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    改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面的療效觀察

    2018-08-23 11:43:56朱瑞明曹東升李紅紅陳增紅朱邦中
    安徽醫(yī)學(xué) 2018年8期
    關(guān)鍵詞:腓腸筋膜皮瓣

    朱瑞明 曹東升 謝 娟 李紅紅 陳增紅 朱邦中 鮑 瓊 婁 寅 呂 陽

    作者單位: 230061 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科

    跟踝部皮膚及軟組織結(jié)構(gòu)特殊,皮下組織菲薄,損傷后易導(dǎo)致跟腱外露或骨外露,且周圍缺乏相應(yīng)組織修復(fù),臨床治療困難較大。臨床常采用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行修復(fù),常規(guī)的手術(shù)方法是在切取皮瓣的同時,切斷皮瓣遠(yuǎn)端的腓腸神經(jīng),將其與周圍血管外一起隨皮瓣轉(zhuǎn)移,以此最大限度保留皮瓣血供。但此方法對神經(jīng)支配區(qū)感覺產(chǎn)生了極大影響,如術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)如外踝、足背外側(cè)等部位感覺喪失,患者主訴穿鞋感覺差[1]。目前國內(nèi)外學(xué)者提出了保留腓腸神經(jīng)于供區(qū)的改良手術(shù)方法[2-4],該改良方法對皮瓣成活不會造成顯著影響,同時保留了神經(jīng)支配區(qū)感覺,患者術(shù)后生活質(zhì)量顯著提高。本文對10例采用改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)下肢跟踝部創(chuàng)面患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,通過觀察改良手術(shù)方在術(shù)后供區(qū)感覺及皮瓣成活方面的相關(guān)指標(biāo),探討改良手術(shù)方法對創(chuàng)面修復(fù)的療效,具體報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2011年1月至2017年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科采用改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)下肢跟踝部創(chuàng)面患者10例為研究對象,其中,男性6例,女性4例;年齡6~68歲,平均38歲;創(chuàng)面面積3.5 cm×4.5 cm~7.5 cm×9.0 cm;致傷原因:車輪絞傷1例,車禍傷5例,術(shù)后創(chuàng)面不愈4例。均采用改良手術(shù)方法修復(fù)創(chuàng)面。納入標(biāo)準(zhǔn):①無法一期縫合或植皮難以成活的患者;②無肢體廣泛壞死及血管危象者;③無糖尿病及嚴(yán)重下肢血管疾病者;④未合并有嚴(yán)重臟器并發(fā)癥,無重度低蛋白血癥及貧血者。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌,控制血壓平穩(wěn),感染創(chuàng)面均使用敏感抗生素,并先行手術(shù)清除創(chuàng)面壞死組織,止血,搔刮基底,雙氧水、含慶大霉素的生理鹽水沖洗創(chuàng)面后,使用負(fù)壓吸引裝置(VSD,廣東美捷威通科技有限公司),將VSD海綿材料修剪成適當(dāng)大小,覆蓋于創(chuàng)面,絲線固定,半透膜封閉。引流管連接病房內(nèi)中心負(fù)壓,予慶大霉素鹽水連接沖洗管間斷沖洗術(shù)區(qū),負(fù)壓吸引1周后,查看創(chuàng)面情況。如創(chuàng)面肉芽組織呈紅色新鮮細(xì)顆粒狀,且局部無明顯滲出及失活壞死組織,可行創(chuàng)面修復(fù),否則再次清創(chuàng)直至感染控制。

    1.2.2 皮瓣設(shè)計 腘窩中點(diǎn)至外踝與跟腱中點(diǎn)連線為皮瓣中軸線,術(shù)前用手持多普勒探測儀沿此軸線探測穿支血管,根據(jù)創(chuàng)面面積及位置設(shè)計不同旋轉(zhuǎn)點(diǎn)?;颊呷「┡P位,依據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣,要求皮瓣比創(chuàng)面略大15%,分離面在深筋膜下組織間隙。

    傳統(tǒng)手術(shù)方法不需保留腓腸神經(jīng),于皮瓣遠(yuǎn)端將神經(jīng)及伴行血管切斷,攜帶于皮瓣內(nèi),在皮瓣與供區(qū)分離后隨皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。改良手術(shù)方法在分離皮瓣時需將神經(jīng)從深筋膜層分離,切斷伴行血管網(wǎng)進(jìn)入神經(jīng)的鏈?zhǔn)椒种В芫W(wǎng)隨皮瓣轉(zhuǎn)移,神經(jīng)保留于原位。如需進(jìn)一步分離腓腸神經(jīng)外膜,使用顯微器械及頭戴式放大鏡,由皮瓣遠(yuǎn)端向蒂部顯露腓腸神經(jīng)并切開其外膜,注意保護(hù)外膜血管網(wǎng)及腓腸神經(jīng),將分離出的神經(jīng)包埋于原位組織肌膜下。

    根據(jù)術(shù)前多普勒標(biāo)記的穿支,選擇粗大血管作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),旋轉(zhuǎn)點(diǎn)高度距外踝上方6~10 cm,平均8.3 cm。

    設(shè)計寬2~3 cm的皮膚筋膜蒂,皮瓣經(jīng)明道逆行旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面,注意蒂部不受壓,不進(jìn)行小隱靜脈與受區(qū)靜脈吻合,無張力縫合,術(shù)后放置引流管,如皮瓣供區(qū)缺損范圍較大,予中厚皮片移植,范圍較小,直接拉攏縫合。術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)情況。

    1.2.3 術(shù)后處理 患肢抬高制動,避免術(shù)區(qū)受壓,予以抗炎補(bǔ)液、活血等治療,常規(guī)換藥,注意早起皮瓣血運(yùn),如血運(yùn)異常行相應(yīng)處理。根據(jù)引流量情況適時拔除引流管,1周左右拆除植皮包堆,觀察皮片存活情況,對癥處理,2周左右拆除皮瓣及植皮區(qū)縫線。

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后皮瓣成活情況及神經(jīng)支配區(qū)感覺。

    2 結(jié)果

    2.1 皮瓣成活及神經(jīng)支配區(qū)感覺 術(shù)后10例患者皮瓣均成活,成活率100%,其中1例患者皮瓣邊緣表皮糜爛,經(jīng)換藥9天后痊愈。術(shù)前、術(shù)后對外踝及足背外側(cè)兩點(diǎn)感覺進(jìn)行測量,比較術(shù)前術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)感覺變化情況,術(shù)前10例兩點(diǎn)辨別覺平均15.9 mm,術(shù)后3個月隨訪,患者跟踝部外形較健側(cè)稍臃腫,通過手持多普勒設(shè)備測量皮瓣血運(yùn),并觀察皮瓣色澤、足踝活動情況,均表現(xiàn)較好,兩點(diǎn)辨別覺平均16.2 mm,接近術(shù)前水平。

    2.2 典型病例 患者女性,35歲,農(nóng)民,2016年7月初因“玻璃切割”致左跟腱部分?jǐn)嗔?,于?dāng)?shù)蒯t(yī)院行跟腱吻合術(shù)后,創(chuàng)面愈合不良伴感染,2016年8月初就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科。入院時,左足跟部見8 cm×5 cm不規(guī)則創(chuàng)面,創(chuàng)緣稍紅腫,跟腱吻合口愈合不良,基底可見膿性分泌物(見圖1),細(xì)菌培養(yǎng)提示為大腸埃希菌。

    排除相關(guān)手術(shù)禁忌。2016年8月4日局麻下行“創(chuàng)面清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)”,術(shù)后保持VSD連接負(fù)壓,定期重洗,創(chuàng)面感染基本控制;2016年8月12日全麻下行“左足跟腱修復(fù)+逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管穿支皮瓣修復(fù)+中厚皮片移植術(shù)”,術(shù)前多普勒尋找穿支血管,設(shè)計旋轉(zhuǎn)點(diǎn)于外踝上方6 cm,術(shù)中設(shè)計大小15 cm×5 cm逆行近端蒂皮瓣,于深筋膜下層面分離皮瓣,分離并保留腓腸神經(jīng)及其外膜于腓腸肌表面(見圖2)。

    皮瓣下放置負(fù)壓引流管1根,供瓣區(qū)取同側(cè)大腿中厚皮片移植,留打包線包堆固定。術(shù)后觀察皮瓣色澤及皮溫正常,術(shù)后1周拆除植皮區(qū)加壓包,皮片及皮瓣成活良好(見圖3),外踝兩點(diǎn)感覺及痛覺較術(shù)前無明顯差異。

    圖1 跟腱部分?jǐn)嗔寻楦腥緞?chuàng)面

    圖2 術(shù)中神經(jīng)血管解剖關(guān)系

    圖3 行腓腸神經(jīng)逆行皮瓣修復(fù)術(shù)后1周

    3 討論

    3.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血運(yùn)特點(diǎn) 李光早等[6]通過對5具新鮮尸體下肢血管內(nèi)乳膠灌注并解剖,證實(shí)了小腿后外側(cè)上、中、下1/3段分別由腓腸淺動脈、脛后動脈肌皮穿支、腓動脈肌間隙穿支所發(fā)出的血管滋養(yǎng)小隱靜脈—腓腸外側(cè)神經(jīng),形成了以神經(jīng)、血管為中心的串狀動脈網(wǎng),與深筋膜層血管網(wǎng)及皮下血管網(wǎng)相互吻合,提供小腿后方血供。這種鏈?zhǔn)窖茏咝?,通過腓腸神經(jīng)及小隱靜脈周圍伴行血管網(wǎng),向皮瓣及其遠(yuǎn)端提供較大的血運(yùn)范圍,這也為大面積切取逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣提供了解剖學(xué)的基礎(chǔ)。

    對于是否結(jié)扎小隱靜脈,不同學(xué)者有不同的看法。徐靜等[7]報道了14例小隱靜脈—腓腸外側(cè)神經(jīng)蒂皮瓣修復(fù)下肢創(chuàng)面,未做靜脈結(jié)扎及靜脈吻合,術(shù)后均完全成活,且未發(fā)生淤血、水泡等回流障礙表現(xiàn),也驗(yàn)證了皮瓣靜脈回流主要依靠伴行靜脈及深筋膜淺面靜脈網(wǎng)[5]。筆者認(rèn)為,不必結(jié)扎小隱靜脈,只要術(shù)中注意分離層面,不破壞靜脈網(wǎng),一般不會造成術(shù)后因引流不暢引起的靜脈危象,這樣也可以避免損傷靜脈周圍神經(jīng)血管;如術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣靜脈回流不暢,可結(jié)扎小隱靜脈,或行靜脈吻合,保證皮瓣血液回流。

    3.2 腓腸神經(jīng)對支配區(qū)感覺及皮瓣成活的影響 柴益民、徐剛等[1,8]應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足背創(chuàng)面,發(fā)現(xiàn)從皮瓣遠(yuǎn)端切斷腓腸神經(jīng),可完整保留神經(jīng)周圍營養(yǎng)血管網(wǎng),從而保證皮瓣血供,但將不可避免的損害神經(jīng)支配區(qū)感覺。但多位學(xué)者[2-4]提出,切斷腓腸神經(jīng)后,會使神經(jīng)支配區(qū)感覺喪失,影響患者生活質(zhì)量。保留腓腸神經(jīng),可以保留患者足背外側(cè)、外踝等位置的感覺,且對皮瓣成活影響輕微。他們在分離皮瓣時,將腓腸神經(jīng)與皮瓣分離并保留于供區(qū),以此保留了支配區(qū)感覺,同時手術(shù)取得成功,皮瓣成活,術(shù)后隨訪患者均有較好的感覺體驗(yàn)。

    本組資料中,10例改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣均成活,經(jīng)過術(shù)前、術(shù)后對外踝及足背外側(cè)兩點(diǎn)感覺的對比發(fā)現(xiàn),神經(jīng)支配區(qū)感覺均存在,麻醉恢復(fù)后其中2例感覺減退,考慮與分離神經(jīng)時夾捏等操作損傷所致,3個月后感覺基本恢復(fù)術(shù)前水平。筆者認(rèn)為,改良手術(shù)方法,在切取分離腓腸神經(jīng)時,只要注意貼近神經(jīng)分離,保護(hù)周圍血管網(wǎng)分支,不會對皮瓣血供造成嚴(yán)重影響。在有條件的醫(yī)院,可以借助顯微器械分離神經(jīng)外膜,進(jìn)一步加強(qiáng)對神經(jīng)周圍血管網(wǎng)的保護(hù)。同時,保留于供區(qū)的神經(jīng)能為外踝、足背外側(cè)等部位提供良好的術(shù)后感覺。

    謝昀等[9]研究發(fā)現(xiàn),切斷腓腸神經(jīng)組術(shù)后神經(jīng)旁血管網(wǎng)擴(kuò)張程度及皮瓣皮溫均優(yōu)于保留神經(jīng)組,認(rèn)為腓腸神經(jīng)可發(fā)出交感纖維至其伴行血管, 調(diào)節(jié)其伴行血管張力。腓腸神經(jīng)切段后, 近端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的微循環(huán)會出現(xiàn)相應(yīng)改善, 皮瓣存活率有可能增加。這也為分離腓腸神經(jīng)后皮瓣的存活提供了進(jìn)一步理論支持。

    3.3 皮瓣切取注意事項(xiàng) ①術(shù)區(qū)需徹底清創(chuàng),大量滲出及感染會造成皮瓣基底成活不良甚至大面積壞死;②皮瓣設(shè)計需稍大于創(chuàng)面15%,肥胖患者因皮下脂肪厚,需設(shè)計更大皮瓣;③分離層次在深筋膜下,邊緣需固定,防止深筋膜與皮瓣分離,注意保護(hù)穿支血管,避免使用電刀損傷深筋膜深層血管網(wǎng);④分離腓腸神經(jīng)時,盡量貼近神經(jīng)外膜,防止破壞神經(jīng)旁血管網(wǎng)主干及鏈?zhǔn)酱┲?,必要時可借助顯微器械;⑤旋轉(zhuǎn)時注意防止蒂部扭曲受壓,包扎力度適宜,術(shù)后抬高患者,應(yīng)用前列地爾或丹參等擴(kuò)血管藥物,如發(fā)生皮瓣血運(yùn)不佳,需及時判斷動脈還是靜脈因素引起,并做相應(yīng)處理。

    近年來,有學(xué)者應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)輔助重建皮瓣血管模型[10],與傳統(tǒng)的多普勒選擇穿支血管相比,更加清晰準(zhǔn)確,可作為將來皮瓣設(shè)計的參考方法之一。

    綜上所述,保留腓腸神經(jīng)于原位的改良逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣,有效地解決了傳統(tǒng)切斷腓腸神經(jīng)后的支配區(qū)感覺喪失,同時無需吻合神經(jīng)進(jìn)行感覺重建,降低了手術(shù)難度,縮短了手術(shù)時間,符合“以最小的供區(qū)功能與外形損害獲得最佳的受區(qū)外形與功能修復(fù)”的原則[11]。聯(lián)合VSD負(fù)壓吸引,對修復(fù)下肢難治性創(chuàng)面提供了有效方法,具有較大的臨床意義。

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