案例教學(xué)法在有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒與解救實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用

李金金

（楊凌職業(yè)技術(shù)學(xué)院 藥物與化工分院，陜西楊凌 712100）

機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)是一門關(guān)于生物體正常功能、疾病機(jī)制和藥物作用規(guī)律的實(shí)驗(yàn)科學(xué)。隨著高等教育和醫(yī)學(xué)、藥學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法的改革，機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)在強(qiáng)調(diào)學(xué)科交叉的基礎(chǔ)上逐漸滲透到生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等實(shí)驗(yàn)課程中[1]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救知識(shí)在藥理學(xué)過程中起著重要的作用。它是將醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)、藥學(xué)專業(yè)和護(hù)理專業(yè)的理論知識(shí)和實(shí)踐能力緊密結(jié)合起來的功能實(shí)驗(yàn)之一。對(duì)于藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說，掌握有機(jī)磷酸酯類藥中毒與解救措施不僅為學(xué)習(xí)理論知識(shí)奠定基礎(chǔ)，更能深刻理解實(shí)驗(yàn)過程中的一系列中毒癥狀和中毒機(jī)制。為了突破傳統(tǒng)理論與實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象，以“理時(shí)一體化、學(xué)以致用”為教學(xué)目標(biāo)，對(duì)案例教學(xué)法在農(nóng)藥中毒與解救實(shí)驗(yàn)教學(xué)中應(yīng)用的體會(huì)進(jìn)行探討。

1 有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒機(jī)制和表現(xiàn)癥狀

有機(jī)磷酸酯類簡(jiǎn)稱有機(jī)磷，常在農(nóng)業(yè)方面使用。生活中常見的有敵百蟲、樂果、敵敵畏等農(nóng)藥。當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后，會(huì)造成乙酰膽堿在體內(nèi)大量堆積，引起一系列中毒癥狀，表現(xiàn)為口吐白沫、流涎、大小便失禁、四肢抽搐、針尖樣瞳孔等，一旦中毒，必須迅速搶救。掌握有機(jī)磷酸酯類的中毒機(jī)制、中毒癥狀和搶救措施對(duì)工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和國防均有重要意義。

2 傳統(tǒng)教學(xué)法在講授有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒與解救實(shí)驗(yàn)教學(xué)中存在的弊端和改進(jìn)措施

目前，大學(xué)生對(duì)農(nóng)藥中毒防范意識(shí)淡薄，急救知識(shí)相對(duì)欠缺。傳統(tǒng)教學(xué)法在講授藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)常采用的教學(xué)步驟是教師授課完后用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，讓學(xué)生觀察動(dòng)物表現(xiàn)癥狀。這種試驗(yàn)方式往往不能達(dá)到很好的效果。例如，在解救動(dòng)物中毒用特異性解救藥阿托品時(shí)，其原則是早期足量、反復(fù)使用，直至阿托品化。如果學(xué)生在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)參與度不夠，即使只是單純地告知學(xué)生這一基本使用原則，很難保證以后生活實(shí)踐中遇到類似中毒緊急情況，準(zhǔn)確把握“足量”這個(gè)原則，以至于錯(cuò)失最佳解救時(shí)間而造成患者死亡。鑒于實(shí)驗(yàn)儀器和設(shè)備的局限性，大多數(shù)機(jī)能實(shí)驗(yàn)室未配備防毒通風(fēng)廚，敵百蟲溶液有醛類氣味，動(dòng)物中毒試驗(yàn)中常用濃度較低的敵百蟲片代替，藥物濃度減少致使學(xué)生觀察不到很明顯的動(dòng)物模型中毒癥狀，需要不斷加大劑量才能起到一定的實(shí)驗(yàn)效果，這樣容易對(duì)學(xué)生在藥物用藥量方面造成一定誤區(qū)，而且在臨床上患者中毒典型癥狀并不能完全以動(dòng)物中毒模型為標(biāo)準(zhǔn)[2]。

在講授有機(jī)磷農(nóng)藥中毒與解救理論與實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，需要教師在教學(xué)方法和實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ缴隙嘧鰟?chuàng)新，對(duì)于初次接觸動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的學(xué)生來說，有的學(xué)生對(duì)家兔或小白鼠會(huì)有害怕心理。因此，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)之前，放映關(guān)于家兔或小白鼠給藥方式的錄像，讓學(xué)生通過觀看對(duì)其建立一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，這樣圖文并茂可以達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果[3]。教師采用案例教學(xué)法來導(dǎo)入，用PPT展示農(nóng)藥中毒典型臨床病例，鼓勵(lì)學(xué)生自主設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)來探討2種特異性解救藥阿托品和解磷定在緩解不同中毒癥狀時(shí)需要的劑量，通過不同的給藥順序和不同劑量觀察動(dòng)物表現(xiàn)，讓學(xué)生掌握并親自體驗(yàn)此類藥物用藥原則，加深實(shí)驗(yàn)印象。

3 案例教學(xué)法在有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒與解救實(shí)驗(yàn)教學(xué)的探索

3.1 案例教學(xué)法的內(nèi)涵

案例教學(xué)法是指圍繞教學(xué)目的，以發(fā)生在身邊真實(shí)案例為載體，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，以問題為導(dǎo)向，讓學(xué)生參與進(jìn)來、深入案例、體驗(yàn)案例角色，教師在教學(xué)中扮演著設(shè)計(jì)者和激勵(lì)者的角色[4]。通過在案例教學(xué)法實(shí)施過程中，教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生在知識(shí)儲(chǔ)備、思維方式、討論方式的碰撞來達(dá)到啟示理論和啟迪思維的目的。重點(diǎn)突出實(shí)踐性，學(xué)生主體性和過程動(dòng)態(tài)性。

3.2 案例教學(xué)法在有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒與解救實(shí)驗(yàn)教學(xué)實(shí)施

3.2.1 準(zhǔn)備案例材料

教學(xué)案例應(yīng)該確保真實(shí)性、典型性、客觀生動(dòng)性、代表性和普遍性，且應(yīng)該與所對(duì)應(yīng)的有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒與解救實(shí)驗(yàn)有直接的關(guān)聯(lián)，良好的案例素材絕不能是一堆事例、數(shù)據(jù)的羅列，使學(xué)生能夠運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行分析和總結(jié)[5]。

在有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒與解救理論課中，教師引導(dǎo)學(xué)生瀏覽中國農(nóng)藥信息網(wǎng)站對(duì)常見農(nóng)藥種類進(jìn)行初步了解，以激發(fā)學(xué)生的興趣與求知欲。通過檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、百度視頻搜索近幾年關(guān)于農(nóng)藥中毒方面的新聞，搜索案例材料，做好案例分析的預(yù)測(cè)，以便課堂上能正確描述并圍繞病例展開討論。

案例：患者，女，24歲，因與丈夫爭(zhēng)吵，服下敵敵畏300 mL，10 min后出現(xiàn)嘔吐癥狀，被送入醫(yī)院。入院時(shí)，患者臉色發(fā)灰、瞳孔縮小、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、間停呼吸、全身顫抖，并出現(xiàn)呼吸衰竭，昏迷癥狀。搶救，立即放置通氣導(dǎo)管，然后插胃管洗胃，導(dǎo)尿，解磷定2 g靜脈滴注，阿托品10 mg靜脈推注。開始患者無反應(yīng)，阿托品靜脈推注量從20，40 mg，到80 mg，5 min之內(nèi)，隨著劑量的加大，患者心率加快，瞳孔由1 mm，漸漸增大至4 mm，皮膚由潮濕變?yōu)楦稍?。患者阿托品化后，醫(yī)生一邊用藥，一邊嚴(yán)密觀察病情，至次日清晨6時(shí)，患者開始蘇醒[4]。

針對(duì)以上案例，教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)思考題。例如，①以前生活中有沒有聽過敵敵畏；②患者為什么服完農(nóng)藥會(huì)出現(xiàn)臉色發(fā)灰、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、間停呼吸、全身顫抖，并出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷癥狀；③為什么是瞳孔縮小而不是放大，思考生活中哪種情況下瞳孔會(huì)變大變?。虎苋绻阍诼飞嫌鲆娨晃缓攘藬硵澄返幕颊?，你會(huì)如何解救？

3.2.2 多媒體播放案例和討論案例

教師可將上述案例制成動(dòng)畫或視頻，利用線上線下混合課程，讓學(xué)生線下帶著問題觀看視頻。并查閱相關(guān)的書籍或中國知網(wǎng)了解農(nóng)藥中毒機(jī)制、表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、解救方法等相關(guān)知識(shí)。實(shí)驗(yàn)課上學(xué)生進(jìn)行線上學(xué)習(xí)時(shí)，針對(duì)案例思考題教師設(shè)計(jì)3～6人組成的討論組，教師分組時(shí)可根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)、思維方式、年齡構(gòu)成等不同分組，盡可能多樣化，學(xué)生之間相互協(xié)作、取長(zhǎng)補(bǔ)短，教師對(duì)學(xué)生在討論過程中暴露出的問題有針對(duì)性地點(diǎn)撥。在相互啟迪中發(fā)現(xiàn)問題，達(dá)到對(duì)問題的深入領(lǐng)會(huì)和把握。最后，教師進(jìn)行總結(jié)、歸納、點(diǎn)評(píng)。

3.2.3 實(shí)驗(yàn)階段

針對(duì)教學(xué)案例中最后一個(gè)問題，讓學(xué)生進(jìn)行家兔實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，以之前的6人討論組為1個(gè)實(shí)驗(yàn)組。每組獨(dú)立完成實(shí)驗(yàn)，觀察并記錄兔子在服用敵百蟲前、敵百蟲后、阿托品后、碘解磷定后分別在活動(dòng)情況、呼吸頻率、大小便、唾液分泌、瞳孔大小、肌肉顫動(dòng)等生理指標(biāo)的變化，并記錄[5]。最后將實(shí)驗(yàn)結(jié)果匯總計(jì)算、統(tǒng)計(jì)并填表。

實(shí)驗(yàn)記錄見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)記錄

3.2.4 實(shí)驗(yàn)結(jié)果及討論

教師提問學(xué)生實(shí)驗(yàn)過程中家兔瞳孔縮小流誕、出汗、呼吸困難、嘔吐、大小便失禁、血壓下降、心動(dòng)過緩、抽搐、肌肉震顫、哪些屬于蕈堿樣（（M樣）癥狀，哪些屬于煙堿樣（N樣）癥狀？在以上基礎(chǔ)上，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步探索，設(shè)計(jì)敵百蟲、阿托品、解磷定不同劑量，記錄各劑量下家兔多長(zhǎng)時(shí)間中毒，服完解藥后多久恢復(fù)正常狀態(tài)，教師對(duì)各種癥狀層層剖析講解，對(duì)案例中涉及的問題和實(shí)驗(yàn)過程中學(xué)生遇到的問題逐一解答和總結(jié)。

4 結(jié)語

相對(duì)傳統(tǒng)的教育方式，以問題為導(dǎo)向的案例教學(xué)法，能使問題轉(zhuǎn)化為任務(wù)，學(xué)生能進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)際的思考、提高學(xué)生動(dòng)手操作能力、實(shí)驗(yàn)觀察能力、自主學(xué)習(xí)能力、綜合分析能力、語言表達(dá)能力和科研創(chuàng)新能力[6-7]。通過觀看農(nóng)藥中毒解救的微視頻，讓學(xué)生對(duì)正確的措施和原因加深印象；通過創(chuàng)造兔子食用敵百蟲后中毒的真實(shí)場(chǎng)景，學(xué)生能深刻全面地體會(huì)生命個(gè)體從危在旦夕到恢復(fù)意識(shí)的過程；通過兔子實(shí)驗(yàn)過程中學(xué)生擔(dān)任搶救者角色扮演的方法，讓學(xué)生加深對(duì)農(nóng)藥中毒表現(xiàn)癥狀的認(rèn)識(shí)，對(duì)正確的解救流程和原因靈活掌握。培養(yǎng)學(xué)生將藥理學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)際應(yīng)用融會(huì)貫通的能力。