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    CT小腸造影及能譜成像診斷克羅恩病活動期的效能

    2018-08-21 06:45:16仰肖敏俞詠梅吳樹劍
    中國醫(yī)學影像技術(shù) 2018年8期
    關(guān)鍵詞:活動期腸壁能譜

    仰肖敏,俞詠梅,過 永,吳樹劍

    (皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像中心,安徽 蕪湖 241001)

    克羅恩病(Crohn's disease, CD)是一種慢性肉芽腫性腸道疾病,病情常處于活動—緩解—復(fù)發(fā)的循環(huán)周期,其具體發(fā)病機制不明[1]。CD患者多依靠藥物控制癥狀,臨床治療方式取決于其活動性分期[2]。CT小腸造影(CT enterography, CTE)對觀察腸道解剖具有優(yōu)勢[3],而能譜CT也已成為診斷腸道疾病的研究熱點。本研究探討CTE和CT能譜成像評估CD活動性的價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2012年8月—2017年10月我院經(jīng)病理、內(nèi)鏡證實或臨床綜合確診為CD并有完整CTE資料的患者54例,男37例,女17例,年齡16~76歲,平均(39.6±16.5)歲,均有不同程度腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、消瘦及腹部包塊等臨床癥狀。基于CD活動性指數(shù)(Crohn's disease activity index, CDAI)[4]對所有CD患者進行分期,其中活動期32例,緩解期22例。54例患者中,38例接受CT能譜成像,其中活動期22例,緩解期16例。

    1.2 儀器與方法

    1.2.1 腸道準備 ①清潔腸道:囑患者檢查前2天清淡飲食,前1天晚飯后2 h口服硫酸鎂(25 g)并飲水 2 000 ml;②充盈腸道:將2.5%甘露醇250 ml與 1 250 ml溫水混勻,配成1 500 ml等滲溶液,檢查前60 min囑患者分次口服,再勻速飲用溫水1 000 ml。于檢查前5 min給予患者肌內(nèi)注射鹽酸山莨菪堿 10 mg,以抑制腸道蠕動(有相關(guān)禁忌證者除外)。

    1.2.2 CT檢查 采用Siemens Somatom Definition Flash CT掃描儀。囑患者俯臥,行平掃及增強雙期掃描。A球管管電流178 mAs,管電壓140 kVp,B球管管電流230 mAs,管電壓100 kVp,F(xiàn)OV 320 mm×320 mm,螺距0.9,轉(zhuǎn)速0.33 s/rot,掃描層間距和層厚均為5 mm。增強時以高壓注射器經(jīng)外周靜脈注入對比劑碘佛醇(350 mgI/ml),劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量,流率3.5~4.0 ml/s。采用自動觸發(fā)技術(shù),將ROI置于腹主動脈管腔內(nèi),閾值100 HU,自動觸發(fā)行動脈期掃描,30 s后行門靜脈期掃描。將原始圖像經(jīng)后處理融合成120 kVp混合能量圖像,重建層厚1.5 mm,層間距5 mm。

    1.3 圖像分析 采用Syngo MMWP后處理工作站和Dual-Energy軟件,以Monoenergetic模式對圖像進行能譜分析。于平掃、動脈期和門靜脈期圖像中病變腸壁處勾畫圓形ROI,盡量使其大小、位置一致。若腸壁呈分層改變,將ROI置于黏膜層;若腸壁未呈分層,表現(xiàn)為均勻一致強化,則將ROI置于腸壁處;測量時避開強化的血管及界面?zhèn)斡暗雀蓴_因素,測量3次,取平均值。測量40 keV和100 keV能量水平下單能量CT值,計算能譜曲線斜率,能譜曲線斜率=(40 keV CT值-100 keV CT值)/(100-40)。

    1.4 CTE征象診斷標準 對CTE圖像行MPR,測量病變腸壁厚度,觀察CT征象。參考文獻[5-7],CTE診斷CD活動期的評分標準為:①病變累及腸段≥2處,記1分;②病變腸段管壁平均厚度≥4 mm,記1分;③病變腸段分層樣強化,呈“靶征”,記1分;④病變腸段出現(xiàn)“梳齒征”,記1分;⑤病變腸段腸系膜淋巴結(jié)最大徑>10 mm,記1分;⑥病變腸段出現(xiàn)狹窄后擴張,記1分;⑦病變腸段出現(xiàn)膿腫或瘺道中任何一個,記1分。無以上征象則不記分,評分總和即為最終CTE評分。由2名高年資放射科醫(yī)師根據(jù)以上標準對CTE資料以盲法獨立閱片及評分,意見不一時經(jīng)討論達成共識。

    1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示,活動期與緩解期資料比較采用兩獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。繪制ROC曲線評價能譜曲線斜率和CTE評分對活動期和緩解CD鑒別診斷的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 CTE表現(xiàn) 54例CD患者中,病變腸壁均可見不同程度增厚,活動期病變腸壁厚度[(7.46±0.26)mm]大于緩解期[(4.87±0.15)mm],差異有統(tǒng)計學意義(t=42.080,P<0.001)?;顒悠贑D患者中,腸腔狹窄后擴張、“靶征”、“梳齒征”、腸系膜淋巴結(jié)增大的出現(xiàn)比例高于緩解期,差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05);“假憩室征”、均勻一致強化在緩解期出現(xiàn)比例高于活動期,差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。2組間“脂肪征”(黏膜下脂肪沉積)及CD并發(fā)癥(主要包括病變腸管周圍蜂窩織炎、腹腔/肛門膿腫、竇道或瘺管)的發(fā)生比例差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1、圖1。

    2.2 能譜曲線特征及斜率 活動期和緩解期CD患者在40~140 keV各期相的能譜曲線均呈“下降型”?;顒悠谂c緩解期CD患者平掃能譜曲線斜率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.182),動脈期和門靜脈期能譜曲線斜率差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),見表2。動脈期和門靜脈期能譜曲線斜率診斷活動期與緩解期CD的ROC曲線見圖2,動脈期能譜曲線斜率的臨界值為3.27,其診斷活動期與緩解期CD的AUC為0.83(P=0.001),95%CI為(0.68,0.98),敏感度為81.8%,特異度為62.5%;門靜脈期斜率的臨界值為4.44,AUC為0.87(P<0.001),95%CI為(0.76,0.99),敏感度為77.3%,特異度為81.3%。

    2.3 CTE綜合評分 54例患者中,CTE綜合評分為0~7分的患者例數(shù)分別為1、5、7、9、10、10、9和3例,中位分數(shù)為4分。CTE綜合評分診斷活動期與緩解期CD的ROC曲線見圖3,以評分為3.5分為臨界值,CTE綜合評分診斷活動期與緩解期CD的AUC為0.93(P<0.001),95%CI為(0.87,0.99),敏感度為87.5%,特異度為81.8%。

    表1 活動期與緩解期CD的CTE表現(xiàn)比較[例(%)]

    注:—:采用Fisher確切概率法

    圖1 CD患者CTE征象 A.患者男,27歲,活動期,動脈期增強CT示回腸多處腸壁增厚,增強后呈“靶征”; B.患者男,73歲,緩解期,動脈期增強CT示部分回腸腸壁增厚,呈均勻性強化,部分腸壁糾結(jié)成團,形成腸內(nèi)瘺并累及膀胱; C.患者女,60歲,緩解期,門靜脈期增強CT示回腸遠端腸壁內(nèi)脂肪樣密度影,CT值約為-20 HU; D.患者女,61歲,活動期,動脈期增強CT示局部回腸管壁明顯增厚、異常強化,腸腔狹窄后擴張; E.患者男,28歲,緩解期,動脈期增強CT示病變腸段系膜側(cè)攣縮變短,游離側(cè)呈“假憩室樣”改變; F.患者男,27歲,活動期,門靜脈期增強CT示空腸、回腸多段腸壁增厚、異常強化,伴系膜側(cè)血管增多、增粗,呈“梳齒征”; G.患者女,61歲,活動期,門靜脈期增強CT示腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大; H.患者女,18歲,活動期,門靜脈期增強CT示回盲部周圍膿腫形成; I.患者女,38歲,活動期,門靜脈期增強CT示多段腸壁增厚滲出,鄰近腹肌腫脹,腹壁膿腫伴瘺道形成; J.患者男,49歲,活動期,門靜脈期增強CT示回盲部腸壁互相粘連,周圍呈“花瓣樣”,腸管互相溝通,腸內(nèi)瘺形成

    病變時期平掃動脈期門靜脈期活動期(n=22)1.48±0.494.33±1.395.55±1.15緩解期(n=16)1.29±0.323.15±0.463.82±0.68t值1.3623.2395.354P值0.1820.003<0.001

    圖2 動脈期和門靜脈期能譜曲線斜率診斷活動期與緩解期CD的ROC曲線 圖3 CTE綜合評分診斷活動期與緩解期CD的ROC曲線

    3 討論

    近10余年來,我國CD患者數(shù)量呈顯著上升趨勢[8]。準確評估CD活動性有利于指導(dǎo)臨床采取正確的治療方案。能譜CT可獲得單能量圖像和病灶的能譜數(shù)據(jù),而能譜曲線斜率可用來定量分析病灶內(nèi)物質(zhì)的差異[9]。

    CD活動期主要病理表現(xiàn)為腸壁水腫、黏膜下淋巴管擴張和炎性細胞浸潤,而緩解期多以纖維組織增生為主,因此活動期腸壁增厚更明顯。本研究結(jié)果表明兩者之間腸壁厚度的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。CD活動期與緩解期病變腸壁強化方式不同,活動期CD常表現(xiàn)為“靶樣”分層強化,而緩解期CD多表現(xiàn)為均勻一致性強化或出現(xiàn)“脂肪征”?!爸菊鳌痹从诓∽兡c黏膜長期缺血,腸壁與黏膜間組織發(fā)生脂肪變性,但本研究中“脂肪征”在2組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.081)。另外,本研究5例活動期CD病灶同時出現(xiàn)“靶樣”分層強化和均勻強化,分析其原因,可能為CD活動期與緩解期病程反復(fù)交替出現(xiàn),同一患者的病變腸道情況可出現(xiàn)交叉。本研究發(fā)現(xiàn),CD活動期患者中“梳齒征”和腸系膜淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)率較高,與既往研究[10]報道一致;CD活動期患者可出現(xiàn)肛周病變,與劉得超等[11]報道一致。

    活動期CD病灶中存在急性炎性反應(yīng),碘對比劑進入組織間隙增多,故病變腸壁強化程度較緩解期顯著[12]。本研究對2組患者病變進行能譜分析,發(fā)現(xiàn)其平掃能譜曲線斜率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.182),動脈期、門靜脈期斜率差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05);ROC曲線顯示,動脈期斜率診斷活動期與緩解期CD的AUC為0.83,臨界值為3.27,即當動脈期斜率大于3.27時,提示CD處于活動期,反之為緩解期;門靜脈期斜率AUC為0.87,臨界值為4.44,即當門靜脈期斜率大于4.44時,提示CD處于活動期,反之為緩解期。

    CDAI評分簡單有效,臨床應(yīng)用廣泛[13],但系以患者主觀感受為主,且臨床部分患者活動期和緩解期癥狀反復(fù)交叉出現(xiàn),藥物干預(yù)也使得某些癥狀不典型,故CDAI評分并不能完全客觀反映病變的真實情況。本研究采用CTE技術(shù),通過半定量手段評估CD的活動性,從病變腸壁厚度、累及腸段數(shù)量、“靶征”、“梳齒征”、腸系膜淋巴結(jié)、腸腔狹窄后擴張以及膿腫或瘺道7個方面進行影像學綜合評分;ROC曲線結(jié)果顯示,CTE綜合評分診斷活動期與緩解期CD的AUC為0.93,以3.5分為臨界值,其診斷CD活動期的敏感度為87.5%,特異度為81.8%,提示CTE綜合評分對CD活動期的診斷效能較高。

    綜上所述,CTE和CT能譜成像對評估CD活動度具有一定價值,CTE綜合評分可為臨床評估CD活動性提供更多影像學依據(jù)。

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