三級(jí)綜合醫(yī)院非術(shù)科平均住院日影響因素分析

唐彩云

（番禺區(qū)中心醫(yī)院信息科信息統(tǒng)計(jì)中心，廣東 廣州 511400）

出院者平均住院日是指在一定時(shí)期內(nèi)平均每個(gè)出院者在一次住院期間的住院天數(shù)，是評(píng)價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的綜合指標(biāo)。它不僅反映醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技力量，而且還能全面反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平。本文分析的非術(shù)科具體包括：消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、腎病風(fēng)濕科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、綜合病區(qū)、感染性疾病科、腫瘤科、介入科、心血管內(nèi)科。本文通過(guò)對(duì)非術(shù)科的相關(guān)數(shù)據(jù)分析，研究患者一般情況，支付情況、住院情況對(duì)平均住院日的影響，為有效縮短平均住院日，加快病床周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率以及增加社會(huì)效益提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2014年1月1日～2014年12月31日在某院非術(shù)科出院的住院患者18 549人次。

1.2 研究方法 通過(guò)2014年出院患者病案首頁(yè)出院者占用總床日數(shù)和出院人數(shù)計(jì)算某院非術(shù)科平均住院日，即某院非術(shù)科平均住院日=某院非術(shù)科出院者占用總床日數(shù)/某院非術(shù)科出院人數(shù)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析了解非術(shù)科患者的特征，分類指標(biāo)用例數(shù)、構(gòu)成比描述，由于不同特征患者的住院天數(shù)呈非正態(tài)分布（正態(tài)性檢驗(yàn)P＜0.05），因此以中位數(shù)及四分位數(shù)間距對(duì)其進(jìn)行描述。應(yīng)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，應(yīng)用廣義估計(jì)方程（GEE模型）進(jìn)行多因素分析。以上統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征 2014年某院非術(shù)科出院患者18 549人次，患者以男性（58.1%）、60歲以上（55.7%）、非初次住院（55.3%）為主，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主要付款方式（38.9%），其次為新型農(nóng)村合作醫(yī)療方式。

2.2 平均住院日情況分析 2014年非術(shù)科平均住院日為10.61天，高于全院水平9.03天，高于廣東省公立醫(yī)院2013年平均水平8.9天，非術(shù)科中康復(fù)醫(yī)學(xué)科平均住院日最長(zhǎng)，消化內(nèi)科最短，范圍在8.23～23.58天之間。非術(shù)科中出院者住院天數(shù)超過(guò)100天的人數(shù)有腎病風(fēng)濕科6人，重癥醫(yī)學(xué)科6人，血液科5人，康復(fù)醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、心血管內(nèi)科均1人，共計(jì)20人；其中最長(zhǎng)住院天數(shù)為408天。排除超長(zhǎng)住院天數(shù)影響后，非術(shù)科平均住院日由10.61天縮短為10.45天；說(shuō)明平均住院日受個(gè)別長(zhǎng)期住院患者的影響。

2.3 單因素分析結(jié)果 比較不同特征患者的住院天數(shù)發(fā)現(xiàn)，男性、年齡60歲以上的出院者住院天數(shù)較長(zhǎng)；初次住院治療出院者住院天數(shù)較短，以全公費(fèi)為支付方式的出院者住院天數(shù)較其他出院者長(zhǎng)。比較不同住院特征患者的住院天數(shù)發(fā)現(xiàn)住院期間接受了手術(shù)或手術(shù)操作，術(shù)前住院天數(shù)大于3天的出院者的住院天數(shù)較其他患者長(zhǎng)，是CD型患者，有伴隨疾病，有院內(nèi)并發(fā)癥的出院者的住院天數(shù)較其他出院者長(zhǎng)。死亡出院者的住院天數(shù)較其他出院者長(zhǎng)。初次住院治療的出院者的住院天數(shù)較其他出院者短，見(jiàn)表2。

表1 某院2014年非術(shù)科出院者平均住院日及同比情況

表2 某院2014年非術(shù)科出院患者特征及單因素分析結(jié)果

2.4 多因素分析結(jié)果 將單因素分析結(jié)果（P＜0.1）納入模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示有院內(nèi)并發(fā)癥、術(shù)前住院天數(shù)大于3天、公費(fèi)支付方式、死亡、疑難危重CD型出院者、31天內(nèi)再住院、接受手術(shù)或手術(shù)操作、年齡越大的出院者的住院天數(shù)越長(zhǎng)。初次住院出院者的住院天數(shù)較短，見(jiàn)表3。

表3 某院2014年非術(shù)科平均住院日影響因素多因素分析

3 討論

3.1 年齡60歲以上的患者住院天數(shù)較長(zhǎng) 非術(shù)科住院患者中60歲以上的老年患者所占比例較高，占55.7%，住院天數(shù)較長(zhǎng)，中位數(shù)為9天，與明捷[1]的研究發(fā)現(xiàn)相似，對(duì)于老年患者，本身身體機(jī)能逐步衰退，免疫力較差，大多伴隨其他疾病，病情也容易反復(fù)，后期康復(fù)治療時(shí)間長(zhǎng)，有研究[2]發(fā)現(xiàn)：在其它條件不變的前提下，年齡每增加10歲，其住院天數(shù)約增加5.6天，雖然住院患者的年齡我們沒(méi)有辦法控制，但是通過(guò)建立有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，可以將積極救治后病情基本穩(wěn)定或進(jìn)入康復(fù)治療期的患者轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)后續(xù)的治療與康復(fù)。

3.2 住院2次及以上的患者住院天數(shù)較長(zhǎng) 非術(shù)科住院患者中在該院住院2次及以上的患者比例為55.3%，同比增加0.4%，住院天數(shù)中位數(shù)為9天，多次在該院住院的患者除了對(duì)該院的住院環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)的肯定外，患者本身的病情容易反復(fù)，有研究[3-5]發(fā)現(xiàn)：住院次數(shù)越多的患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，但馮丹等的研究[6]發(fā)現(xiàn)：住院次數(shù)較多的患者相對(duì)住院次數(shù)較少的患者住院時(shí)間短，與本次研究結(jié)果不一致，原因可能是中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院為國(guó)家級(jí)的大型醫(yī)院，部分初次就診的患者可能病情復(fù)雜、危重，患者在其所在區(qū)域或省份已經(jīng)輾轉(zhuǎn)治療多次，最后才求治于該院，所以治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。對(duì)于多次住院的患者要加強(qiáng)病種管理，引入臨床路徑，規(guī)范診療過(guò)程，從而縮短住院周期。

3.3 支付方式為公費(fèi)醫(yī)療的患者住院天數(shù)較長(zhǎng) 本研究發(fā)現(xiàn)非術(shù)科住院患者中全公費(fèi)支付比例雖然只有5.2%，但以全公費(fèi)支付方式的患者平均住院日為14.81天，遠(yuǎn)高于非術(shù)科系統(tǒng)，與成松巖等[3]研究發(fā)現(xiàn)一致，原因可能是患者主觀滯留，從而過(guò)度利用和消耗醫(yī)療資源，針對(duì)此類患者建議醫(yī)院各部門(mén)積極協(xié)調(diào)處理，加快病床周轉(zhuǎn)，同時(shí)可以利用DRGs進(jìn)行費(fèi)用管理和成本控制。

3.4 住院期間有接受過(guò)手術(shù)或手術(shù)操作的患者住院天數(shù)較長(zhǎng) 非術(shù)科系統(tǒng)中接受手術(shù)及手術(shù)操作的患者有7 546人次，貢獻(xiàn)較大的科室為介入科和腎病風(fēng)濕科，住院天數(shù)中位數(shù)為9天，多項(xiàng)研究[1,3,7]發(fā)現(xiàn)住院期間接受手術(shù)是超長(zhǎng)住院日的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。

非術(shù)科系統(tǒng)中人均術(shù)前住院日為3.5天，高于國(guó)家的參考標(biāo)準(zhǔn)3天，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前住院天數(shù)大于3天的患者住院天數(shù)較長(zhǎng)，與[4-5,8-10]研究結(jié)果一致，術(shù)前住院天數(shù)是患者住院天數(shù)的一部分，術(shù)前住院天數(shù)越長(zhǎng)說(shuō)明患者等待手術(shù)的時(shí)間越長(zhǎng)，針對(duì)此類患者應(yīng)該利用信息化手段進(jìn)一步優(yōu)化流程，與手術(shù)室一起合理安排手術(shù)時(shí)間，同時(shí)加強(qiáng)臨床科室與醫(yī)技輔助部門(mén)協(xié)作，縮短檢驗(yàn)檢查結(jié)果的報(bào)告時(shí)間，從而縮短住院天數(shù)，減少患者負(fù)擔(dān)。

3.5 住院期間出現(xiàn)院內(nèi)并發(fā)癥的患者住院天數(shù)較長(zhǎng) 非術(shù)科系統(tǒng)共有886人出現(xiàn)院內(nèi)并發(fā)癥，其中院內(nèi)感染534例，院內(nèi)感染率為2.88%，其中重癥醫(yī)學(xué)科院內(nèi)感染率高達(dá)33.47%，其次為康復(fù)醫(yī)學(xué)科4.6%。患者住院期間發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥住院天數(shù)較長(zhǎng)，中位數(shù)為15天，遠(yuǎn)高于非術(shù)科系統(tǒng)10.61天，有研究[11]發(fā)現(xiàn)，非術(shù)科系統(tǒng)因有并發(fā)癥是延長(zhǎng)住院日的首要因素，還有研究[6]發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)感染患者是住院日超長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)院內(nèi)感染的患者較無(wú)院內(nèi)感染患者的住院日幾何均數(shù)長(zhǎng)18.90天，與本研究結(jié)果一致，發(fā)生并發(fā)癥一方面與患者高齡，病情疑難危重，免疫力低下所致，另一方面也與術(shù)后傷口感染、褥瘡和因醫(yī)療質(zhì)量管理不夠完善有關(guān)，針對(duì)上述情況建議加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和患者安全管理，特別是重點(diǎn)科室重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)該重點(diǎn)監(jiān)控院內(nèi)感染情況，定期分析，利用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)。

3.6 危重患者住院天數(shù)較長(zhǎng) 本研究發(fā)現(xiàn)患者住院期間發(fā)生過(guò)31天內(nèi)再住院，CD型病種，出院結(jié)局為死亡的患者比一般患者住院天數(shù)長(zhǎng)，有研究[2]發(fā)現(xiàn)：非術(shù)科住院患者的平均住院日要高于外科住院患者，甚至還有研究[9,12]發(fā)現(xiàn)：危重比例越高，患者住院天數(shù)越長(zhǎng)，本研究用ICD10編碼對(duì)非術(shù)科系統(tǒng)主要診斷進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)腦梗死（I63）、腫瘤治療（Z51）、糖尿?。‥11）、慢性阻塞性肺病和慢性支氣管炎（J44）、慢性腎臟疾?。∟18）、肺炎（J18）、心臟功能不全（I50）、登革熱（A90）、腦循環(huán)供血不足（G45）、心肌梗死（I21）疾病相關(guān)組占比接近50%，以上疾病均為疑難危重型，且病情容易反復(fù)不易根治，不僅治療時(shí)間長(zhǎng)，后期康復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng)，針對(duì)此種情況建議醫(yī)院開(kāi)展多科協(xié)作機(jī)制，利用綜合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，多科會(huì)診，縮短疾病確診時(shí)間，同時(shí)利用DRGs技術(shù)按疾病組管理。

綜上所述，可以發(fā)現(xiàn)影響非術(shù)科系統(tǒng)平均住院日的因素是多方面的，但是通過(guò)建立有效轉(zhuǎn)診機(jī)制，提高醫(yī)院信息化管理水平，利用DRGs、PDCA等工具進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理，可以有效的降低院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，從而縮短平均住院日，增進(jìn)社會(huì)效益。