血塊形成對(duì)凝血三項(xiàng)及D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的影響

李芳

凝血三項(xiàng)是指活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time，PT）以及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）的統(tǒng)稱，是臨床篩查凝血功能障礙的重要項(xiàng)目。凝血三項(xiàng)及D-二聚體檢測(cè)值的準(zhǔn)確性直接影響臨床疾病的診治，然而在實(shí)際工作中影響上述檢驗(yàn)結(jié)果的因素較多，其中血塊形成是一項(xiàng)重要的影響因素，同時(shí)也往往容易被疏忽[1-2]，特別是急診檢驗(yàn)有著快速性以及批量性的要求，僅通過(guò)離心前的檢查，容易忽略一些小血凝塊，此時(shí)有必要配合試驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)某些結(jié)果的共同變化，建議進(jìn)一步對(duì)標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)的檢驗(yàn)，本研究對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了研究探討，并作報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院收集100例日常工作中發(fā)現(xiàn)血塊的凝血標(biāo)本，其中包括59例男性和41例女性，患者年齡2～87歲，均來(lái)自我院2015年3月—2018年3月送檢的梗死性病例的送檢血樣。排除妊娠期女性。

1.2 方法

對(duì)通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有血塊的100例標(biāo)本，要求臨床立即重抽無(wú)血塊形成血樣復(fù)檢，標(biāo)本均以3 000 r/min進(jìn)行離心10分鐘，取上層血漿，使用全自動(dòng)凝血功能分析儀以及配套試劑、質(zhì)控品和校準(zhǔn)品進(jìn)行檢測(cè)。比較血液兩種狀態(tài)下凝血三項(xiàng)以及D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

血凝的情況下，D-二聚體明顯升高以及APTT明顯降低（P＜0.01），PT與FIB檢驗(yàn)值也有所降低（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

3 討論

凝血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性不僅由檢驗(yàn)人員分析中的質(zhì)量控制決定，而且取決于分析前的質(zhì)量控制，如護(hù)士正確采集標(biāo)本和及時(shí)送樣等，在所有臨床反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果中，大約80%的結(jié)果可追溯到標(biāo)本的質(zhì)量問(wèn)題[3-4]。本文主要研究血液凝固對(duì)凝血項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果的影響，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)血塊形成對(duì)凝血三項(xiàng)及D-二聚體均有不同程度的影響，其中以D-二聚體升高和APTT的降低最為明顯（P＜0.01），而PT和FIB也有所降低（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

理論上血塊形成使凝血因子消耗會(huì)導(dǎo)致PT以及APTT的延長(zhǎng)，但本研究結(jié)果稍有區(qū)別，分析原因?yàn)椋何以翰捎萌詣?dòng)凝血分析儀原理為透射比濁法進(jìn)行檢測(cè)，具體又分為PT的一階導(dǎo)數(shù)法、APTT的二階導(dǎo)數(shù)法和FIB的閾值法，其所有反應(yīng)過(guò)程包括：基線期、加速期、減速期以及平臺(tái)期?；€期代表凝血因子被激活、生成凝血酶的過(guò)程；加速和減速期代表凝血酶發(fā)揮作用，纖維蛋白凝塊形成的過(guò)程；平臺(tái)期代表凝固反應(yīng)完成。研究表明，在正常情況下，20%～50%的凝血酶原物質(zhì)就能滿足凝血要求[5-6]。因此，對(duì)于體外實(shí)驗(yàn)，部分凝血因子消耗在一定范圍內(nèi)對(duì)其影響相對(duì)較小。根據(jù)對(duì)同一標(biāo)本兩種血液狀態(tài)下反應(yīng)曲線的研究，發(fā)現(xiàn)基線期差別最大，血塊形成時(shí)，反應(yīng)曲線的基線期幾乎是沒有的，也就是說(shuō)在反應(yīng)開始前，大多數(shù)凝血因子已經(jīng)被激活，或許在血凝塊的形成中，血漿中未參與血塊形成的許多凝血因子也已經(jīng)被激活，以至于在實(shí)驗(yàn)中，作為凝血啟動(dòng)過(guò)程的這段時(shí)間相應(yīng)縮短。而凝血過(guò)程包含啟動(dòng)階段和爆發(fā)階段，相對(duì)而言，凝血啟動(dòng)之后的爆發(fā)階段要迅速的多，基線期占總時(shí)間的絕大部分，因此對(duì)于血凝標(biāo)本來(lái)說(shuō)，因?yàn)槟蜃蛹せ疃诨€期縮短的時(shí)間可能就遠(yuǎn)大于因?yàn)槟蜃訙p少而延長(zhǎng)的時(shí)間。因此對(duì)于PT和APTT，凝血因子濃度改變對(duì)其影響主要發(fā)生在凝血因子激活階段，也就是基線期，濃度高，凝血因子激活快，凝血酶形成到一定量所需的時(shí)間就短，血液開始凝固的時(shí)間就早。

血中有凝塊時(shí)，APTT縮短較PT、FIB的變化更為明顯，其原因主要是外源性凝血的啟動(dòng)是一個(gè)非常迅速的過(guò)程，而內(nèi)源性凝血的啟動(dòng)需要激活的因子較多，所用時(shí)間比較長(zhǎng)，因此基線期的縮短對(duì)APTT影響較大，而對(duì)PT影響相對(duì)不明顯；而FIB減低的原因，首先，纖維蛋白原在凝血過(guò)程中被消耗掉了，其次，它可能與PT有著大體相同的原因。

表1 兩種血液狀態(tài)下凝血三項(xiàng)及D-二聚體檢測(cè)結(jié)果對(duì)比n=100）

表1 兩種血液狀態(tài)下凝血三項(xiàng)及D-二聚體檢測(cè)結(jié)果對(duì)比n=100）

組別 D-二聚體（μg/L） APTT（s） PT（s） FIB（g/L）血塊形成 1 870.64±141.47 21.42±4.19 10.87±3.94 3.64±1.28無(wú)血塊形成 404.79±86.25 30.49±6.57 11.84±3.28 4.24±0.87 t值 88.470 0 11.639 6 1.892 1 3.876 8 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

在血凝塊形成過(guò)程中，D-二聚體有不同程度的增加，甚至高出正常時(shí)幾十倍之多，這可能是由于凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的密切關(guān)系所致，目前普遍認(rèn)為凝血能力的提高伴隨著纖溶活性的增加。纖溶過(guò)程中有多種激活纖溶酶原的途徑，其中至少有兩種途徑與凝血系統(tǒng)密切相關(guān)，即內(nèi)源性途徑和外源途徑。血漿中有纖溶酶原存在，但活化的凝血因子XI,XII和激肽酶能激活纖溶酶原，在凝血過(guò)程中形成纖溶酶，一些研究證明，在缺乏凝血因子xii的情況下不會(huì)造成明顯的出血傾向，反而使患者存在血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)，表明其具有激活纖溶的明顯作用[7-8]。如果條件允許，一旦形成了交聯(lián)的纖維蛋白凝塊，即可能導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活，并形成D-二聚體。因此，血凝發(fā)生時(shí)可能促進(jìn)D-二聚體產(chǎn)生和分泌。

綜上所述，本研究的結(jié)果表明血塊的形成對(duì)凝血三項(xiàng)和D-二聚體的檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生較大的影響，為了保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，檢驗(yàn)人員可以根據(jù)上述指標(biāo)的異常結(jié)果和臨床診斷對(duì)血液狀態(tài)進(jìn)行合理懷疑，并建議進(jìn)一步復(fù)查，從而為臨床提供更為可靠的幫助。