下頜前磨牙V型根管的CBCT研究

秦琨 祝旭 張東坡 王琳丹

根據Vertucci[1]提出的根管構型分類法，Ⅴ型根管是1 個根管在根管的中下段分為2根管，然后分別開口于根尖(1-2型)。下頜前磨牙大多是單根管, 因此牙髓治療時易忽略雙根管的存在, 再加上傳統(tǒng)X線片是頰舌向投照的二維圖像, 有一定的局限性。以往的研究表明在下頜前磨牙的多根管系統(tǒng)中，Ⅴ型根管的發(fā)生率最高。本研究通過CBCT分析研究下頜前磨牙Ⅴ型根管形態(tài)特征。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

選取2014-12～2016-09因種植牙，復雜阻生齒拔除來我院就診并拍攝CBCT的148 例患者的掃描圖像，其中包含288 顆下頜第一前磨牙和218 顆下頜第二前磨牙。148 例患者中，男性66 例，女性82 例，均為漢族，祖籍均為京津冀地區(qū)，年齡15～70 歲。要求選取的牙齒必須符合下面6 個條件：①下頜前磨牙無任何牙體齲壞和牙體缺損；②沒有任何形式的充填體以及修復體；③無根尖周組織的病變；④從未進行過根管治療；⑤無牙根內、外吸收及根管鈣化等改變；⑥CBCT影像清晰，無干擾影像。

1.2 研究方法

患者站立位，上下前牙咬于定位槽內，眶耳平面和中線與定位線重合，所有圖像使用ORTHOPHOS XG 3D CBCT(Sirona, 德國)進行掃描。掃描視野：180 mm×180 mm。掃描條件：球管電流8 mA，球管電壓64 kV。曝光時間14 s。數據經設備自帶圖像處理軟件GALAXIS/GALIEOS Implant Viewer處理，形成橫斷面、冠狀面、矢狀面和三維重建圖像。圖像的重建層厚為2 mm，層間距為2 mm。根據文獻[1]提出的根管構型分類法，在288 顆下頜第一前磨牙和218 顆下頜第二前磨牙中篩選出具有V型根管的下頜前磨牙，計算發(fā)現率，研究牙根和根管形態(tài)，根管分歧的位置，并分析根管系統(tǒng)的對稱性。

1.3 影像閱讀

一名資深口腔醫(yī)師和一名影像學主管技師各自獨立完成。用水平位影像對下頜前磨牙的牙根及根管的數目進行觀察，用冠狀位(近遠中)，矢狀位(頰舌向)和三維重建影像對根管的解剖形態(tài)進行觀察，再根據文獻[1]根管形態(tài)分類方法診斷出V型根管的牙齒。當口腔醫(yī)師和影像技師閱片結果不一致時，請一名副主任醫(yī)師再次閱片并確定結果。

2 結 果

288 顆下頜第一前磨牙中V型42 顆，占14.58%(圖 1)。218 顆下頜第二前磨牙中V型4 顆，占1.83%(圖 2)。

圖 1 下頜第一前磨牙的V型根管

圖 2 下頜第二前磨牙的V型根管

Fig 2 Vertucci type Ⅴ canal configuration in a mandibular second premolar

2.1 牙根數目及形態(tài)，根管形態(tài)

46 顆V型根管的下頜前磨牙中單根牙45 顆，雙根牙1 顆，雙根牙為近遠中雙根(圖 3A)，發(fā)生于下頜第一前磨牙。對應根管45 顆為頰舌向雙根管，僅有1 顆為近遠中向雙根管(圖 3B)。牙根形態(tài)從橫斷面看，在牙頸部多呈長圓形或卵圓形，根中部多呈長圓形，根尖部呈長圓形(圖 1)。46 顆V型根管下頜前磨牙中有根面溝36 顆，占78.26%，其中發(fā)生在下頜第一前磨牙者35 顆，僅有一顆下頜第二前磨牙有根面溝的存在。根面溝多發(fā)生在近中面偏舌側，少數發(fā)生在近中面(圖 4)。46顆牙齒的根管分歧發(fā)生于根中1/3，占91.30%，其余4 顆發(fā)生于根尖1/3。

圖 3 V型根管(近遠中向雙根雙根管)

2.2 對稱性

有18 顆下頜前磨牙出現左右兩側根管構型對稱性分布，占39.13%。其余28 顆下頜前磨牙與對側牙齒根管構型不對稱，對側牙齒大多數為Ⅰ型根管，其余為Ⅱ型1 顆，Ⅲ型1 顆，雙根三根管1 顆。

圖 4 根管對稱性

3 討 論

288 顆下頜第一前磨牙中Ⅴ型42 顆，占14.58%。218 顆下頜第二前磨牙中V型4 顆，占1.83%。在下頜前磨牙的多根管系統(tǒng)中，Ⅴ型根管的發(fā)生率最高(具體情況詳見另外研究報道)。Yu等[2]利用CBCT 影像觀察了中國西南地區(qū)人口中下頜前磨牙的根管形態(tài)，結果顯示174 顆單根下頜第一前磨牙中Ⅴ型17 顆,占9.8%, 178 顆下頜第二前磨牙中Ⅴ型3 顆,占1.7%。Ⅴ型根管的發(fā)生率在多根管系統(tǒng)中是最高的。戴德華等[3]利用CBCT的研究也指出在下頜第一前磨牙根管構型中，除去最為常見的Ⅰ型根管，Ⅴ型根管的檢出率最高，為9.7%。林正梅等[4]等用離體牙透明標本法研究363 顆下頜第一前磨牙，結果顯示Ⅰ型和Ⅴ型檢出率較高，分別為65.56%和24.52%。喻潔等[5]利用CBCT研究了瀘州地區(qū)下頜第一前磨牙根管系統(tǒng)，指出多根管的發(fā)生以Ⅴ型為主，發(fā)生率為8.03%。Llena等[6]在西班牙人口中的研究也指出下頜前磨牙根管構型發(fā)生率最高的是Ⅰ型，其次就是Ⅴ型。綜上，Ⅴ型根管的發(fā)生率的文獻報道不盡相同，但基本在5%～25%范圍內，而且Ⅴ型根管的發(fā)生率在下頜前磨牙多根管系統(tǒng)中是最高的。但是也有不同報道，廖騫等[7]用CBCT研究了20 顆離體非單根管下頜第一前磨牙，發(fā)現Ⅴ型占5.0%，C 形占45.0%、C形發(fā)生率最高。文獻報道的差別應該是由樣本含量，研究方法，地域差別造成的[2，8-9]。

在46 例Ⅴ型根管中，根管分歧都發(fā)生在根管的根中或根尖1/3處，且根中1/3居多，占91.30%。這一結果和其國內外他學者的研究結果一致[2-3，6，10]。46 例Ⅴ型根管中有45 例在根尖或根中1/3處分為頰舌兩根管，而且一般頰側根管較舌側根管粗大。也有學者[2]研究發(fā)現，部分V類根管的舌側根管通常以較大角度離開主根管，有時接近直角。這類牙齒多數還有一個特點就是多數有根面溝的存在。在46 顆下頜前磨牙中有根面溝36 顆，占78.26%。而且根面溝大多數位于近中面偏舌側，少數位于近中面。岳保利等[11]報道了在106 個下頜第一前磨牙中，牙根近中面內陷(根面溝)有9 個，占8.49%，下頜第二前磨牙未見根面溝。崔愷等[12]的研究也指出下頜第一前磨牙的根面溝發(fā)生率較高(22%)，且此類型的下頜第一前磨牙常有雙根管, 主要是V型。下頜第二前磨牙也有根面溝發(fā)生(5%)。不同之處是有根面溝的下頜第一前磨牙雙根管發(fā)生率高，而下頜第二前磨牙則無此現象。本研究中有根面溝的36 顆下頜前磨牙中第一前磨牙35 顆，第二前磨牙1 顆。根面溝并未完全發(fā)生于下頜第一前磨牙，但是由于僅發(fā)現了1 顆有根面溝的具有V型根管的下頜第二前磨牙，還不好推斷根面溝和下頜第二前磨牙多根管之間的關系。廖騫等[7]在下頜第一前磨牙非單根管系統(tǒng)的形態(tài)學研究中指出多根管根面溝發(fā)生率高達95%, 好發(fā)于近中舌側、舌側。方溢云等[13]也報告在廣東珠三角地區(qū)人下頜第一前磨牙下牙根表面存在凹陷者占68.32%, 即大部分下頜第一前磨牙存在根面凹陷。他們同時指出根面凹陷發(fā)生率高可能和珠三角地區(qū)人下頜第一前磨牙雙根管, 三根管發(fā)生率較高有關。楊正艷等[14]在研究重慶地區(qū)人群下頜前牙根管形態(tài)時也指出下前牙較高的雙根管發(fā)生率可能與其根面存在凹陷的特殊解剖結構有關。綜上，下頜前磨牙雙根管的發(fā)生率和根面溝的存在有關，但是兩者的關系究竟如何，根面溝為何好發(fā)于牙根近中面，根面溝如何導致雙根管的發(fā)生，都是應該進一步研究的問題。

雖然大多數型V根管是在根管中下1/3處分成頰舌向兩根管，但是也有很少數分成近遠中向兩根管。本研究中也發(fā)現了1 例這樣的V型根管，而且是雙根，如圖 3所示。戴德華等[3]也發(fā)現1 例類似病例，雙根雙根管(近遠中向)，也納入了V類根管。但不管是頰舌向，還是近遠中向，下頜前磨牙根管的分叉大多數集中在根中下段。正因為分叉大多數集中在根中下段，所以下頜前磨牙存在由同一根管口進入多個根管的特征，而且一些根管以較大角度離開主根管，再加上牙冠的舌傾導致器械容易進入頰側根管, 易導致臨床治療時遺漏根管。

研究根管對稱性，可以通過一側牙齒的解剖結構來推測另一側可能的結構。喻潔等[5]在瀘州地區(qū)872 例下頜第一前磨牙根管系統(tǒng)發(fā)現V型根管70 例，25 例根管對稱，對稱率55.56%。Sabala等[15]研究認為如一側下頜第一前磨牙為雙根管，則約60%可以在對側發(fā)現相同狀況。戴德華等[3]也指出在106 例非Ⅰ型根管的下頜第一前磨牙中，有55例出現左右兩側根管構型對稱，占51.9%。以上都說明根管系統(tǒng)變異具有一定的對稱性。本研究中有18 顆下頜前磨牙出現左右兩側根管構型對稱性分布，占39.13%。其余28 顆下頜前磨牙與對側牙齒根管構型不對稱，對側牙齒大多數為Ⅰ型根管，其余為Ⅱ型1 顆，Ⅲ型1 顆，雙根三根管1 顆。這說明若一側下頜前磨牙中出現變異根管，應警惕對側出現相同根管構型。但同時反過來說若一側Ⅰ型根管，也要考慮到對側有存在多根管的可能性。對于根管構型對稱性的研究還應加大樣本含量，考慮性別，年齡等相關因素的影響。

V型根管的下頜前磨牙在頰舌向投照的X線片或CBCT冠狀面影像上有一個特點：根管影像在根中、根尖1/3出現分叉、突然變窄或消失，或根管偏向近中或遠中。閱片時看到這些現象要考慮多根管存在的可能性。臨床上遇到這類可疑X線影像時，需要增加近中或遠中偏移角度拍片，或者拍攝CBCT。需要指出的是根面溝的存在可影響X線影像的判讀，易造成誤判。臨床上當下頜第一前磨牙X線片出現異常影像時, 應考慮是否根面凹陷影響所致。根管影像在根中部中斷，根下1/2似有牙根縱裂，但其實是根面溝影像。下頜前磨牙的根面溝發(fā)生率較高, 且伴有根面溝的下頜前磨牙的雙根管發(fā)生率較高, 更易造成臨床判斷的困難。所以我們建議當下頜前磨牙出現異常的X線影像時, 應結合CBCT 3 個軸面的影像，既要考慮多根管的可能，也要考慮到根面溝的影響。