非梗阻性無精子癥患者睪丸體積、生殖激素水平對睪丸細(xì)針穿刺取精結(jié)果的預(yù)測*

李定明，蔣小輝，岳煥勛，李福平，蔣敏，趙文瑞，鮮泱，劉博，余林

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 人類精子庫·出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(成都 610041)

無精子癥是指在射出精液中完全沒有發(fā)現(xiàn)精子，在男性不育患者中其發(fā)病率約為15%[1]。根據(jù)是否存在精道阻塞，無精子癥分為梗阻性無精子癥(obstructive azoospermia，OA)和非梗阻性無精子癥(non-obstructive azoospermia，NOA)。無精子癥患者可通過從睪丸獲取精子行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)技術(shù)生育血親后代。研究[2]表明，OA患者睪丸取精獲得精子的概率超過90%，而NOA患者睪丸取精成功率可能不足50%。睪丸細(xì)針穿刺術(shù)(testicular fine needle aspiration，TFNA)操作簡便、耗時(shí)少，是目前應(yīng)用最廣泛的一種睪丸取精方式。但TFNA仍屬于有創(chuàng)操作，且為盲穿，每次獲取的組織少，對于NOA患者而言，能否獲得精子仍存在較大不確定性[3]。如能通過已有資料來預(yù)測NOA患者的生精功能，可在一定程度避免不必要的活檢損傷。因此，本研究回顧性分析了219例接受了TFNA的 NOA患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，旨在探討睪丸體積、生殖激素水平對TFNA取精結(jié)果的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2017年1月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院男科門診行TFNA的NOA患者219例為研究對象，年齡21～47歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前經(jīng)至少3次精液離心分析(離心力3 000×g，離心半徑11.5 cm, 離心15 min)后均未查見精子；2)患者病歷資料完整，有睪丸體積及生殖激素水平記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)先天性輸精管、精囊腺及射精管等缺如；2)生殖道感染史如睪丸附睪炎、結(jié)核等；3)生殖系統(tǒng)外傷手術(shù)史。根據(jù)TFNA結(jié)果，分為有精子組(n=85)和無精子組(n=134)。

1.2 方法

1.2.1 睪丸體積測定 男科醫(yī)生以Prader睪丸模型為標(biāo)準(zhǔn)查體確定患者睪丸體積，如模型上沒有的數(shù)值按實(shí)際情況估計(jì)，穿刺側(cè)睪丸體積≥6 mL。本研究患者均只進(jìn)行一側(cè)的TFNA，如果雙側(cè)睪丸大小、質(zhì)地一致，任選一側(cè)行穿刺；如果不一致，則選擇睪丸體積大、質(zhì)地適中的一側(cè)。

1.2.2 生殖激素水平測定 患者晨起10：30前空腹在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗(yàn)科抽血檢測雌二醇(estradiol，E2)、睪酮(testosterone ,T)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)及卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平，檢測方法為化學(xué)發(fā)光法，結(jié)果誤差在質(zhì)控范圍內(nèi)。

1.2.3 TFNA方法 選取合適的一側(cè)睪丸，在精索阻滯及白膜浸潤麻醉后，用20 mL側(cè)孔針行單點(diǎn)或多點(diǎn)穿刺，抽吸獲取足量的睪丸組織，用1 mL空針分離磨碎后在相差顯微鏡下觀察組織懸液，仔細(xì)查找精子并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TFNA結(jié)果與患者年齡、穿刺側(cè)睪丸體積及生殖激素水平的關(guān)系

研究分別比較采用TFNA后有精子組和無精子組患者年齡、穿刺側(cè)睪丸體積、E2、T、LH及FSH水平。結(jié)果顯示，有精子組患者穿刺側(cè)睪丸體積明顯大于無精子組患者；而有精子組患者的LH及FSH水平明顯低于無精子組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組患者年齡、E2及T水平間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 TFNA結(jié)果與患者年齡、穿刺側(cè)睪丸體積及生殖激素水平間的關(guān)系

2.2 ROC曲線選取最優(yōu)睪丸體積及生殖激素水平

以TFNA結(jié)果為狀態(tài)變量，分別以穿刺側(cè)睪丸體積、FSH及LH水平為檢驗(yàn)變量建立ROC曲線。以上三者對應(yīng)的AUC值分別為0.728、0.803及0.631。AUC>0.7被認(rèn)為診斷準(zhǔn)確性較好，因此選取穿刺側(cè)睪丸體積與FSH為預(yù)測指標(biāo)。通過ROC曲線分析，以TFNA結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷穿刺側(cè)睪丸體積及FSH水平各切點(diǎn)的敏感度與特異性，優(yōu)選二者敏感性與特異性之和最大的切點(diǎn)，分別為9 mL及8.20 IU/L(圖1)。

圖1 穿刺側(cè)睪丸體積、FSH及LH的ROC曲線

3 討論

NOA占無精子癥的60%以上，絕大部分NOA尚無確切有效的治療方法，從睪丸獲取精子后行ICSI技術(shù)助孕是目前NOA患者最有效獲得血親后代的方式。TFNA是侵入性操作，若術(shù)前評估不足，一次穿刺沒有取到精子，可能需要反復(fù)穿刺或換用其他活檢方式，甚至只能使用供精行輔助生殖助孕，容易給患者帶來身體和心理的雙重壓力，因此術(shù)前評估患者生精功能尤為重要。

睪丸體積反應(yīng)了男性性腺發(fā)育水平及生精儲備狀況，體格檢查≥12 mL為正常，但實(shí)際在臨床上<12 mL的睪丸不少也可正常產(chǎn)生精子，我們結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道將行TFNA的下限定為6 mL。在下丘腦-垂體-睪丸性腺軸中，F(xiàn)SH作用于睪丸支持細(xì)胞，促進(jìn)生精細(xì)胞分化為成熟精子[4]，LH促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌T產(chǎn)生協(xié)同作用，而二者過度分泌后，又形成負(fù)反饋機(jī)制抑制生精功能，因而外周血FSH、LH水平增高可能反映睪丸生精功能障礙。目前已有許多指標(biāo)被認(rèn)為有預(yù)測睪丸生精功能的作用，包括睪丸體積、血FSH水平、無精子癥因子(azoospermia factor，AZF)、抑制素B(inhibin B，Inh-B)、抗苗勒氏管激素(anti-miillerian hormone，AMH)等。AZF各區(qū)缺失的臨床意義已經(jīng)比較清楚[5]，原則上僅AZFc區(qū)缺失的NOA患者才考慮睪丸取精。Inh-B和AMH可以在血液及精液中檢測到，一直被認(rèn)為是判斷睪丸生精功能和儲備的指標(biāo)[6]，但其效力仍存在較多爭論，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前臨床上判斷睪丸生精功能最常用且簡便的指標(biāo)仍然是睪丸體積及生殖激素水平，但尚無統(tǒng)一的參考值。因而本研究回顧分析了已知結(jié)果的NOA患者的睪丸體積及生殖激素水平，以期得到確切的預(yù)測值。TFNA結(jié)果顯示，有精子組的穿刺側(cè)睪丸體積明顯大于無精子組，而有精子組的FSH、LH水平明顯低于無精子組(P<0.05)，與臨床經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)研究結(jié)果吻合。三者的診斷準(zhǔn)確性排序?yàn)镕SH(0.803)>穿刺側(cè)睪丸體積(0.728)>LH(0.631)，F(xiàn)SH和穿刺側(cè)睪丸體積為優(yōu)選的預(yù)測指標(biāo)，F(xiàn)SH優(yōu)于穿刺側(cè)睪丸體積。對應(yīng)的穿刺側(cè)睪丸體積為9 mL，F(xiàn)SH為8.20 IU/L為診斷切點(diǎn)值，與唐文豪等[7]研究結(jié)論相似。NOA患者有一側(cè)睪丸≥9 mL且FSH≤8.20 IU/L時(shí)，行TFNA找到精子的可能性較大，反之則較小。四川大學(xué)華西第二醫(yī)院血清FSH的正常參考值范圍為1.40～18.10 IU/L，結(jié)合測得的切點(diǎn)值，F(xiàn)SH1.40～8.20 IU/L可能是預(yù)示NOA患者生精功能較好的一個(gè)區(qū)間，此區(qū)間外則需要結(jié)合臨床具體分析其生精功能。

睪丸體積均由有一定經(jīng)驗(yàn)的男科醫(yī)生查體所得，個(gè)人判斷時(shí)可能存在一定差別，因而對最后的統(tǒng)計(jì)值可能有一定影響，建議以后均采取超聲檢查計(jì)算睪丸體積，結(jié)果會更客觀。影響NOA患者睪丸取精成功率的指標(biāo)還很多，如果能篩選一些有效指標(biāo)科學(xué)地整合在一起，建立一套可靠的多變量預(yù)測模型[8]，通過在術(shù)前收集患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等資料，盡可能準(zhǔn)確地預(yù)測結(jié)果，從而制定合理的診治方案，不僅可以提高精子獲取率、減少患者的痛苦、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而且也會避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，有利于提升男科和生殖醫(yī)學(xué)的診療水平。

綜上所述，本研究顯示血清FSH水平聯(lián)合穿刺側(cè)睪丸體積可以較好地預(yù)測TFNA結(jié)果，適合臨床推廣應(yīng)用。但僅兩個(gè)指標(biāo)的預(yù)測能力有一定局限。在臨床應(yīng)用中仍需繼續(xù)深入研究其他相關(guān)指標(biāo)，不斷改進(jìn)、完善，力爭早日建立一套更為成熟的睪丸取精預(yù)測體系。