌炎典型的皮膚損害，如gottron征等，是否可以歸屬于特發(fā)性炎性肌病的范疇，對于不符合ASS診斷標準，又不能明確診斷為PM或DM，但符合IPAF診斷標準的是否應該診斷為IPAF，并且抗合成酶綜合征中有許多病人和IPAF相重疊，這時該如何診斷，這些問題還需要深一步探討。對于此類疾病的一般治療策略主要源于肌炎或皮肌炎的治療經(jīng)驗，通常單獨使用激素或聯(lián)合免疫抑制劑控制病情進展，治療過程中易反復，目前缺乏規(guī)范化治療指南。預后方面，肺間質(zhì)病受累是死亡率的主要影響因素，并發(fā)ILD后，其生存率降低。因此，提高對抗合成酶綜合征肺間質(zhì)病的認識水平，將對制定ASS-ILD患者的治療方案及評估預后有重要意義。