腦卒中相關(guān)癥狀與院前延遲的相關(guān)性研究*

陳 琳，王志強(qiáng)，肖 莉，彭 芳，王慶松

成都軍區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科(成都 610083)

靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)最有效的方法之一[1]，循證醫(yī)學(xué)也推薦對適宜的患者采取血管內(nèi)治療[2]。然而，無論血管內(nèi)治療還是靜脈溶栓治療，均受到治療時間窗的限制。在中國僅僅有1%～3%的AIS患者接受靜脈溶栓的治療[3-4]，遠(yuǎn)低于世界范圍內(nèi)報道[5]的5%。院前延遲是限制AIS早期血管再通治療的重要因素，國外報道[6-10]，10%～77%的AIS患者在癥狀發(fā)生3 h內(nèi)到醫(yī)院就診，我國只有1/3的AIS患者在癥狀發(fā)生后3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院[11-13]。國內(nèi)外研究一致認(rèn)為院前延誤現(xiàn)象形勢嚴(yán)峻，如何有效縮短院前延誤已經(jīng)成為近年來國內(nèi)學(xué)者的研究熱點。患者對AIS相關(guān)癥狀的認(rèn)知程度尤其是在卒中發(fā)生后能早期識別卒中相關(guān)臨床癥狀，與院前延誤密切相關(guān)[14-15]。然而，目前很少有研究探索患者或者目擊者對卒中臨床癥狀的識別與專業(yè)的臨床醫(yī)師診斷的臨床癥狀的差異[16]。因此，本研究首先對比患者或目擊者識別的卒中相關(guān)癥狀與臨床診斷的癥狀，從而分析患者或目擊者對特定的卒中癥狀的識別率；其次，探索卒中相關(guān)癥狀與院前延遲的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)納入2015年1-12月在成都軍區(qū)總醫(yī)院診斷為AIS的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)有卒中相關(guān)臨床癥狀，并且癥狀出現(xiàn)后7 d內(nèi)就診；2)符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]，并經(jīng)頭顱影像學(xué)(CT或MRI)證實；3)年齡18～80周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患者及家屬拒絕參加本次調(diào)查；2)入院后在訪談前死亡；3)院內(nèi)發(fā)生卒中；4)醒后卒中。本研究最初納入626例患者，其中39例(6.23%)患者家屬拒絕參與調(diào)查，6例(0.96%)在住院期間發(fā)生卒中，入院后在訪談前死亡8例(1.28%)，醒后卒中34例(5.43%)，最終納入539例(86.1%)患者參與調(diào)查。

1.2 資料采集

患者一旦決定納入研究，由不了解本研究目的及研究設(shè)計的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對患者通過訪談的方式進(jìn)行問卷調(diào)查并完成數(shù)據(jù)錄入，在患者入院后48 h內(nèi)完成訪談，如果患者由于語言、意識等問題不能回答，則由了解其病史及生活的直系親屬(配偶或子女)完成。癥狀開始是指患者自己或者他人首次發(fā)現(xiàn)癥狀；院前延遲定義為癥狀開始至患者到達(dá)急診或者門診的時間，由于靜脈溶栓時間窗為4.5 h，院內(nèi)處理推薦時間為60 min，故將院前延遲定義為從癥狀出現(xiàn)至急診或者門診時間≥3.5 h(210 min)；決定時間是指癥狀開始至決定尋求醫(yī)療幫助的時間；使用急救系統(tǒng)定義為直接呼叫急救車或者社區(qū)醫(yī)院通過急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)診；NIHSS評分為入院后首次評估所得。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。由于年齡、NIHSS評分、院前延遲時間等定量資料不符合正態(tài)分布，故采用中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行描述，定性資料采用例數(shù)(%)描述，組間比較采用2檢驗。為了探索就診延遲相關(guān)因素，采用向前逐步法二分類Logistic 回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般特征及延遲就診的相關(guān)因素分析

本研究共納入539例患者，其中男306例、女233例，中位年齡68歲(61歲，74歲)。院前延遲中位時間530 min(280 min，1 200 min)，91例(16.88%)的患者在癥狀發(fā)生后3.5 h到達(dá)醫(yī)院就診，NIHSS評分中位數(shù)10(6，14)。癥狀發(fā)作后只有20.22%的患者使用急救系統(tǒng)到達(dá)醫(yī)院；在癥狀發(fā)生后30 min內(nèi)決定就醫(yī)的只有11.13%的患者，而就醫(yī)決定時間超過60 min的占73.65%。

延遲就診的相關(guān)因素分析顯示，獨居(P=0.034)、居住在郊區(qū)和農(nóng)村(P<0.001)、發(fā)病地點距離醫(yī)院>60 min車程(P=0.028)、夜間(P=0.006)或在家(P<0.001)發(fā)病、NIHSS<7(P<0.001)、面癱(P=0.032)、上肢無力(P<0.001)、感覺異常(P=0.009)、眩暈(P=0.039)、自己發(fā)現(xiàn)癥狀(P<0.001)和決定就診時間>60 min(P<0.001)的患者延遲就診比例高；而意識障礙(P<0.001)、構(gòu)音障礙(P<0.001)和通過急救車到達(dá)醫(yī)院(P<0.001)的患者早期就診比例較高(表1)。

表1 院前延誤相關(guān)因素分析(單因素分析)[n(%)]

(續(xù)表1)

2.2 癥狀識別率

癥狀識別率顯示了患者或者目擊者對卒中相關(guān)癥狀的識別率(患者或目擊者識別的患者數(shù)量/臨床診斷的患者數(shù)量)。其中下肢無力識別率最高(84.64%)，其次是意識障礙(62.73%)、上肢無力(57.86%)和視覺障礙(51.75%)接近，而構(gòu)音障礙(44.28%)、失語(29.57%)和感覺異常(25.11%)相對較低，面癱識別率最低(13.30%)(圖1)。

圖1 卒中相關(guān)癥狀識別率(患者或目擊者識別的患者數(shù)量/臨床診斷的患者數(shù)量)分布圖

2.3 卒中相關(guān)癥狀發(fā)生率

患者識別的癥狀包括：101例意識障礙、147例構(gòu)音障礙、34例失語、25例面癱、162例上肢無力、248例下肢無力、55例感覺異常、59例視覺障礙、51例頭痛、160例惡心嘔吐、111例眩暈；臨床診斷的癥狀包括：161例意識障礙、332例構(gòu)音障礙、115例失語、188例面癱、280例上肢無力、293例下肢無力、219例感覺異常、114例視覺障礙(圖2)。

圖2 卒中相關(guān)癥狀的發(fā)生率

2.4 就診延遲因素的Logistic回歸分析

以院前延遲3.5 h為界點分組分析院前延遲的獨立危險因素,結(jié)果顯示惡心嘔吐癥狀(OR=13.364,P<0.001)和就醫(yī)決定時間>60 min(OR=181.945,P<0.001)是延遲就診的獨立危險因素；而上肢無力(OR=0.268,P=0.005)、家人識別癥狀(OR=0.091,P<0.001)和通過急救車轉(zhuǎn)運(OR=0.123,P<0.001)與早期就診密切相關(guān)(表2)。

表2 Logistic回歸分析急性缺血性腦卒中院前延誤相關(guān)因素

3 討論

雖然近年來在AIS患者救治研究中取得了重大的突破，尤其是血管內(nèi)機(jī)械取栓技術(shù)取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不斷獲得新的進(jìn)展，為AIS患者早期血管再通治療提供了更大的獲益空間，也延長了治療的時間窗。與此同時，國內(nèi)外卒中中心及腦卒中綠色通道的建設(shè)，極大的縮短了院內(nèi)延誤時間[18]。然而，無論靜脈溶栓還是血管內(nèi)機(jī)械取栓治療，均受到有限的治療時間窗的限制，目前決定患者血管閉塞后能否早期開通與預(yù)后的關(guān)鍵因素在于有效縮短院前延遲[19]。雖然院前延遲時間國內(nèi)外報道不盡相同，但存在兩個普遍規(guī)律，首先是及時就醫(yī)的患者病例普遍較低、院前延遲形勢普遍嚴(yán)峻；其次是國內(nèi)院前延遲普遍長于國外。我國湖北地區(qū)報道[12-13]發(fā)病3 h內(nèi)僅有30.7%的患者到達(dá)醫(yī)院，通過分析中國東部、西部、中部3個代表城市的數(shù)據(jù)顯示，總體2 h內(nèi)到達(dá)占24.8%，2～6 h內(nèi)到達(dá)占24.6%，本研究顯示發(fā)病3.5 h內(nèi)僅有16.88%的患者到達(dá)醫(yī)院，與之前的研究結(jié)果一致。

患者及目擊者的認(rèn)知-情感-行為因素在患者就醫(yī)中發(fā)揮的作用。但是大部分研究中對患者癥狀分析都來自于臨床醫(yī)生的診斷而不是患者或者目擊者識別[20-22]。本研究顯示大部分患者就醫(yī)決定時間超過60 min，患者或者目擊者未能及時的識別卒中癥狀是就醫(yī)決定時間長的因素。因此，相對于臨床診斷的卒中癥狀，患者或者目擊者對卒中癥狀的識別是減少決定時間的重要因素。本研究顯示下肢無力識別率最高，而失語、感覺異常及面癱等卒中相關(guān)癥狀的識別率最低不足30%。同時，回歸分析顯示上肢無力的識別率較高，所以與早期就診存在明顯的相關(guān)性，與Yanagida 等[16]研究結(jié)果一致。

本研究進(jìn)一步證明，NIHSS評分高反應(yīng)患者發(fā)作時癥狀嚴(yán)重，尤其是以偏側(cè)肢體運動功能障礙為首發(fā)癥狀，明顯減低患者院前延遲[23-27]，患者或目擊者可能并沒有認(rèn)識到患者發(fā)生卒中，但意識到患者癥狀較重，需要尋求醫(yī)療幫助。通過急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運能明顯降低院前延誤[28-29]，本研究進(jìn)一步證實其相關(guān)性，通過急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運，可直接將患者送往具備溶栓或血管內(nèi)再通治療的醫(yī)院，避免患者因選擇醫(yī)院或轉(zhuǎn)院而延誤時間。

由于腦卒中本身的特殊性，在患者發(fā)作后患者本人可能已經(jīng)失去決定就醫(yī)的行為能力，所以患者家屬的作用尤其重要[30-31]。本研究證實患者家屬發(fā)現(xiàn)患者癥狀可明顯減低院前延誤。老年患者發(fā)現(xiàn)癥狀后可能不能正確的將疾病歸因于卒中，同時他們發(fā)現(xiàn)癥狀后習(xí)慣于觀察疾病變化或等待癥狀好轉(zhuǎn)而不愿意及時就醫(yī)從而錯過治療時間窗[15]。

本研究設(shè)計中包含一些不足。首先，由于問卷調(diào)查匯可能包含很多主觀因素的作用，所以本研究初步在單中心開展，調(diào)查群體受地域經(jīng)濟(jì)文化因素的影響較重。其次，由于疾病的特殊性，不能排除患者及家屬對發(fā)病時間的遺忘及癥狀描述不全等因素，盡管做出了很多努力盡可能的減少誤差，大部分問卷調(diào)查均在入院后48 h內(nèi)完成，但是仍然有部分實在入院后數(shù)天內(nèi)才完成。最后，本研究在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對發(fā)病時間的描述只能精確到10 min的級別，個別案例甚至只能精確到30 min。

綜上所述，AIS院前延遲現(xiàn)象嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)卒中健康宣教提高患者對卒中相關(guān)癥狀的識別率，從而有效降低院前延遲，提高AIS患者早期血管再通治療的比例，使更多患者從中獲益，進(jìn)而有效降低AIS的致殘率和致死率。