半月板損傷膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛程度及影響因素分析*

劉 莉，謝國省，李鵬程，李 箭，寧 寧

四川大學(xué)華西醫(yī)院 骨科(成都 610041)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、康復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，近年來已迅速發(fā)展成為骨科最常見手術(shù)之一[1]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是開展最早、最成熟的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)之一，能有效地改善膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量[2-3]。疼痛既是膝關(guān)節(jié)鏡最常見的手術(shù)指征之一，也是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后疼痛不僅使患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)延遲，還影響患者日常生活及降低對手術(shù)的滿意度[4]。然而，目前大多數(shù)研究主要是從關(guān)節(jié)功能方面來評估膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的療效，而術(shù)后疼痛程度及危險因素容易被忽視[5]。半月板損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征之一，本研究旨在分析半月板損傷患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后急、慢性疼痛程度，并探索其潛在危險因素，以期為深入研究半月板損傷膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年1月至2015年6月，以四川大學(xué)華西醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)中心收治的擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者為評估對象，納入標(biāo)準(zhǔn)包括：1)診斷為半月板損傷，擬行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除或縫合術(shù)；2)18歲以上；3)術(shù)前麻醉風(fēng)險評估(ASA)<3分；4)具有良好的依從性及判斷力，能理解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)除半月板損傷外，膝關(guān)節(jié)還存在其他合并損傷(如關(guān)節(jié)軟骨或韌帶損傷等)；2)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或在隨訪期內(nèi)再次行膝關(guān)節(jié)手術(shù)；3)長期濫用酒精或其他藥物，如強的松、阿片類藥物等；4)有其他合并癥(如腫瘤)或特殊狀態(tài)(如懷孕)等。

1.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

所有患者均由同一資深麻醉醫(yī)師對其進(jìn)行術(shù)前ASA，并采用相同的麻醉方案實施椎管內(nèi)，隨后由同一醫(yī)療組醫(yī)師完成膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。兩組患者術(shù)后均遵循相似的鎮(zhèn)痛方案(塞來昔布200 mg q12 h)及關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)方案(包括循序漸進(jìn)的直腿抬高、屈伸鍛煉及負(fù)重等訓(xùn)練等)。

1.3 評價指標(biāo)及方法

記錄患者一般資料，包括年齡、性別、ASA分級、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)側(cè)別及類型(半月板部分切除/縫合)等。在術(shù)前24 h、術(shù)后4 d及術(shù)后1年這3個時間點，利用數(shù)字化模擬評分法(numerous rating scale，NRS)對患者膝關(guān)節(jié)靜息痛及行走痛的程度進(jìn)行評估；利用Lysholm評分量表對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

根據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)，本研究最初納入192例患者，但隨訪過程中有25例(13.02%)患者失訪。共167例患者納入最終統(tǒng)計分析，平均年齡為(34.68±10.71)歲，平均BMI為(23.25±4.08)kg/m2。失訪人群與最終納入人群一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般情況(n=167)

2.2 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛及功能

與術(shù)前相比，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)靜息痛和行走痛NRS評分均逐漸降低。術(shù)后4 d靜息NRS雖較術(shù)前有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年靜息痛NRS進(jìn)一步降低，明顯低于術(shù)前及術(shù)后4 d(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后4 d及術(shù)后1年中重度靜息痛(NRS≥4分)發(fā)生率分別為43.71%、36.53%及2.99%，術(shù)后1年中重度靜息痛發(fā)生率明顯低于術(shù)前及術(shù)后4 d(P<0.05)。術(shù)后4 d行走痛NRS較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，術(shù)后1年行走痛NRS進(jìn)一步降低，且明顯低于術(shù)前及術(shù)后4 d(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后4 d及術(shù)后1年中重度行走痛發(fā)生率分別為71.26%、61.08%及7.19%，術(shù)后4 d及術(shù)后1年中重度行走痛發(fā)生率均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，而術(shù)后1年中重度行走痛發(fā)生率也明顯低于術(shù)后4 d(P<0.05)。此外，患者術(shù)后4 d Lysholm評分較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，而術(shù)后1年Lysholm評分進(jìn)一步增加，明顯高于術(shù)前及術(shù)后4 d(P<0.05)(表2)。

表2 患者術(shù)前及術(shù)后疼痛程度[分，

注：*與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；#與術(shù)后4d相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

2.3 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛影響

不同年齡、性別、ASA分級、BMI分級、手術(shù)側(cè)別及類型的患者，在術(shù)前及術(shù)后各時間點靜息痛NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(圖1)。不同患者間行走NRS評分比較，男性患者術(shù)前行走NRS評分明顯高于女性患者(P<0.05)(圖2)，但在術(shù)后4 d及術(shù)后1年兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。BMI≥24 kg/m2患者術(shù)前及術(shù)后各時間點行走NRS評分均高于BMI<24 kg/m2患者，在術(shù)前及術(shù)后1年時兩組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。半月板縫合患者術(shù)前行走NRS評分明顯低于半月板部分切除患者(P<0.05)，而在術(shù)后4 d及術(shù)后1年兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，不同年齡、ASA分級及側(cè)別的患者各時間點行走痛NRS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)：在術(shù)前、術(shù)后4 d及術(shù)后1年，患者靜息痛NRS評分與BMI、年齡及手術(shù)時間無相關(guān)性(P>0.05)；行走痛NRS評分與BMI呈正相關(guān)(術(shù)前r=0.66、P<0.001，術(shù)后4 dr=0.28、P<0.001，術(shù)后1年r=0.63、P<0.001)，但與年齡及手術(shù)時間無相關(guān)性(P>0.05)。進(jìn)一步將年齡、性別、ASA分級、BMI、手術(shù)側(cè)別及類型等因素納入多元線性回歸模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI是患者術(shù)前、術(shù)后4 d及術(shù)后1年行走NRS評分的主要影響因素(表3)。

圖1 不同患者術(shù)前及術(shù)后各時間點靜息痛NRS評分比較

圖2 不同患者術(shù)前及術(shù)后各時間點行走痛NRS評分比較

表3 不同時間點行走NRS影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

疼痛是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的主要手術(shù)指征之一，但同時也是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的主要并發(fā)癥之一[6]。本研究分析了半月板損傷膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前及術(shù)后疼痛程度和影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前、術(shù)后4 d及術(shù)后1年患者平均靜息NRS評分分別為(3.14±1.85)、(2.89±1.80)、(1.59±1.10)分，平均行走NRS評分分別為(4.89±1.84)、(4.10±1.78)、(1.93±1.14)分；BMI與膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前、術(shù)后4 d及術(shù)后1年行走NRS評分呈正相關(guān)，多元線性回歸分析進(jìn)一步證實BMI是半月板損傷膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前、術(shù)后4 d及術(shù)后1年行走NRS評分的危險因素。

Hoofwijk等[6]報道膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前、術(shù)后4 d及術(shù)后1年中重度疼痛(NRS≥4分)發(fā)生率分別為71.2%、37.5%及32.7%，該研究中對疼痛的評估是采取問卷方式由患者對各時間點膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行綜合評估，并未區(qū)分靜息痛及行走痛。本研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前、術(shù)后4d及術(shù)后去年時中重度靜息痛發(fā)生率分別為43.71%、36.53%及2.99%，而中重度行走痛發(fā)生率分別為71.26%、61.08%及7.19%。兩研究中術(shù)前術(shù)后疼痛程度變化趨勢保持一致，但本研究中術(shù)后1年時無論是靜息痛還是行走痛發(fā)生率均較Hoofwijk等[6]結(jié)果更低，這可能與本研究中只納入了半月板損傷患者有關(guān)。在后續(xù)研究中，我們將進(jìn)一步對不同類型膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(半月板部分切除/縫合、韌帶修復(fù)/重建等)患者之間的疼痛程度進(jìn)行比較分析。

目前研究者對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛危險因素仍有爭論。Rosseland等[7-8]對100例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后中重度急性疼痛的患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在這些患者中年齡和性別是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后1年慢性疼痛的危險因素，50歲以上及女性患者術(shù)后1年慢性疼痛發(fā)生率明顯高于50歲以下及男性患者。相反，也有研究[6,9]報道性別并不是術(shù)后慢性疼痛的危險因素。本研究以40歲為年齡分界點，結(jié)果發(fā)現(xiàn)40歲以上及40歲以下患者之間無論是靜息痛還是行走痛均無差異，術(shù)前男性患者疼痛程度明顯高于女性，但術(shù)后男女患者疼痛比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義；相關(guān)性及回歸分析也并未發(fā)現(xiàn)年齡和性別是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前術(shù)后急疼痛的危險因素，這也與Hoofwijk等[6]研究結(jié)果保持一致。本研究在術(shù)前納入因半月板損傷擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，疼痛不作為納入標(biāo)準(zhǔn)，而Rosseland等[7]僅納入了膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生中重度急性疼痛的患者進(jìn)行隨訪，納入患者的不同可能是兩研究結(jié)果差異的主要原因。既往研究[10]已證實BMI與負(fù)重關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛密切相關(guān)，本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)BMI與膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前術(shù)后行走疼痛呈正相關(guān)，是行走痛的危險因素。Sing等[11]也報道肥胖患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率較正常患者高。這些結(jié)果均提示針對擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的肥胖患者，指導(dǎo)患者控制體重是有必要的。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是骨科最常見的手術(shù)之一，其指征除半月板損傷外，還包括關(guān)節(jié)軟骨損傷、韌帶損傷及游離體形成等，但近年來有研究[12-13]對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的指征及療效提出了質(zhì)疑。研究者[14-15]通過隨機對照試驗在不同診斷的膝關(guān)節(jié)病變患者中比較了膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與假手術(shù)或保守治療的臨床療效，并未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在減輕疼痛、改善功能等方面具有任何優(yōu)勢。因此，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征及臨床療效目前尚存爭議，仍需要大量的大樣本、高質(zhì)量臨床試驗來進(jìn)一步研究證實。此外，本研究也存在一些不足：首先，該研究只納入了半月板損傷患者，未考慮不同診斷(如關(guān)節(jié)軟骨損傷、韌帶損傷及游離體形成等)對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的影響；其次，其他因素也可能影響到疼痛評估結(jié)果，如患者的焦慮及恐懼感、局部冰敷、個人習(xí)慣及對鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)程度等[16]。

綜上所述，本研究分析了半月板損傷膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛程度及可能的影響因素，證實了膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后靜息痛及行走痛均較術(shù)前逐漸降低，BMI與膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后行走痛呈正相關(guān)，是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后行走痛的危險因素。因此，指導(dǎo)患者控制體重對減輕膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛具有重要臨床意義。