《溫病條辨》桑菊飲治療痙病探析

孫大中，吳智兵

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405）

桑菊飲方首載于吳鞠通的《溫病條辨》[1]，原方為“杏仁二錢(qián)、連翹一錢(qián)五分、薄荷八分、桑葉二錢(qián)五分、菊花一錢(qián)、苦梗二錢(qián)、甘草八分、葦根二錢(qián)?！本哂行翛鼋獗?，疏風(fēng)散熱的功效，在溫?zé)岵∨R床實(shí)踐中發(fā)揮重要作用。吳氏在《溫病條辨》中對(duì)痙病的證治論述較詳，對(duì)桑菊飲方治療熱痙的理論獨(dú)到，現(xiàn)探析如下。

1 治療風(fēng)溫痙

《溫病條辨·卷六解兒難·風(fēng)溫痙》載：“乃風(fēng)之正令，陽(yáng)氣發(fā)泄之候，君火主氣之時(shí)，宜用辛涼正法。輕者用辛涼輕劑，重者用辛涼重劑……風(fēng)溫咳嗽致痙者，用桑菊飲辛涼例，與風(fēng)寒咳嗽迥別，斷不可一概用杏蘇辛溫也”。吳氏認(rèn)為，春季是風(fēng)起當(dāng)令、陽(yáng)氣發(fā)泄、厥陰風(fēng)木主氣的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)用辛涼正法。病情輕的用辛涼輕劑，病情重的用辛涼重劑……風(fēng)溫咳嗽而發(fā)痙的，用桑菊飲此類(lèi)方子，和風(fēng)寒咳嗽的治法絕對(duì)不同，萬(wàn)萬(wàn)不可一概用杏蘇散辛溫的方法治療。臨床上風(fēng)溫痙以發(fā)熱微惡風(fēng)寒、咳嗽、四肢抽搐，脈象浮數(shù)為其特點(diǎn)[2]。后世醫(yī)家多認(rèn)為，風(fēng)溫痙的發(fā)生是由于肺熱入肝引動(dòng)的肝風(fēng)或肝火，因此要以涼肝熄風(fēng)為治療痙病的主要方向。但筆者認(rèn)為，峻投涼肝熄風(fēng)之重劑固然會(huì)起到熄風(fēng)止痙的效果，但卻不符合中醫(yī)學(xué)辨證論治的特點(diǎn)，用藥過(guò)于寒涼反易殺伐陽(yáng)氣而起到毒副作用。此時(shí)的風(fēng)溫痙所表現(xiàn)出抽搐的病因病機(jī)實(shí)際上符合《溫病學(xué)》[3]教材中“金囚木旺”的理論，即肺金有熱，肺氣不宣而肝木失制，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病機(jī)。若金旺，則乘木，木弱則柔，柔則不生風(fēng)；若金囚則弱，弱則木旺，木旺則強(qiáng)，強(qiáng)而生風(fēng)。按五行生克的規(guī)律，金本克木，若肺氣虛弱，外邪入侵，津液虧耗而不能克制肝木，則肝木反旺而致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)發(fā)痙?！敖鹎裟就睂W(xué)說(shuō)是溫病學(xué)派的特色之一，指導(dǎo)著不同于傷寒學(xué)派的治療方法。然而《溫病學(xué)》教材中并未對(duì)“金囚木旺”學(xué)說(shuō)的由來(lái)進(jìn)行詳解。探析“金囚木旺”的特點(diǎn)對(duì)探明桑菊飲治療痙病的依據(jù)十分重要。

葉天士曾在其《溫?zé)嵴摗分惺觥按涸率茱L(fēng)，其氣已溫，故名風(fēng)溫”。探析風(fēng)溫病等此類(lèi)時(shí)令病邪不得不與時(shí)令主氣相結(jié)合。溫病學(xué)中“金囚木旺”學(xué)說(shuō)的由來(lái)，最早的理論基礎(chǔ)可追溯至《易經(jīng)》的六爻八卦，其成型于《奇門(mén)遁甲》中的八星、九門(mén)。據(jù)后世古代俗語(yǔ)詞著作《通俗編》[4]中記載：“五行遞旺于四時(shí)，凡動(dòng)作宜乘旺相之氣，如春三月則木旺、火相、土死、金囚、水休。”旺、相、休、囚、死是對(duì)事物的性質(zhì)的形容。在四時(shí)中，由于寒、熱、燥、濕不同，五行也會(huì)受到影響，發(fā)生旺衰起伏的變化。當(dāng)令者旺，我生者相，生我者休，克我者囚，我克者死。春，萬(wàn)物生發(fā)草木青，故木旺（雨水節(jié)后）、火相、水休、金囚、土死。夏，烈日酷陽(yáng)炎火紅，故火旺、土相、木休、水囚、金死。秋，晝暖夜冷寒霜白，故金旺、水相、土休、火囚、木死。冬，幽冷冰封長(zhǎng)夜黑，故水旺、木相、金休、土囚、火死。四時(shí)五行旺相休囚死，見(jiàn)表1。

表1 四時(shí)五行旺相休囚死表

風(fēng)溫痙的發(fā)生正是厥陰風(fēng)木主氣的春季，此時(shí)木之生發(fā)之氣旺盛，旺相為“木”，肝氣最旺，容易被熱邪引動(dòng)。春月風(fēng)邪又是最易襲人，風(fēng)氣與肝氣相通，故肝氣此時(shí)最易受風(fēng)溫之邪引動(dòng)。正常情況下金可以克木，即肺氣制約著肝氣，但弱金被旺木所壓制，肺金無(wú)法制約肝木。當(dāng)風(fēng)邪犯肺，原本處于囚禁狀態(tài)的肺金受風(fēng)溫之邪影響更加無(wú)法形成“金克木”的生克關(guān)系。肺氣壅遏愈發(fā)嚴(yán)重，更加不能制約肝木，此時(shí)使得肝木過(guò)旺肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而發(fā)痙。當(dāng)治以清熱宣肺，平肝熄風(fēng)。

《溫病條辨·上焦篇》第六條有云：“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之。”桑菊飲方中桑葉味苦甘寒，能疏散風(fēng)熱，清肺潤(rùn)燥，平肝明目，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其能“除寒熱，出汗”，而吳鞠通在桑菊飲“方論”中云：“桑得箕星之精，箕好風(fēng)，風(fēng)氣通于肝，故桑葉善平肝風(fēng)；春乃肝令而主風(fēng)，木旺金衰之候，故抑其有余，桑葉芳香有細(xì)毛，橫紋最多，故亦走肺絡(luò)而宣肺氣?！薄盎恰笔侵袊?guó)神話(huà)和天文學(xué)中的二十八宿之一，為東方最后一宿，為龍尾擺動(dòng)所引發(fā)之旋風(fēng)。桑葉作為箕星的化身，通風(fēng)氣，善于平肝風(fēng)，故可以防止進(jìn)一步發(fā)痙。菊花芳香味甘，其性清涼，降肝經(jīng)之火，又善清散肺經(jīng)風(fēng)溫之邪。薄荷入肺經(jīng)疏散風(fēng)熱，也可入肝經(jīng)。連翹、薄荷此二味共用可疏散在肺之風(fēng)熱，給邪以出路，使其得以?xún)?nèi)清外散，但共用又需注意其發(fā)散之力較強(qiáng)，猶恐汗出過(guò)多，反致傷津，再加肺熱煎熬有助痰生故不用作君藥且用量較少。杏仁、桔梗相配宣降肺氣，祛痰平喘[5]。風(fēng)溫所致痙病在臨床上較為少見(jiàn)，但應(yīng)引起足夠重視，筆者認(rèn)為，此時(shí)應(yīng)加大方中桑葉的用量，將治療重點(diǎn)同時(shí)著眼于肺衛(wèi)與肝風(fēng)。在初期即當(dāng)用辛涼輕劑防止風(fēng)溫之邪引動(dòng)肝風(fēng)而發(fā)痙，從而達(dá)到未病先防、既病防變之效。

2 治療溫?zé)岑d

《溫病條辨·卷六解兒難·溫?zé)岑d》有云：“即同上風(fēng)溫論治，但風(fēng)溫之病痙者輕而少，溫?zé)嶂炉d者多而重也。藥之輕重淺深，視病之輕重淺深而已”。吳鞠通認(rèn)為，溫?zé)岑d病，用風(fēng)溫痙病相同的方法來(lái)治療。不過(guò)在臨床上，風(fēng)溫病之發(fā)痙的病情少有，溫?zé)岵“l(fā)痙的病情比較多見(jiàn)。在具體治療時(shí)，用藥的輕重淺深，主要根據(jù)病情的輕重淺深來(lái)決定。在治療溫?zé)岑d這一段，吳鞠通并未在原文中明確提及桑菊飲一方，但他認(rèn)為，溫?zé)岑d和風(fēng)溫痙的治療相似，只是用藥的輕重深淺要隨病癥的變化而變化，即用與風(fēng)溫痙相同的治療方法去治療溫?zé)岑d，并且加大用藥的量。因此，桑菊飲方中各味藥的用量也應(yīng)當(dāng)隨之加大。桑菊飲治療溫?zé)岑d的理論探析亦可參考同前。《溫病條辨·上焦篇》：“溫?zé)嵴?，春末夏初，?yáng)氣弛張，溫盛為熱也?！贝杭具^(guò)后，少陰君火主氣。此時(shí)的痙病多為溫?zé)嶂d，其既有風(fēng)溫痙的特點(diǎn)，亦有暑痙的特點(diǎn)。病情較輕的風(fēng)溫痙癥狀隨之減少，病情較重的暑熱痙癥狀開(kāi)始增多。因此，外感溫?zé)岵⌒敖勹p真陰引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈痙攣是此類(lèi)痙病的主要病因。治療上宜辛涼透表、宣肺祛風(fēng)。針對(duì)于此，桑菊飲方在治療溫?zé)岑d時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床證候輕重淺深而調(diào)整薄荷、連翹、蘆根、甘草等藥物用藥，以辛涼透表退熱為主，熱退則痙自止。

3 治療暑痙

《溫病條辨·卷六解兒難·暑痙》有云：“小兒急驚風(fēng)者，惟暑月最多，而兼證最雜……邪之來(lái)也，勢(shì)如奔馬。其傳變也，疾如掣電……如夏月小兒身熱頭痛，項(xiàng)強(qiáng)……咳嗽則用桑菊飲……痙因于暑，只治致痙之因，而痙自止，不必沾沾但于痙中求之”。吳鞠通認(rèn)為，小兒的急驚風(fēng)癥，只有暑月最為多見(jiàn)，而且兼證也最為復(fù)雜……病邪的來(lái)襲，如同奔馬那樣快，它的傳變，又如閃電那樣急……如果夏日小兒發(fā)熱頭痛，項(xiàng)背強(qiáng)直……兼有咳嗽的則用桑菊飲……，痙的發(fā)生，是由于感受暑邪，只要治其致痙的病因，而痙自然就停止了。暑痙的臨床特征為夏季發(fā)熱頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，兼證復(fù)雜。夏月暑天感受暑邪，或兼風(fēng)熱是導(dǎo)致急驚風(fēng)發(fā)病抽搐的主要病因[6]。夏月暑天感受暑邪，或兼風(fēng)熱是導(dǎo)致急驚風(fēng)發(fā)病抽搐的主要病因。根據(jù)“金囚木旺”的理論類(lèi)推暑痙，此時(shí)“火旺而水囚”，容易因火熱之邪引發(fā)痙病且容易傷津。至于為何此處不急投辛涼重劑白虎湯而仍可選用辛涼輕劑桑菊飲，吳鞠通強(qiáng)調(diào)“汗多則用白虎湯，欲脫者即用生脈散”，說(shuō)明常見(jiàn)的暑痙的確需要用到白虎湯，需要針對(duì)為何可以用桑菊飲進(jìn)行單獨(dú)分析。此時(shí)四時(shí)主氣對(duì)于肺金和肝木來(lái)說(shuō)處于“木休金死”之時(shí)，天人相應(yīng)則此時(shí)的肺金處于最劣勢(shì)之時(shí)，木氣仍強(qiáng)于肺氣，正常的金克木無(wú)法達(dá)成。如此時(shí)肺氣不宣，同樣易引動(dòng)肝風(fēng)。此時(shí)的癥狀是暑、濕、熱三氣發(fā)泄之邪影響了肺的宣發(fā)肅降功能，氣機(jī)不暢令發(fā)痙的同時(shí)咳嗽不止，繼而伴隨暑熱引動(dòng)肝風(fēng)。肺主氣，司呼吸，宣發(fā)肅降是其功能的具體表現(xiàn)[7]。肺氣得宣，制約住肝氣，則痙自止。作者在文中強(qiáng)調(diào)“咳嗽則用桑菊飲”，說(shuō)明一部分暑痙發(fā)作時(shí)雖然出現(xiàn)了項(xiàng)背強(qiáng)直，但仍以咳嗽為主證，受暑邪較輕，熱癥并不嚴(yán)重，津液亦未嚴(yán)重?fù)p傷。所以針對(duì)于此，治療原則應(yīng)以宣肺止咳為主，清熱生津?yàn)檩o。吳鞠通在此強(qiáng)調(diào)了“只治致痙之因，而痙自止，不必沾沾但于痙中求之?！奔词谴艘狻?/p>

桑菊飲中的桔梗味苦，性辛、平，開(kāi)宣肺氣[8]；杏仁味苦，苦泄降肺。升降合用補(bǔ)肺，助肺宣發(fā)肅降、祛痰止咳讓肺宣發(fā)肅降的功能恢復(fù)正常。桑菊飲中薄荷、連翹辛涼主走肌表，能疏散皮毛之熱。連翹味苦性微寒，可入心、肝兩經(jīng)，防止暑熱之邪引動(dòng)心肝兩火。夏日心火最旺，桑菊飲中這味連翹清輕上浮，善走上焦以泄心火，最是精妙。桑菊飲在治療暑痙上疏風(fēng)清熱透表法，達(dá)到邪去表解的目的，解表之力弱而不傷陰。升降合用助肺宣發(fā)肅降，補(bǔ)肺而不傷氣[9]。此處也體現(xiàn)了他“肺為清虛之臟”“治上焦如羽，非輕不舉”的觀(guān)點(diǎn)[10]。

4 治療燥痙

《溫病條辨·卷六解兒難·燥痙》有云：“燥氣化火證，消鑠津液，亦能致痙，其治略似風(fēng)溫，學(xué)者當(dāng)于本論前三焦篇秋燥門(mén)中求之。但正秋之時(shí)，有伏暑內(nèi)發(fā)，新涼外加之證，燥者宜辛涼甘潤(rùn)”。吳鞠通認(rèn)為，燥氣化火成為溫燥，最容易消耗體內(nèi)津液，使筋脈失養(yǎng)，由此引發(fā)痙病，其治療方法應(yīng)與風(fēng)溫痙相似，學(xué)者當(dāng)于前三焦篇中秋燥門(mén)中去探討研究。但正當(dāng)秋季的時(shí)候，有伏暑內(nèi)發(fā)，燥痙應(yīng)以辛涼疏解，佐以養(yǎng)陰，故宜辛涼甘潤(rùn)法。燥痙的臨床特征為口干舌燥苔少，咽痛咽癢，并發(fā)有抽搐或筋脈攣，它的治法和風(fēng)溫痙相似。《溫病條辨·上焦篇》第五十五條有云：“感燥而咳者，桑菊飲主之?！薄翱取睘槠浔孀C要點(diǎn)，“燥”指秋燥。吳鞠通將秋燥分為溫燥和涼燥。秋燥燥氣化火，是為溫燥，機(jī)體受燥邪導(dǎo)致津液不充，筋脈失養(yǎng)而形成痙病。秋天氣候干燥，“其由于本氣自病之燥證，初起必在肺衛(wèi)?！备鶕?jù)風(fēng)溫痙中四時(shí)的旺相休囚死表（表1）可知，秋天時(shí)節(jié)“金旺火囚木死”，肺金過(guò)旺，復(fù)感外邪易患傷陰的燥邪病證，須重點(diǎn)關(guān)注及時(shí)治療。反而心火較弱且肝木不榮，因此，無(wú)需過(guò)分擔(dān)心肝風(fēng)輕易內(nèi)動(dòng)。吳氏在此沒(méi)有給出明確的用藥，但提到了“燥者宜辛涼甘潤(rùn)”。故筆者認(rèn)為，此處主要傷及的是肺陰。燥邪早期易從口鼻而入，使肺氣受損而升降失司，發(fā)為咳嗽，這與太陰風(fēng)溫辨證病機(jī)有相似之處，故亦用桑菊飲主之，辛涼疏解，佐以養(yǎng)陰。桑菊飲中菊花辛甘苦微寒，吳氏謂：“菊花晚成，芳香味甘，能補(bǔ)金水二臟，故用之以補(bǔ)其不足”。以菊花補(bǔ)肺金之不足，桑葉、菊花共用能夠直走上焦，疏散肺中燥熱，連翹苦微寒，去上焦諸熱。杏仁可以除肺熱，制上焦風(fēng)燥，利胸膈氣逆。明確了杏仁在桑菊飲治療燥痙的地位。薄荷一味只用八分，不會(huì)過(guò)于發(fā)散，故可用于溫邪初襲傷津輕微的燥痙。選用生津止渴的蘆根、甘草，一則補(bǔ)充已傷之津 ，二則清熱解毒 ，以防熱傷津液 ，蘆根滋而不膩，不似生地黃、麥冬等滋膩戀邪，引邪入里[11]。另外，連翹、桔梗、蘆根、生甘草、薄荷5味藥為桑菊飲和銀翹散共用然而只有蘆根一藥劑量超過(guò)銀翹散，其甘潤(rùn)生津的特點(diǎn)得以在此突出。甘草止渴，通經(jīng)脈，利血?dú)庖嗫缮蛑箍蕽?rùn)肺。桑菊飲的組方恰含辛涼甘潤(rùn)之品，在此正是輕透祛表、養(yǎng)陰存陰，“溫病忌汗”思想的體現(xiàn)。故桑菊飲可以用來(lái)治療燥熱津傷導(dǎo)致的燥痙。

5 病案舉例

劉某，男，3歲。2015年5月初診。主訴：發(fā)熱半天，加重伴抽搐近1 h?，F(xiàn)病史：晨起時(shí)患兒未及時(shí)穿衣出現(xiàn)打噴嚏、流清涕，隨后發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，時(shí)有咳嗽，咽痛等。家屬予“感冒”藥治療效果不明顯，發(fā)熱加重，精神倦怠。約1 h前出現(xiàn)抽搐伴神志不清、兩眼上翻，每次持續(xù)約1 min抽搐緩解，共發(fā)作2次，急求吾師診治。就診時(shí)見(jiàn)患兒仍發(fā)熱（T 39 ℃），癥見(jiàn)：患兒精神萎靡，惡寒，少汗，頭痛，咳嗽痰白不多，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。查體：神志清楚，皮膚無(wú)斑疹，咽部充血，兩扁桃體Ⅰo腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，頸軟無(wú)明顯抵抗。處方：桑葉8 g，連翹8 g，菊花8 g，苦杏仁6 g，桔梗6 g，蘆根6 g，甘草3 g，薄荷（后下）3 g，蟬蛻5 g，淡豆豉5 g。上方共2劑，1劑2煎，水煎至150 mL，分多次溫服。

患兒服藥1劑后即得微汗，體溫降低，咳嗽減輕，暫無(wú)抽搐發(fā)作，夜間可安靜入睡。次日家長(zhǎng)訴癥狀明顯改善，無(wú)抽搐再發(fā)。

按：吳智兵教授認(rèn)為，患兒的癥狀屬風(fēng)熱表證。患兒所表現(xiàn)的痙病發(fā)作，并非邪氣入里，而是風(fēng)熱襲肺，肺失宣降，不能制約肝木，致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而發(fā)痙，即“金囚木旺”[12]。故治療重點(diǎn)是“金囚”，即肺衛(wèi)表郁，而非“木旺”。小兒“肺常不足”，且肺位最高，易受邪而傳變他臟[13]。小兒氣機(jī)紊亂與肺密切相關(guān)，肺金在這一生克關(guān)系上的異常變化中占據(jù)重要地位[14]。因此，只需治致痙之因，而痙可自止。當(dāng)治以清熱宣肺，平肝熄風(fēng)。故采用《溫病條辨》風(fēng)溫痙的治法：“風(fēng)溫痙，風(fēng)溫咳嗽致痙，用桑菊飲、銀翹散例。”至于為何不用辛涼平劑銀翹散，筆者認(rèn)為，風(fēng)熱之邪侵犯肺絡(luò)，使肺氣不宣，以咳嗽為主癥。邪在衛(wèi)表，感邪輕淺，故只宜辛涼輕劑以清散肺絡(luò)熱邪。桑菊飲為辛涼輕劑，君藥桑葉、菊花主歸肝經(jīng)，疏散肺熱之余，尚有平肝熄風(fēng)之功；且杏仁肅降肺氣，止咳力優(yōu)。銀翹散為辛涼平劑，其清熱能力很強(qiáng)，且佐辛散透表之品加強(qiáng)解表之力。銀翹散用牛蒡子、薄荷疏散風(fēng)熱藥，并配有辛溫解表的荊芥、豆豉加強(qiáng)透邪解表作用。解表發(fā)散之力比桑菊飲要強(qiáng)，猶恐汗出過(guò)多，反致傷津，再加肺熱煎熬有助痰生，而致病情加重。

6 結(jié)語(yǔ)

目前，西醫(yī)針對(duì)痙病尚無(wú)特效藥物[15]，一些解痙、抗癲癇藥物僅能緩解部分癥狀，但又有較大毒副作用。有些情況下需要手術(shù)治療才能控制癥狀。中醫(yī)藥治療痙病既往可參考文獻(xiàn)較少，難有成熟的經(jīng)驗(yàn)借鑒。本文系統(tǒng)地整理了吳鞠通的痙病證治理論，詳細(xì)解析了吳智兵教授的臨床驗(yàn)案[16]。在現(xiàn)代中醫(yī)的學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐中，本研究為痙病的診治提供了一條新思路，具有重要的學(xué)術(shù)意義與臨床價(jià)值。