高速鐵路典型事故案例分析與思考

馮樹昭

摘 要：隨著我國高速鐵路的普及，高速鐵路高速度、高密度、高技術(shù)、高要求等特點(diǎn)對高速鐵路調(diào)度安全提出了新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文主要對幾起高速鐵路典型事故案例進(jìn)行分析，提出在日常工作中如何提高調(diào)度指揮安全，盡量避免事故發(fā)生。

關(guān)鍵詞：高速鐵路 ； 調(diào)度安全 ；責(zé)任事故

鐵路作為國家重要交通基礎(chǔ)設(shè)施和大眾化交通工具，是社會公共安全的重點(diǎn)領(lǐng)域，行業(yè)安全風(fēng)險高，鐵路安全倍受社會和人民群眾關(guān)注。高速鐵路列車調(diào)度員是一個調(diào)度區(qū)段的直接指揮者，在穩(wěn)定高速鐵路安全生產(chǎn)方面肩負(fù)著重大責(zé)任。為了更好地保障高速鐵路運(yùn)輸?shù)陌踩\(yùn)營，除采用先進(jìn)科技成果和應(yīng)用現(xiàn)代安全管理方法外，我們還應(yīng)該保持對安全工作的敬畏感，工作中克服麻痹思想和松懈情緒，不斷地吸取教訓(xùn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以高度的警覺性和責(zé)任心，堅(jiān)決守住保證人民生命安全這條紅線。

1.高速鐵路典型事故案例

1.1未能及時果斷處置，造成嚴(yán)重后果

1.1.1X日X時夜間，X區(qū)段上行G00x2次列車司機(jī)匯報(bào)在1x8km000m處運(yùn)行方向左側(cè)線路柵欄內(nèi)有一名閑雜人員向上行方向行走，列車調(diào)度員未按規(guī)章規(guī)定及時發(fā)布限速命令，造成10分鐘后鄰線后續(xù)G00x3次列車在該處緊急停車不及撞死該名閑雜人員的一般B類事故。

1.1.2X日8時40分，D3x5次A站接近時反映軸溫箱溫度過高報(bào)警，隨車機(jī)械師要求前方站B站辦客時下車檢查，8時58分B站停車檢查后反映10車3軸溫度過高，已有融軸跡象，無法繼續(xù)運(yùn)行，請求救援，造成該次列車臨時停運(yùn)的一般D類事故。后經(jīng)廠家分解檢查，該車軸承已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p壞，萬幸未產(chǎn)生更加嚴(yán)重的后果。

1.2應(yīng)急處置過程忙中出錯，造成不必要的安全隱患

1.2.1X月X日，應(yīng)急處置過后，列車調(diào)度員重新鋪畫的3-4小時階段計(jì)劃中D30x6次列車在N站辦客到發(fā)時分較圖定時分提前7分鐘，造成列車早開車，致使200多名旅客漏乘的一般D類事故。

1.2.2X日X時，X區(qū)段下行G0x01次列車在A站辦客后開車時因車輛故障暫時無法開行，此時恰遇大風(fēng)天氣，防災(zāi)系統(tǒng)在不停的進(jìn)行大風(fēng)報(bào)警，在忙碌的過程中列車調(diào)度員在未能發(fā)現(xiàn)并取消G0x01次在前方B站已經(jīng)觸發(fā)的通過進(jìn)路，就調(diào)整并下達(dá)新的列車運(yùn)行計(jì)劃，造成本在B站辦客的后續(xù)首列G0x03次列車錯誤通過的一般D類事故。

1.3安全意識淡薄，施工作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不到位

1.3.1X月20日，A站至B站間上行線k82+000至k84+500處6：40-10：10封鎖施工，開通后至次日21日5：40，限速120km/h。列車調(diào)度員因工作疏忽，漏設(shè)列控限速命令，幸被首列D2x6次司機(jī)發(fā)現(xiàn)后緊急制動區(qū)間停車并報(bào)告列車調(diào)度員，列車調(diào)度員設(shè)置列控后重新開車，造成D2x6、D3x6次列車耽誤列車的一般D類事故。

1.3.2X年X月X日23時57分，在某高鐵區(qū)段A站-B站間施工中，列車調(diào)度員在未確認(rèn)A站2號道岔位置正確的情況下，盲目鎖閉道岔，通知配合施工的路用車司機(jī)動車，司機(jī)亦未確認(rèn)道岔位置正確就盲目動車，造成A站2號道岔擠岔一般D類事故。

2.高速鐵路典型事故原因分析

對以上幾個典型案例分析，高速鐵路列車調(diào)度員主要存在以下幾個方面的原因：

2.1安全意識淡薄，規(guī)章掌握不清

《鐵路運(yùn)輸調(diào)度規(guī)則》中規(guī)定“列車調(diào)度員在日常工作中要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和安全卡控措施，正確發(fā)布調(diào)度命令，確保調(diào)度指揮安全；及時編制和下達(dá)3～4h列車運(yùn)行調(diào)整計(jì)劃；嚴(yán)格按列車運(yùn)行圖指揮行車；列車調(diào)度員在得到司機(jī)及現(xiàn)場人員的匯報(bào)時，要及時果斷的處理臨時發(fā)生的問題，確保行車和人員安全?！?/p>

案例1.1.1中，根據(jù)《X局鐵運(yùn)[2014]481號》中規(guī)定：“高速鐵路區(qū)段：列車調(diào)度員接到機(jī)車乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)有閑雜人員的報(bào)告后，對本線后續(xù)列車以及鄰線列車發(fā)布限速80km/h運(yùn)行的調(diào)度命令，限速位置按閑雜人員處所前后各2km確定；對來不及發(fā)布調(diào)度命令的動車組列車，應(yīng)立即通知動車組司機(jī)限速運(yùn)行。”事后分析得知此時該名列車調(diào)度員主要考慮的是后續(xù)列車是重點(diǎn)列車，怕限速后造成重點(diǎn)列車晚點(diǎn)，而且安全意識淡薄，存僥幸心理。雖不排除此閑雜人員自殺因素，但列車調(diào)度員本身卻未及時采取防范措施，缺乏最主要的安全意識。

在案例1.1.2中，《X局動車組故障應(yīng)急處置辦法》（X局輛發(fā)309號）中規(guī)定“動車組運(yùn)行途中發(fā)生走行部軸箱軸承、齒輪箱軸承、牽引電機(jī)軸承溫度過高報(bào)警時，司機(jī)立即采取最大常用制動方式停車，并通知隨車機(jī)械師，隨車機(jī)械師在辦理相關(guān)手續(xù)后下車檢查”，在本案例中隨車機(jī)械師、司機(jī)和列車調(diào)度員對該規(guī)章都沒有掌握，隨車機(jī)械師通知司機(jī)前方辦客站停車，列車調(diào)度員也沒有提出異議，認(rèn)為隨車機(jī)械師是“專業(yè)人士”，就主觀上按照其提出的“前方辦客站檢查”的建議，錯過了防止時機(jī)。

而在案例1.2.1中，列車調(diào)度員主要存在的問題是業(yè)務(wù)水平不精，對管轄區(qū)段內(nèi)列車運(yùn)行時分掌握不準(zhǔn)，導(dǎo)致階段計(jì)劃不準(zhǔn)確，列車到達(dá)及開車時刻較階段計(jì)劃提前了7分鐘。另外沒有認(rèn)真核對列車運(yùn)行情況、錯誤鋪畫及下達(dá)階段計(jì)劃、并且未認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)控列車運(yùn)行情況，聽之任之。

2.2 應(yīng)急處置能力差

案例1.2.2中就是一個典型的因?yàn)檎{(diào)度員應(yīng)急處置不當(dāng)造成的事故。G0x01次列車救援過程中遇到大風(fēng)限速報(bào)警，通過聽錄音回放和調(diào)查調(diào)度命令下達(dá)情況，主、助調(diào)度員疲于應(yīng)付，沒有把握住重點(diǎn)和安全關(guān)鍵點(diǎn)。當(dāng)然客觀上存在系統(tǒng)報(bào)警提示音量設(shè)置過低，誤以為是大風(fēng)報(bào)警聲音，錯失補(bǔ)救時機(jī)，但主要原因還是列車運(yùn)行監(jiān)控不力，未能對列車進(jìn)路進(jìn)行實(shí)時盯控，尤其是變更后的列車進(jìn)路盯控，忙中出錯。

高速鐵路具有高密度、高速度的特點(diǎn)，自然環(huán)境因素、設(shè)備因素等對其有較大影響，日常作業(yè)過程中，非正常的應(yīng)急處置時有發(fā)生。非正常情況一般具有突變性和緊迫性，這需要列車調(diào)度員不僅要具備熟練的業(yè)務(wù)能力，還需要過硬的應(yīng)急處理能力。

2.3 工作責(zé)任心缺乏，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)形同虛設(shè)

列車調(diào)度員在日常運(yùn)行指揮中，要樹立強(qiáng)烈的工作責(zé)任心，并養(yǎng)成良好的作業(yè)習(xí)慣，才能保證在忙碌而繁重的工作中忙而有序、有條不紊，確保安全。

案例1.3.1中列車調(diào)度員第一沒有養(yǎng)成良好的作業(yè)習(xí)慣，設(shè)置列控限速也是施工的一部分，施工開通后要及時設(shè)置；二是缺乏工作責(zé)任心，列控限速是用于控制高鐵列車速度的一種數(shù)據(jù)格式，是保障高速鐵路安全運(yùn)行的重要技術(shù)措施。列車調(diào)度員對施工組織過程中的關(guān)鍵點(diǎn)沒有充分預(yù)想和把控，思想上沒有認(rèn)識到設(shè)置列控限速限速命令的重要性及漏設(shè)列控限速命令的危害性。

案例1.3.2中列車調(diào)度員一是在沒有準(zhǔn)備好進(jìn)路，未確認(rèn)道岔位置正確的情況下就鎖閉下行出站方向道岔，也沒有按《X局師發(fā)〔2012〕305號》規(guī)定將“車站兩端進(jìn)路上的所有道岔開通路用列車占用的線路并單操鎖閉”，就盲目發(fā)布行車憑證（準(zhǔn)許施工的調(diào)度命令）；二是未執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在人工排列進(jìn)路時，未按調(diào)度集中區(qū)段列車調(diào)度員作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的要求執(zhí)行“眼看、鼠標(biāo)指、口呼”的作業(yè)程序，平時未養(yǎng)成良好的作業(yè)習(xí)慣，違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

3.加強(qiáng)高速鐵路調(diào)度安全的思考與建議

3.1 強(qiáng)化職工安全教育，牢固樹立安全意識。一是開展好形勢教育。只有形勢清，才會方向明。為讓高鐵調(diào)度人員及時了解、掌握上級和集團(tuán)公司的安全形勢，要建立完善“三個一”教育制度，即每月召開安全生產(chǎn)會，總結(jié)上月安全工作，分析下月安全形勢，提出下月安全工作重點(diǎn)；每周召開安全教育會，通報(bào)上周發(fā)生的傾向性問題，傳達(dá)上級領(lǐng)導(dǎo)指示精神，對下周工作提出具體要求；每次上班前召開安全交班會，把重點(diǎn)工作、安全形勢、領(lǐng)導(dǎo)要求等向調(diào)度人員進(jìn)行交底，從而統(tǒng)一調(diào)度人員思想，激發(fā)其安全生產(chǎn)的責(zé)任感、緊迫感和主人翁意識。二是開展好安全理念教育。理念決定行動。通過在全體調(diào)度員中開展安全理念征集研討活動，總結(jié)提煉出一些符合實(shí)際、通俗易懂、朗朗上口的安全價值理念。并對照近年來全路發(fā)生的高鐵事故，開展“對照理念找差距”的大教育大討論、征文和演講比賽等活動，讓全體調(diào)度指揮人員從安全理念中找差距，在吸取教訓(xùn)中筑牢高鐵和旅客安全“萬無一失”的理念，堅(jiān)守高鐵、旅客安全政治紅線和職業(yè)底線。

3.2 強(qiáng)化規(guī)章制度管理，筑牢安全管理基礎(chǔ)。一是加強(qiáng)技術(shù)規(guī)章管理。認(rèn)真落實(shí)集團(tuán)公司技術(shù)規(guī)章制度及目錄管理辦法，針對運(yùn)輸生產(chǎn)組織變化和新技術(shù)新設(shè)備投入運(yùn)用情況，按照全面、簡潔和實(shí)用的原則，推進(jìn)高鐵調(diào)度指揮規(guī)章制度“立、該、廢”工作，尤其對脫離基本規(guī)章制度，長期形成相對繁瑣龐雜、不切實(shí)際的安全管理制度和辦法，認(rèn)真組織全面修訂，形成簡潔明了、針對性強(qiáng)、易操作的制度、規(guī)定、流程和基本標(biāo)準(zhǔn)。建立規(guī)章制度檢查監(jiān)督的長效機(jī)制和失職追究制度。定期組織對規(guī)檢查，對規(guī)章制度修改不及時、細(xì)化措施不具體、貫徹執(zhí)行不到位等問題認(rèn)真組織清查、迅速糾正。二是健全完善安全管理職責(zé)。要適應(yīng)鐵路新運(yùn)行機(jī)制和安全形勢發(fā)展，按照“逐級負(fù)責(zé)、專業(yè)負(fù)責(zé)、分工負(fù)責(zé)、崗位負(fù)責(zé)”的要求，對高鐵調(diào)度部門各崗位的安全管理職責(zé)進(jìn)行全面梳理和修訂，進(jìn)一步理清管理邊界，消除管理空白點(diǎn)和交叉點(diǎn)，切實(shí)做到明責(zé)、履責(zé)、盡責(zé)，及時堵塞管理漏洞

3.3 強(qiáng)化非正常情況下的應(yīng)急處置，提高應(yīng)急處置能力。一是快速處置安全問題。要嚴(yán)肅報(bào)告紀(jì)律，嚴(yán)格遲報(bào)、晚報(bào)、隱瞞不報(bào)的責(zé)任追究，確保高鐵調(diào)度指揮安全問題能在第一時間快速報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，通報(bào)道有關(guān)部門。要建立完善高鐵、旅客列車安全、設(shè)備故障、突發(fā)情況、非正常行車及其他事故的快速響應(yīng)制度，一旦發(fā)生問題，立即啟動，及時采取措施解決。二是完善各類應(yīng)急預(yù)案。為有效應(yīng)對和快捷處理各類非正常情況和突發(fā)問題，最大限度減少對行車的影響，組織對非正常情況下行車、惡劣天氣、突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行細(xì)化完善，明確應(yīng)急組織指揮及職責(zé)、基本內(nèi)容、信息傳遞、現(xiàn)場指揮等工作程序，并制作成應(yīng)急處置流程圖，規(guī)范應(yīng)急處置操作程序，使調(diào)度人員易于掌握、便于操作。三是加強(qiáng)應(yīng)急救援培訓(xùn)演練。要定期對調(diào)度人員進(jìn)行系統(tǒng)的技術(shù)培訓(xùn)、演練和考試，并結(jié)合人員、設(shè)備變化按時進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)，全面提高全員事故救援知識水平，使每個調(diào)度人員都能掌握非正常情況下的應(yīng)急處置辦法和預(yù)案。適時開展應(yīng)急實(shí)戰(zhàn)演練，通過模擬場景的應(yīng)急演練，檢驗(yàn)調(diào)度人員應(yīng)急處置相關(guān)規(guī)章的掌握程度、應(yīng)急情況下的操作能力和協(xié)調(diào)能力，并針對調(diào)度員在應(yīng)急處置中的不足，制定整改措置。開發(fā)模擬仿真演練系統(tǒng)，實(shí)踐各種非正常情況下的調(diào)度員實(shí)作演練，提高調(diào)度人員的應(yīng)急處置水平。

3.4強(qiáng)化安全風(fēng)險過程控制，提升高鐵調(diào)度指揮安全風(fēng)險管控水平。一是加強(qiáng)對安全風(fēng)險的研判預(yù)警。堅(jiān)持和落實(shí)安全分析預(yù)警機(jī)制，通過對日常高鐵調(diào)度指揮方面的安全生產(chǎn)信息的深入分析，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、傾向性的安全風(fēng)險。對于作業(yè)環(huán)節(jié)中危及安全的突出風(fēng)險，利用新媒體等現(xiàn)代信息手段，建立快速傳達(dá)通報(bào)機(jī)制，及時向相關(guān)管理和調(diào)度人員進(jìn)行預(yù)警，提高應(yīng)對安全風(fēng)險的及時性和有效性。二是開展安全風(fēng)險專項(xiàng)整治。圍繞高鐵調(diào)度指揮關(guān)鍵和難點(diǎn)問題，開展安全專項(xiàng)整治，解決安全突出問題。

結(jié)束語

安全是鐵路運(yùn)輸永恒主題，高鐵調(diào)度指揮要堅(jiān)持安全第一的原則，牢固樹立安全“萬無一失”的理念，以規(guī)范的規(guī)章制度、高超的應(yīng)急處置能力，切實(shí)擔(dān)負(fù)起高鐵安全暢通的神圣使命，確保高鐵調(diào)度安全有序可控和長期穩(wěn)定。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙寶忠.車務(wù)站段在安全風(fēng)險管理中需認(rèn)真解決好的幾個問題.鐵道安全2013（3）

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