直腸陰道瘺的外科治療進(jìn)展

黃美惠 張志謙 耿學(xué)斯

作者單位： 350108 福州 福建中醫(yī)藥大學(xué)(黃美惠) 361009 廈門(mén) 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)市中醫(yī)院肛腸科(張志謙、耿學(xué)斯)

直腸陰道瘺(rectovaginal fistula，RVF)是指直腸前壁和陰道后壁之間由上皮組織構(gòu)成的病理性通道。其病因復(fù)雜，大多數(shù)由產(chǎn)道損傷、肛腺感染、炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)、手術(shù)等創(chuàng)傷引起?；颊呖沙霈F(xiàn)陰道排氣排便、全身癥狀及性功能障礙，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)心理問(wèn)題[1]，降低患者的生活質(zhì)量。目前手術(shù)是治療該病的主要手段，但尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2-3]。本文從RVF的傳統(tǒng)手術(shù)方式及微創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用等方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 RVF概述

RVF是臨床上較少見(jiàn)的疾病，是肛門(mén)直腸瘺中的一種，僅占肛門(mén)直腸瘺的5%[4]。目前RVF有多種分類(lèi)方法：根據(jù)瘺管在直腸陰道隔上的位置分為低位瘺、中位瘺和高位瘺[5]；根據(jù)治療難易程度分為單純性瘺和復(fù)雜性瘺[2]。大多數(shù)的RVF(約占88%)是由產(chǎn)傷引起的[6]；其次，在IBD(特別是克羅恩病)患者中，RVF的發(fā)病率為0.2%～2.1%[7]。近年來(lái)，RVF日漸成為使用吻合器或植入異體材料的痔手術(shù)或盆底直腸手術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道[6]低位直腸切除術(shù)后的發(fā)病率為0.9%～2.9%。RVF目前尚無(wú)相關(guān)預(yù)防措施。對(duì)于盆底手術(shù)后患者可先行糞便轉(zhuǎn)流以降低發(fā)生RVF的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于克羅恩病致瘺的患者，術(shù)前需嚴(yán)格控制患者癥狀，誘導(dǎo)維持緩解。

2 RVF的治療

目前RVF的治療主要以手術(shù)修復(fù)為主，且療效肯定。按照手術(shù)入路可分為經(jīng)腹入路和經(jīng)會(huì)陰入路(經(jīng)肛門(mén)直腸、經(jīng)陰道和經(jīng)會(huì)陰)。手術(shù)方法主要包括竇道切除縫合、纖維蛋白膠填充修補(bǔ)、自體組織轉(zhuǎn)移修補(bǔ)及人工材料修補(bǔ)等組織植入術(shù)，如大陰唇脂肪墊(Martius皮瓣)、生物補(bǔ)片、股薄肌、SurgisisTM網(wǎng)片等。RVF成因復(fù)雜，術(shù)式的選擇除了考慮原發(fā)病外，還應(yīng)根據(jù)患者瘺管位置的高低、瘺管直徑的粗細(xì)、對(duì)手術(shù)的耐受程度、醫(yī)師慣用的術(shù)式來(lái)選擇最佳的治療方案。

2.1 經(jīng)會(huì)陰手術(shù) 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)式有：經(jīng)直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)、直腸袖套移行術(shù)、經(jīng)肛門(mén)套管推進(jìn)皮瓣術(shù)(transanal sleeve advancement flaps，TSAFs)、經(jīng)肛門(mén)內(nèi)窺鏡顯微術(shù)(trans-anal endoscopic microsurgery，TEMS)、經(jīng)肛門(mén)括約肌徑路修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)等。經(jīng)會(huì)陰手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、避免剖腹、創(chuàng)傷小、愈合時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于中低位RVF但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

2.1.1 經(jīng)直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù) 經(jīng)直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)治療RVF于1902年由Noble[8]首次采用，此為20世紀(jì)80年代治療低位RVF的主流術(shù)式，早期手術(shù)成功率為78%～95%，適用位于宮頸平面以下的中低位、瘺口直徑<2.5 cm的RVF、直腸炎癥消退等情況[8]。該術(shù)式優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需切開(kāi)會(huì)陰體，進(jìn)而最大限度保存解剖的完整性，避免鎖眼畸形，保護(hù)括約肌的功能，避免肛門(mén)失禁，術(shù)后疼痛輕，愈合時(shí)間短，避免轉(zhuǎn)流性造口，失敗后不影響再次手術(shù)等。其缺點(diǎn)是游離黏膜肌瓣較困難，若血供差，容易出現(xiàn)壞死，且易致黏膜外翻等。復(fù)發(fā)性RVF采用該術(shù)式治療，復(fù)發(fā)率高達(dá)56.8%[9]。雖然既往修補(bǔ)失敗是直腸推移瓣術(shù)的危險(xiǎn)因素，但修補(bǔ)失敗后再次行推移瓣術(shù)的成功率高達(dá)93%[10]。因此對(duì)于復(fù)發(fā)性RVF可采用此術(shù)式進(jìn)行修復(fù)。

2.1.2 直腸袖套移行術(shù) 1998年，Simmang等[9]報(bào)道采用此術(shù)式治療因克羅恩病致瘺的患者。該術(shù)式包括遠(yuǎn)端直腸的環(huán)狀游離及瘺管肛門(mén)側(cè)的覆蓋前移行，適用于瘢痕形成或肛門(mén)狹窄較嚴(yán)重的患者。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是肛門(mén)開(kāi)口可被直腸全層覆蓋，避免了直腸陰道隔中的組織插入，使性交困難風(fēng)險(xiǎn)最小化，無(wú)括約肌損傷等。缺點(diǎn)是手術(shù)復(fù)雜，縫合技術(shù)要求高，血供差，易致皮瓣壞死等。目前，此術(shù)式數(shù)據(jù)有限，其療效有待進(jìn)一步研究。

2.1.3 經(jīng)肛門(mén)套管推進(jìn)皮瓣術(shù) Marchesa等[11]采用TSAFs治療RVF，治愈率為61%，是克羅恩病致瘺的替代療法，適用于復(fù)雜性RVF。該術(shù)式的禁忌證是肛管和過(guò)渡區(qū)有廣泛潰瘍或狹窄。其優(yōu)點(diǎn)是肛周相關(guān)疾病顯著改善，利于膿性分泌物的排出，住院時(shí)間短，費(fèi)用低等；但有二便失禁的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)復(fù)雜，可能需要轉(zhuǎn)流造口術(shù)。由于該研究樣本量小，隨訪(fǎng)時(shí)間短，仍需要有較大研究數(shù)據(jù)支持。

2.1.4 經(jīng)肛門(mén)括約肌徑路修補(bǔ)術(shù) 經(jīng)肛門(mén)括約肌徑路修補(bǔ)術(shù)主要用于治療直腸尿道瘺，但邱輝忠等[12]用此法治療RVF，成功率為84.6%。該術(shù)式適用距肛緣5～9 cm的RVF。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)徑路表淺直達(dá)、操作空間開(kāi)闊、利于手術(shù)的精準(zhǔn)操作、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低等。但因該術(shù)式直接切開(kāi)直腸，故術(shù)中易發(fā)生手術(shù)視野污染、術(shù)后易并發(fā)傷口感染、直腸皮膚瘺等，甚至導(dǎo)致肛門(mén)失禁等缺點(diǎn)。若術(shù)中已獲得充分的術(shù)野顯露，應(yīng)盡量避免切除尾骨，這樣可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及傷口疼痛程度。

2.1.5 經(jīng)肛門(mén)內(nèi)窺鏡顯微手術(shù) TEMS是一種采用透射電子顯微鏡治療RVF的新技術(shù)，于1983年由Buess首次實(shí)施其愈合率為93%[13-14]。適用于修復(fù)放療和術(shù)后發(fā)生的RVF。具有微創(chuàng)、消除會(huì)陰切口、視野放大清晰及瘺口辨認(rèn)準(zhǔn)確、組織破壞小、同時(shí)修復(fù)瘺管的高壓側(cè)、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)病率<15%[14]等優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)式的缺點(diǎn)是操作難度大，應(yīng)用范圍局限，僅限于經(jīng)直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)的內(nèi)鏡下操作，其中部分操作仍需傳統(tǒng)手工完成。常見(jiàn)并發(fā)癥有隔膜血腫、隔膜膿腫和中度括約肌張力減退等。目前，該術(shù)式應(yīng)用范圍較局限，有待進(jìn)一步研究證明其實(shí)用性。

2.1.6 經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù) 該術(shù)式操作要點(diǎn)是在會(huì)陰部及瘺口上方的直腸陰道隔膜處切開(kāi)一個(gè)切口，然后將該瘺管切除，并在兩側(cè)進(jìn)行多層縫合，成功率為64.7%～100%[15]。該術(shù)式適用存在產(chǎn)后括約肌病變，多次行經(jīng)肛門(mén)或經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)的患者。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是可進(jìn)行括約肌折疊術(shù)或括約肌修復(fù)，缺點(diǎn)是相對(duì)廣泛的手術(shù)創(chuàng)傷，傷口愈合慢，操作難度高，易損傷直腸陰道隔，導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)率等[8]，常見(jiàn)的并發(fā)癥為尿失禁、會(huì)陰體損傷、陰道分泌物增多、會(huì)陰部感染等。故術(shù)前需對(duì)患者全面評(píng)估，制定個(gè)體化方案，術(shù)后需預(yù)防傷口感染，防止二次損傷。

2.2 經(jīng)腹手術(shù) 經(jīng)腹手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)式有：改良Bacon術(shù)、經(jīng)腹肛拖出式直腸切除術(shù)、Kraske后入路修補(bǔ)術(shù)等。其中最常用的是腹腔鏡手術(shù)，適用于復(fù)雜性的RVF，手術(shù)方法包括直腸和陰道的分離、清創(chuàng)并關(guān)閉瘺口以及采用健康組織如大網(wǎng)膜填充于直腸和陰道之間。Hagen等[10]報(bào)道,腹腔鏡下修補(bǔ)RVF的成功率達(dá)95%。該術(shù)式操作視野好、可避免腸造口、手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低，在控制癥狀方面比經(jīng)會(huì)陰手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)；但手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高、易發(fā)生感染、創(chuàng)傷大等。因此，術(shù)前要充分評(píng)估患者瘺管的位置、病因、大小，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，制定個(gè)體化治療方案。

2.2.1 改良Bacon術(shù) 是一種保留肛門(mén)括約肌功能的手術(shù)方式。其適用于復(fù)雜的RVF，滿(mǎn)足了“恢復(fù)直腸及肛管部位的高壓力區(qū)”這一RVF修補(bǔ)原則[8]。張士虎等[16]用此方式修復(fù)復(fù)雜的RVF，成功率較高，術(shù)后隨訪(fǎng)均無(wú)復(fù)發(fā)。該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)是術(shù)后不存在吻合口，手術(shù)時(shí)間較短，可避免盆腔感染，不必加做保護(hù)性腸造口，減少手術(shù)創(chuàng)傷等。但術(shù)后早期可能出現(xiàn)肛門(mén)控便功能欠佳。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中的普及，改良Bacon術(shù)逐漸微創(chuàng)化[17]。

2.2.2 經(jīng)腹肛拖出式直腸切除術(shù) 該術(shù)式由Maunsell首創(chuàng)，其后Weir另加改良。主要適用于復(fù)雜的RVF，尤其是中、高位RVF。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是保留了正常的排便反射及肛門(mén)括約肌的功能；一期手術(shù)成功率高；患者易接受等。缺點(diǎn)是手術(shù)較復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求高，且需要多學(xué)科合作。常見(jiàn)的并發(fā)癥為腹腔感染、盆腔膿腫、尿潴留、大便失禁等。劉訓(xùn)等[18]用此法治療RVF，使陰道壁與直腸完全隔開(kāi)，徹底消除了竇道。目前，關(guān)于該術(shù)式研究樣本量較少，尚無(wú)較客觀數(shù)據(jù)可證明其療效，仍需進(jìn)一步研究。

2.2.3 Kraske后入路修補(bǔ)術(shù) 該術(shù)式是直腸袖套移行術(shù)的改良，2009年，Schouten等[19]采用Kraske后入路治療8例復(fù)發(fā)性低位RVF患者，通過(guò)袖狀切除病變直腸、近端直腸與齒線(xiàn)處直接吻合，治愈率為75%。優(yōu)點(diǎn)是使性交困難風(fēng)險(xiǎn)最小化、避免括約肌損傷，但操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，失敗后易致二便失禁。目前相關(guān)文獻(xiàn)較少。

2.3 組織植入術(shù) 組織植入術(shù)常見(jiàn)的術(shù)式有：Martius皮瓣術(shù)、股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)(gracilis muscle transposition，GMT術(shù))、人工合成材料修補(bǔ)術(shù)等。其中股薄肌和大陰唇脂肪墊(Martius皮瓣)是最常用的植入組織，適用于缺少健康支持組織或多次修補(bǔ)失敗的復(fù)雜性RVF[20]。 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是將健康帶血供的組織植入直腸與陰道之間，增加直腸陰道隔的厚度，提高治愈率。但手術(shù)操作較復(fù)雜、易誘發(fā)尿路感染、陰道炎等。因此，術(shù)前需對(duì)患者全面評(píng)估，對(duì)術(shù)者嚴(yán)格要求，術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防傷口感染，保持傷口干燥清潔。

2.3.1 Martius皮瓣術(shù) 1928年， Martius首先提出的球海綿體肌及其周?chē)芑M織蒂是瘺管閉合的最佳選擇[20]。該術(shù)式最早用于膀胱陰道瘺和尿道陰道瘺。研究[2]報(bào)道，Martius皮瓣術(shù)總體成功率為70%～100%。此術(shù)式適用于低位RVF、克羅恩病引起的RVF或復(fù)發(fā)的復(fù)雜RVF。其優(yōu)點(diǎn)是復(fù)發(fā)率低、功能和美容效果極佳、患者滿(mǎn)意度高、可提高生活質(zhì)量。但手術(shù)操作較復(fù)雜、損傷較大、且會(huì)出現(xiàn)陰唇部創(chuàng)傷問(wèn)題(<10%)、會(huì)陰部位感染及敗血癥等。采用此術(shù)式縫合時(shí)應(yīng)注意無(wú)張力縫合，防止傷口裂開(kāi)而致復(fù)發(fā)率升高。

2.3.2 股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù) Garlock等[21]于1928年首先描述此術(shù)式，其方式是將肌肉旋轉(zhuǎn)到瘺管區(qū)域。此后，腹部、大腿和臀部的各種肌肉被用于治療會(huì)陰傷口缺損。RVF的治療中，使用肌肉換位皮瓣最早是1969年由Byron等[22]描述，成功率為88%～94%，后來(lái)有學(xué)者[23]對(duì)68例患者進(jìn)行的9項(xiàng)研究顯示其成功率為73.5%。Wexner等[24]用股薄肌轉(zhuǎn)移來(lái)修補(bǔ)直腸陰道(尿道)瘺，成功率達(dá)78%以上。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是切取股薄肌對(duì)肢體功能影響??；取材方便；手術(shù)時(shí)間短；創(chuàng)傷??；成功率高。但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，約29.0%，適合高位且缺損大的復(fù)雜性瘺。同時(shí)，GMT術(shù)后易誘發(fā)尿路感染、植入部位感染、股薄肌壞死、二便失禁等并發(fā)癥[23]。因此，GMT術(shù)后需注意預(yù)防感染，保持傷口的干燥清潔。

2.3.3 人工合成材料修補(bǔ)術(shù) 該術(shù)式是在瘺管或直腸陰道隔上植入纖維蛋白膠、補(bǔ)片或生物網(wǎng)塞等人工材料。主要包括生物補(bǔ)片填塞術(shù)和SurgisisTM網(wǎng)片封閉術(shù)。①生物補(bǔ)片填塞術(shù)是通過(guò)將處理后的生物支架植入體內(nèi)后，完成對(duì)缺損組織的修復(fù)和重建，具有微創(chuàng)、封閉缺損、切斷感染源、加固薄弱區(qū)、保護(hù)創(chuàng)面、操作簡(jiǎn)便和不損害肛門(mén)功能及外形等優(yōu)勢(shì)[25]。但手術(shù)費(fèi)用高、材料獲取較困難、對(duì)術(shù)者要求高。該術(shù)式并發(fā)癥不多，但應(yīng)注意排異反應(yīng)；②SurgisisTM封閉術(shù)是通過(guò)植入生物相容性網(wǎng)狀物，讓宿主細(xì)胞替代和修復(fù)損傷或有缺陷的組織。初次手術(shù)總體成功率為71%[26]。具有療效好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但易并發(fā)尿路感染、陰道炎等。

3 總結(jié)與展望

RVF可引發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)心理問(wèn)題，明顯降低患者的生活質(zhì)量。其治療以手術(shù)修復(fù)為主。術(shù)前要注意控制感染，若存在膿腫可予切開(kāi)排膿引流、抗菌藥物抗炎治療；若存在活動(dòng)期IBD，需誘導(dǎo)緩解后方可考慮手術(shù)。術(shù)前還要徹底了解瘺管的解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)病過(guò)程和各種手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，制定個(gè)體化方案。如果預(yù)期修復(fù)成功率較低時(shí)，應(yīng)考慮術(shù)前糞便轉(zhuǎn)流；若擔(dān)心術(shù)中損傷括約肌，可采用經(jīng)直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)，尤其是TEMS術(shù)。對(duì)于產(chǎn)傷所致的括約肌缺損，應(yīng)采用修復(fù)括約肌的經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)。復(fù)雜性RVF適合經(jīng)腹手術(shù)，其中腹腔鏡下改良Bacon術(shù)為首選方案；多次修補(bǔ)失敗者還可考慮組織植入術(shù)，其中最常用的植入組織是Martius皮瓣和股薄肌。目前新興的SurgisisTM封閉術(shù)和脂肪組織干細(xì)胞移植術(shù)的治療前景良好，但尚缺乏大數(shù)據(jù)支持。

筆者在文獻(xiàn)回顧時(shí)發(fā)現(xiàn)目前直腸陰道瘺的治療和研究存在以下問(wèn)題：①文獻(xiàn)多為病案系列研究，缺乏隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)；②研究方案缺少隨訪(fǎng)或隨訪(fǎng)時(shí)間過(guò)短；③對(duì)患者生活質(zhì)量缺乏關(guān)注；④研究的樣本量較小，缺乏大數(shù)據(jù)研究。因此，這些研究所得出的結(jié)論常常難以獲得學(xué)術(shù)界的一致認(rèn)同。下一步的研究必須從提高研究質(zhì)量出發(fā)，以關(guān)切患者的生活質(zhì)量為導(dǎo)向，為臨床決策提供扎扎實(shí)實(shí)的循證支持。