埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊對早期激素性股骨頭壞死患者血清OPG/RANKL表達(dá)的影響*

李洪濤,李艷秋,孫曉偉,魏心然,王 飛,霍煜廷

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

隨著糖皮質(zhì)激素(Lucocorticosteroid，GC)在診療各種疾病中的廣泛應(yīng)用，激素性股骨頭壞死(SANFH)的發(fā)病率直線上升。SANFH起病隱匿，早期診斷困難，臨床發(fā)現(xiàn)時多已表現(xiàn)為股骨頭結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能障礙等，預(yù)后較差、致殘率高，嚴(yán)重拉低了病人的生存、生活水平和質(zhì)量，已成為目前全球范圍內(nèi)亟需解決的醫(yī)學(xué)難題之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療SANFH多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但由于髖關(guān)節(jié)價格昂貴、手術(shù)風(fēng)險的存在，使多數(shù)患者更傾向于保守治療。祖國醫(yī)學(xué)的針刀、埋線、中藥等多種療法，具有多靶點、多途徑、安全有效、無毒副作用的優(yōu)勢，可長時間鎮(zhèn)痛、控制病情發(fā)展、雙向良性調(diào)節(jié)，從而修復(fù)機(jī)體，具有較好的臨床療效。

筆者有幸參加了楊才德教授的“埋線針刀治療骨關(guān)節(jié)病”的公益班，跟從楊才德教授學(xué)習(xí)了“股五針治療股骨頭缺血性壞死”，并將股五針應(yīng)用于臨床，同時配合應(yīng)用我院的院內(nèi)制劑——骨蝕膠囊治療SANFH，取得了滿意的臨床療效。本研究擬通過隨機(jī)對照的臨床試驗，將50例SANFH患者隨機(jī)分為埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊組和仙靈骨葆組進(jìn)行對照,從而探討埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊治療SANFH的臨床療效。同時采用ELISA法檢測兩種不同治療方案施行之前與足療程治療后患者血清中OPG和RANKL的變化，探討該療法治療SANFH的可能作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取50例2016年3月至2018年3月在我院骨傷一科住院治療被確診為SANFH 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊組(A組)和仙靈骨葆組(B組)兩組。兩組患者在一般情況上(即年齡、性別、病程方面)，無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①髖關(guān)節(jié)疼痛和活動功能受限；②長期GC應(yīng)用史；③影像學(xué)證據(jù)(MRI、CT或X線提示股骨頭壞死)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18～65歲；②符合SANFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③有明確的GC治療史；④患者本人及家屬表示知情，并且愿意配合治療及規(guī)律隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②既往患有心腦血管疾病或肝、腎功能不全以及造血系統(tǒng)功能障礙和精神疾病患者；③妊娠期或哺乳期的女性患者；④類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎或髖臼發(fā)育不良患者；⑤人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者；⑥因原發(fā)病需繼續(xù)應(yīng)用激素患者；⑦對蛋白質(zhì)過敏者。

2 治療方法

2.1 埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊組(A組)

①藥物：患者規(guī)律服用骨蝕膠囊(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)藥劑，黑藥制字Z20110039)治療，8粒/次，日3次口服，連續(xù)使用3月為1個療程，共治療1個療程。②埋線針刀：針具：6.8 cm長7號埋線針刀(江西格蘭斯醫(yī)療器械有限公司)。線體：3 cm長，4-0 PGA線(山東博達(dá)醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))。定點與選穴：參照楊才德教授《埋線針刀治療學(xué)》[2]“股五針”進(jìn)行選穴。轉(zhuǎn)子上點，為股骨大轉(zhuǎn)子尖的上方凹陷中的陽性點(轉(zhuǎn)子尖上2～3 cm處)；轉(zhuǎn)子前點，股骨溝韌帶中點(股動脈搏動處)垂直向下2～3 cm，再平行向外2～3 cm處；轉(zhuǎn)子后點，髂后下棘與股骨大轉(zhuǎn)子最外側(cè)點連線的中外1/3點處；小轉(zhuǎn)子點，股骨小轉(zhuǎn)子處；恥長薄短大點，恥骨支下方和坐骨支前方之內(nèi)收肌附著處的陽性點。操作技巧：患者分別采用仰臥位、俯臥位和側(cè)臥位；施術(shù)區(qū)用2%碘酊消毒兩次，再用75%酒精脫碘，醫(yī)者戴口罩、帽子和無菌手套。埋線針刀進(jìn)針時刃口線與人體縱軸平行，術(shù)者左手在定點處按壓，右手持針，將帶有線體的針具抵住皮膚，輕輕加壓后快速突破，緩慢進(jìn)針，經(jīng)皮下組織刺入外層筋膜，旋轉(zhuǎn)針體，回提針具，將線體留在皮下，然后再略改變方向，對緊張、攣縮、黏連、增厚的深層筋膜切開3～6刀，縱切縱擺，以達(dá)到松解減壓的目的，針下有松動感后出針，按壓針孔后創(chuàng)可貼貼敷。注意事項：術(shù)后3天埋線創(chuàng)口處不宜沾水，避免感染；同時囑患者禁食海鮮、辛辣刺激食物，避免過敏。埋線針刀術(shù)后手法：患者做完針刀松解后，囑患者仰臥，術(shù)者立于患側(cè)，一手握住踝關(guān)節(jié)，一手置于膝關(guān)節(jié)上方，盡可能屈膝屈髖，到達(dá)患者最大承受位置時停頓3 s，然后伸直患肢，如此反復(fù)操作3～6遍。此法主要用以松解梨狀肌、臀大肌、臀中肌、臀上皮神經(jīng)卡壓和臀部肌筋膜。療程：2周治療1次，3次為一療程。共治療2個療程。

2.2 仙靈骨葆組(B組)

藥物：服用仙靈骨葆膠囊(貴州同濟(jì)堂制藥有限公司，Z20025337)治療，3粒/次，日3次口服，連續(xù)使用3月為1個療程，共治療1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 髖關(guān)節(jié)Harris評分 觀察比較兩組患者療前及療后Harris評分中相關(guān)部分(關(guān)節(jié)活動度、疼痛、功能部分)的評分及總分的變化[3]。

3.1.2 血清中OPG、RANKL含量 分別于治療前和治療結(jié)束前1日后告知患者22：00之后禁食水，次日7：00未進(jìn)食前采血，采集肘靜脈內(nèi)血液大約5 mL(3 000轉(zhuǎn)/min，10 min分離提取血清)。將血清保存于-80℃冰箱，待樣品收集齊后使用OPG的ELISA試劑盒(武漢博士德公司，EK0480)和RANKL的ELISA試劑盒(武漢博士德公司，EK0842)檢測相應(yīng)指標(biāo)。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照Ganzer等[4]的方法記錄兩組患者療前和療后傷髖Harris評分，總分為0～100分，優(yōu)為90～100分，良為80～89分，中為70～79分，差為70分之下。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.4 結(jié)果

3.4.1 治療前、后Harris疼痛積分、功能積分比較 由表2可見，不同治療方案的患者在進(jìn)入試驗前疼痛積分和功能積分并無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，基線一致；治療后兩組患者Harris疼痛和功能積分均較治療前有顯著提高(P<0.01)；埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊組患者疼痛和功能積分升高較仙靈骨葆組更為明顯(P<0.01)。

表2 兩組施行試驗方案之前與足療程診治后Harris疼痛及功能積分比較

注：與B組比較,aP>0.05,bP<0.01；與治療前比較,cP<0.01

3.4.2 兩組治療前、后Harris關(guān)節(jié)活動度積分及總分比較 由表3可見，兩種不同治療方案的患者進(jìn)入試驗前Harris關(guān)節(jié)活動度評分及Harris總分對比無差異(P>0.05)，基線一致；治療后兩組患者Harris關(guān)節(jié)活動度積分及Harris總分較治療前均有顯著提升(P<0.01)，埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊組患者Harris關(guān)節(jié)活動度評分及Harris總分升高較仙靈骨葆組更為明顯(P<0.01)。

表3 兩組施行試驗方案之前與足療程診治后Harris關(guān)節(jié)活動度積分及總分比較

注：與B組比較,aP>0.05,bP<0.01；與治療前比較,cP<0.01

3.4.3 兩組療后臨床療效比較 由表4可見，埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊治療后，臨床的優(yōu)良率顯著高于仙靈骨葆組(χ2=10.032，P<0.05)。

表4 兩組患者治療后優(yōu)良率比較 [例(%)]

注：與B組比較,aP<0.01

3.4.4 兩組治療前、后血清OPG含量比較 由表5可見，兩組患者治療前血清OPG的含量并無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，基線一致。治療后兩組患者OPG的含量與治療前相比均有顯著提升(P<0.01)，且埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊組血清OPG含量較仙靈骨葆組升高更為明顯(P<0.01)。

表5 兩組施行試驗方案之前與足療程診治后血清OPG含量比較

注：與B組比較,aP>0.05；bP<0.01；與治療前比較,cP<0.01

3.4.5 兩組治療前、后血清RANKL含量比較 由表6可見，兩組患者治療前血清RANKL的含量并無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，基線一致。治療后兩組患者RANKL的含量與治療前相比均有顯著下降(P<0.01)，且埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊組血清RANKL含量較仙靈骨葆組降低更為明顯(P<0.01)。

表6 兩組施行試驗方案之前與足療程診治后血清RANKL含量比較

注：與B組比較,aP>0.05,bP<0.01；與治療前比較,cP<0.01

4 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)中并無“SANFH”病名，但根據(jù)SANFH常見的起病經(jīng)過、部位、癥狀與體征可以將SANFH歸屬為“中醫(yī)骨蝕”“中醫(yī)骨痹”“中醫(yī)骨痿”等中醫(yī)疾病中，髖關(guān)節(jié)的疼痛及行走障礙是其主要表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為SANFH多屬于本之不足、標(biāo)邪有余。“肝主筋，腎主骨，骨生髓”，腎水能充髓益精，滋養(yǎng)筋骨，使筋骨強(qiáng)勁，筋脈和順。若腎水不足，骨髓失充，則筋骨衰弱，生長無力。《靈樞》曰：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。”股骨頭部位屬髀樞，為氣血罕到之處，一旦損傷，調(diào)治尤為困難。因此，肝腎虧損，氣血不足，損傷的骨端失去滋養(yǎng)，是本病的主要成因。肝腎虧虛，腎陽虛衰，氣血運行不暢，瘀毒內(nèi)結(jié)，不能充養(yǎng)溫煦筋骨，會使筋攣、骨枯[5]。另外，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者一致認(rèn)為GC性屬辛熱燥烈，長期大量使用會損耗人體陰津，故患者多見陰虧血滯，血液運行不暢，經(jīng)脈中經(jīng)氣運行欠通暢。因此，本病的病因病機(jī)主要為腎虛血瘀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對SANFH的發(fā)病機(jī)制有很多種說法[6-7]，主流的觀點包括脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說、細(xì)胞自身凋亡學(xué)說、血管內(nèi)凝血學(xué)說和股骨頭骨質(zhì)疏松學(xué)說。其中股骨頭骨質(zhì)疏松學(xué)說認(rèn)為，GC的長期應(yīng)用會減慢成骨細(xì)胞的分裂與分化，反而過度促進(jìn)破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨骼細(xì)胞數(shù)目不正常，骨的成長速率減慢，引起股骨頭的骨質(zhì)疏松；而股骨頭的骨質(zhì)疏松會導(dǎo)致骨小梁變得細(xì)小、疏松，骨的間隙增大，極易發(fā)生塌陷及壞死，出現(xiàn)局部微小的骨折，壓迫血管，血流被阻，最終發(fā)生SANFH[8]。

OPG、RANKL是偶聯(lián)成骨細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞和破骨細(xì)胞分化、活化與生物活性的主要細(xì)胞因子，形成的局部調(diào)節(jié)體系在骨生長、發(fā)育及骨構(gòu)塑、骨重建中起十分重要的調(diào)節(jié)作用。OPG是一種分泌性的腫瘤壞死因子超家族受體，生理條件下具有抑制骨吸收的活動、抑制骨量丟失、抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎引起的骨破壞作用，1,25(OH)2D3、PGE2和糖皮質(zhì)激素等細(xì)胞因子和多種激素能抑制OPG的表達(dá)。RANKL是一種腫瘤壞死因子超家族配體，主要由成骨細(xì)胞譜系細(xì)胞產(chǎn)生，是破骨細(xì)胞的形成、分化、激活的必需因子，并最終導(dǎo)致骨的吸收，糖皮質(zhì)激素、1,25(OH)2D3、白介素、腫瘤壞死因子、PGE2等均可刺激其表達(dá)[9]。OPG是RANKL的天然誘餌受體，通過與RANKL結(jié)合，競爭性抑制RANKL與破骨細(xì)胞上RANK受體的結(jié)合，從而調(diào)控破骨細(xì)胞增殖、分化和凋亡。研究發(fā)現(xiàn)，OPG基因敲除小鼠表現(xiàn)為生后進(jìn)行性加重的骨質(zhì)疏松和多發(fā)性骨折[10]。RANKL基因敲除小鼠[11]表現(xiàn)為嚴(yán)重的骨硬化癥和出牙缺陷，注射外源性的RANKL后癥狀緩解，并有破骨細(xì)胞形成。越來越多的學(xué)者[12-13]認(rèn)為GC有一定的可能性是借助上調(diào)RANKL、抑制OPG從而激活破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨吸收，導(dǎo)致激素性骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死；或者先造成骨質(zhì)疏松后，骨強(qiáng)度下降，應(yīng)力作用下骨小梁微骨折引起微血管破壞，小梁間微循環(huán)中斷，結(jié)合脂質(zhì)代謝紊亂及凝血異常等機(jī)制，進(jìn)而造成SANFH。

本研究兩組患者分別給予埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊和仙靈骨葆膠囊治療，治療3個月后，結(jié)果表明：埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊組患者Harris評分中關(guān)節(jié)活動度、疼痛、功能部分的評分及總分均明顯高于仙靈骨葆組患者，其差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊能夠使癥狀明顯好轉(zhuǎn)，增加股骨頭關(guān)節(jié)靈活度，改善股骨頭關(guān)節(jié)功能。兩組病人經(jīng)過不同的治療后，血清OPG水平與治療前相比均有明顯上調(diào)(P<0.01)；且埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊組較仙靈骨葆組升高更加明顯(P<0.01)；兩組經(jīng)治療后血清RANKL的含量與療前相比均有明顯降低(P<0.01)；且埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊組降低更為明顯(P<0.01)。由此可見埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊能更好地提高患者血清中OPG含量、降低RANKL水平，改善臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展。

埋線針刀療法是一種既可以埋線操作又可以進(jìn)行針刀治療的一種特色療法，一方面，針刀可以通過切割松解，對疼痛類疾病有較好的療效；另一方面，埋線集“針刺、腧穴、線”功能于一體，可以通過線體在穴位的長期刺激作用獲得療效，即長效針灸。楊氏特色療法根據(jù)股骨頭壞死的臨床生理、病理及病機(jī)特點，制定了“股五針”[2]。其中大轉(zhuǎn)子上點，重點松解臀中肌、闊筋膜張肌、髂脛肌和臀小?。淮筠D(zhuǎn)子前點，重點松解髂肌、臀小?。淮筠D(zhuǎn)子后點，重點松解臀大肌、梨狀肌、閉孔內(nèi)、外、上、下孖?。恍∞D(zhuǎn)子點重點松解髂肌、腰大肌和股四頭?。粣u長薄短大點，重點松解短收肌、恥骨肌、大收肌和長收肌。埋線針刀第一可直達(dá)病灶，破壞慢性病灶，打破慢性病灶的瘢痕包圍，恢復(fù)其力學(xué)平衡，使代謝產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)得以消除;第二，埋線針刀可促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎性物質(zhì)吸收，線體埋入穴位后能提高機(jī)體的應(yīng)激能力，促進(jìn)病灶部位血管床增加，血管新生，血流量增大，血管通透性和血液循環(huán)得到改善，從而加快炎性物質(zhì)的吸收，減少滲出、黏連;第三，線體埋入損傷局部的穴位，可以通過神經(jīng)將損傷穴位需要修復(fù)或調(diào)整的信息傳到神經(jīng)中樞，激發(fā)體內(nèi)特定的生化物質(zhì)組合，產(chǎn)生一種特有的作用，并通過體液循環(huán)在體內(nèi)廣泛分布。

骨蝕膠囊是我院的院內(nèi)制劑，主要成份包括：乳香、芍藥、土鱉蟲、制香附、自然銅、桃仁、丹參、制木香、川芎、沒藥、紅花和牛膝等藥物，具有行氣活血、疏通經(jīng)脈、更新生骨之效[11,14-15]。因此，埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊，兩者配合一方面可以補(bǔ)肝益腎，有效增加骨的密度，使骨的抗壓能力增強(qiáng)，骨小梁更加堅固，治療本虛；另一方面又可以破壞慢性病灶的瘢痕包圍，恢復(fù)其力學(xué)平衡，促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎性物質(zhì)吸收，活血化瘀以治療標(biāo)實，進(jìn)而修復(fù)SANFH患者的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

綜上所述，埋線針刀結(jié)合骨蝕膠囊治療SANFH具有較好的臨床療效，其發(fā)揮作用可能與調(diào)節(jié)血清中OPG、RANKL的含量，從而防止股骨頭骨質(zhì)疏松的發(fā)生有關(guān)。