針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床研究*

徐 磊，王楚妹，董有康，張晶晶，郝匯睿，杜元灝

(1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233004；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

腦卒中是目前我國中老年人的常見病和多發(fā)病，具有較高致殘率，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。其中運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中偏癱患者較為常見的功能障礙，尤其是偏癱側(cè)的上肢功能恢復(fù)較為困難，嚴(yán)重影響了患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。目前在國內(nèi)針對肢體功能障礙進(jìn)行的康復(fù)治療多以偏癱肢體綜合訓(xùn)練等為主，或者借助一些簡單的器械進(jìn)行，由于這種訓(xùn)練的時(shí)間較長，見效也較慢[1]。懸吊訓(xùn)練從發(fā)展至今主要用于運(yùn)動(dòng)員體能訓(xùn)練，真正用于治療疾病的時(shí)間較短。目前懸吊訓(xùn)練不僅在頸椎、腰椎等方面的疾病治療效果明顯，而且其作為一種治療方法可以顯著改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能[2]，因此懸吊訓(xùn)練在腦卒中的康復(fù)治療領(lǐng)域日益得到重視。筆者選取28例腦卒中后上肢功能障礙患者，采用針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練對患者進(jìn)行治療，取得了理想的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以2017年1月—2018年1月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科治療的腦卒中偏癱患者56例為研究對象，按照電腦軟件SPSS21.0生成隨機(jī)數(shù)字序號和就診順序隨機(jī)分為聯(lián)合組(針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練)、針刺組(針刺治療)，每組各28例。兩組患者的一般資料(性別、年齡、病程)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 針刺組與聯(lián)合組基本情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)中風(fēng)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③腦血管意外經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)；④發(fā)病時(shí)間為2周～150天；⑤年齡40～75歲，性別不限；⑥上肢及手的Brunnstrom分期在II～V期,簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)上肢運(yùn)動(dòng)功能評分≥10分；⑦患者意識清楚，血壓、心率、呼吸、脈搏等基本生命體征平穩(wěn)；⑧簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作等；②由腦內(nèi)腫瘤、外傷、寄生蟲病、代謝障礙等疾病引起的神經(jīng)功能缺損；③妊娠或哺乳期婦女；④患有心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病、精神疾病患者；⑤失語癥、認(rèn)知障礙等;⑥未按時(shí)接受針灸、懸吊訓(xùn)練治療者；⑦采用禁用的治療方法，導(dǎo)致無法評估者。

2 治療方法

兩組患者急性期均按內(nèi)科常規(guī)處理,給予消除腦水腫、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、治療并發(fā)癥等對癥、支持治療。血壓、心率、呼吸、脈搏等基本生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療,如良姿位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、坐位平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練等。

2.1 針刺組

采用石學(xué)敏院士的“醒腦開竅”針刺法進(jìn)行針刺治療。選穴為①主穴：水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交；②配穴：風(fēng)池、完骨、天柱、極泉、尺澤、合谷和上八邪。針刺手法：水溝采用重雀啄手法，以流淚和眼球濕潤為度；內(nèi)關(guān)直刺進(jìn)針約40 mm,采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合瀉法；三陰交采用與皮膚45°傾斜進(jìn)針約40 mm，采用提插補(bǔ)法，以患肢抽動(dòng)3次為度；風(fēng)池、完骨、天柱采用向喉結(jié)方向進(jìn)針約50 mm，采用小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；極泉在原來極泉穴處沿經(jīng)下移50 mm取穴，直刺進(jìn)12.5 mm,采用提插瀉法，以上肢抽動(dòng)3次為度；尺澤直刺進(jìn)針12.5 mm,采用提插瀉法，以手外旋抽動(dòng)3次為度；合谷直刺進(jìn)針12.5 mm,采用提插瀉法，以拇指不自主抽動(dòng)3次為度；上八邪斜刺，針尖向上，進(jìn)針12.5 mm，采用提插瀉法，以各手指分別不自主抽動(dòng)3次為度。每日治療1次，留針30 min，10次為1個(gè)療程，間隔1天，共治療4個(gè)療程。

2.2 聯(lián)合組

在上述針刺治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行偏癱側(cè)上肢的懸吊訓(xùn)練。上肢懸吊訓(xùn)練選用的體位：坐位；連接點(diǎn)：窄懸?guī)Ъ皩?shí)心繩連接于上臂中上段；懸吊點(diǎn)：位于連接點(diǎn)的上方；運(yùn)動(dòng)點(diǎn)：肩關(guān)節(jié)；動(dòng)作要領(lǐng)：囑患者訓(xùn)練時(shí)保持肘關(guān)節(jié)伸直后，患肩水平內(nèi)收、外展。在上肢懸吊的情況下進(jìn)行訓(xùn)練，項(xiàng)目包括：磨砂板、木釘板活動(dòng)、搭積木、拼圖案、上螺母、旋轉(zhuǎn)套圈等。在訓(xùn)練的過程中，偏癱側(cè)上肢難以完成的動(dòng)作可采用Bobath握手，進(jìn)行上述項(xiàng)目訓(xùn)練，每個(gè)項(xiàng)目訓(xùn)練時(shí)間10 min，休息1 min后進(jìn)行下一個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目。 常規(guī)上肢康復(fù)訓(xùn)練每日1次，每次45 min，10次為1個(gè)療程，間隔1天，共治療4個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 Fugl-Meyer評分

采用Fugl-Meyer評分[5]表來評價(jià)其運(yùn)動(dòng)功能:進(jìn)行上肢部分評定，總分66分，得分高低體現(xiàn)了上肢運(yùn)動(dòng)能力。

3.2 日常生活活動(dòng)能力評定

采用改良Barthel指數(shù)[5](Modified Barthel index,BMI)，包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、洗澡、修飾、上廁所、穿脫衣服、大小便控制、行走、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容,總分100分，得分越高表示ADL功能越好。

3.3 Brunnstrom分期

Brunnstrom分期[5]把偏癱肢體恢復(fù)分為6個(gè)期，包括弛緩期、痙攣期、共同運(yùn)動(dòng)期、部分分離期、完全分離期、正常，分期越高表示上肢功能越好。

分別于治療前、治療后填寫以上量表， 評定的醫(yī)師并不知道患者的分組情況，排除主觀因素的干擾。所有評定均由同一個(gè)醫(yī)師完成。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5 結(jié)果

5.1 Fugl-Meyer評分比較

兩組患者治療前Fugl-Meyer評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療結(jié)束后兩組患者Fugl-Meyer評分較治療前均有明顯改善(P<0.01)，且聯(lián)合組評分改善優(yōu)于針刺組(P<0.01)，結(jié)果提示針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練在改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能方面優(yōu)于單純針刺治療。見表2。

表2 兩組治療前、后Fugl-Meyer評分比較

注:與治療前比較，☆P<0.01;與針刺組比較,△P>0.05,▲P<0.01

5.2 Barthel指數(shù)評分比較

兩組患者治療前Barthel 指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療結(jié)束后兩組患者Barthel 指數(shù)較治療前均有明顯改善(P<0.01)，且聯(lián)合組評分改善優(yōu)于針刺組(P<0.01)，結(jié)果提示針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練在改善腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力方面優(yōu)于單純針刺治療。見表3。

表3 兩組治療前、后Barthel評分比較

注:與治療前比較，☆P<0.01;與針刺組比較,△P>0.05,▲P<0.01

5.3 Brunnstrom分期比較

兩組患者治療前Brunnstrom分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療結(jié)束后兩組患者Brunnstrom分期較治療前均有明顯改善(P<0.01)，且聯(lián)合組評分改善優(yōu)于針刺組(P<0.01)，結(jié)果提示針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練在改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能方面優(yōu)于單純針刺治療。見表4。

表4 兩組治療前、后Brunnstrom分期比較

注:與治療前比較，☆P<0.01;與針刺組比較,△P>0.05,▲P<0.01

6 討論

腦梗死發(fā)生后，很多患者會(huì)遺留不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)障礙。上肢因其功能的精細(xì)程度，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式的復(fù)雜性都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于下肢或軀干，因此其功能障礙恢復(fù)得最慢，效果最不顯著[6]。腦卒中后偏癱患者上肢功能的康復(fù)一直是康復(fù)過程中的難題之一。而且腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復(fù)情況決定了患者是否可獨(dú)立的生活和對家庭、社會(huì)的依賴程度[7]。

“醒腦開竅”針刺法是天津中醫(yī)藥大學(xué)石學(xué)敏院士在《內(nèi)經(jīng)》對中風(fēng)病的認(rèn)識，即瘀血、肝風(fēng)、痰濁等蒙蔽腦竅導(dǎo)致“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”而提出的針刺方法?！靶涯X開竅”針刺法在選穴上，以陰經(jīng)和督脈穴為主。即是在傳統(tǒng)中醫(yī)治療中風(fēng)，“益陰潛陽、平肝熄風(fēng)”的基礎(chǔ)上，以“啟閉開竅”醒腦補(bǔ)神為主的針刺法[8]。“醒腦開竅”針刺法選用水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、風(fēng)池、天柱、完骨、極泉、尺澤、合谷、八邪和陽陵泉等用以治療中風(fēng)偏癱，不僅有著傳統(tǒng)的中醫(yī)理論依據(jù)，而且有大量的研究證實(shí)了其在中風(fēng)偏癱治療中的作用[9]。相關(guān)的基礎(chǔ)研究顯示，“醒腦開竅”針刺法對患者損傷的腦細(xì)胞以及缺血的損傷有較好的保護(hù)和治療作用，有利于側(cè)枝循環(huán)的建立，并能顯著改善腦神經(jīng)細(xì)胞代謝和保護(hù)受損神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[10]。與傳統(tǒng)的針刺法相比較，“醒腦開竅”針刺法改善神經(jīng)功能缺損癥狀、上調(diào)MAP-2和NF-L的表達(dá)作用更為顯著[11]。

懸吊技術(shù)近些年才引入中國 ，且早期多用于慢性腰背痛等的治療和預(yù)防，并逐漸開始用于腦卒中患者的康復(fù)治療。臨床研究顯示懸吊運(yùn)動(dòng)鍛煉通過閉鏈運(yùn)動(dòng)可以使得患者肌肉的力量及協(xié)調(diào)性得到顯著增強(qiáng)，通過懸吊運(yùn)動(dòng)鍛煉能提高患者的軀干控制能力、平衡能力等，懸吊運(yùn)動(dòng)鍛煉是一種應(yīng)用于腦卒中偏癱的新型訓(xùn)練方法[12]。盡管懸吊訓(xùn)練不能比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更有效，但懸吊訓(xùn)練仍幫助患者取得了很大的進(jìn)步。因此懸吊訓(xùn)練被認(rèn)為是加強(qiáng)腦卒中偏癱患者核心肌群力量的有效的一種方法[13]。懸吊訓(xùn)練可以顯著改善了腦卒中偏癱患者的平衡功能，可以作為促進(jìn)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的一種有效辦法[14-15]。

本研究采用針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練對上肢功能障礙的腦卒中偏癱患者進(jìn)行治療。治療結(jié)束后聯(lián)合組和針刺組患者Fugl-Meyer評分、Barthel 指數(shù)評分、Brunnstrom分期方面較治療前均有明顯改善，且聯(lián)合組評分改善優(yōu)于針刺組。結(jié)果提示針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練在改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能方面優(yōu)于單純的針刺治療，且針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練在改善腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力方面亦優(yōu)于單純的針刺治療。因此，針刺結(jié)合懸吊訓(xùn)練可以在腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療中推廣使用，促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。因懸吊訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中偏癱訓(xùn)練較晚，國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)較少，尤其是相關(guān)的機(jī)理仍有待進(jìn)一步研究。