開放式后入路完全腹膜外無張力疝修補(bǔ)術(shù)在基層醫(yī)院中的應(yīng)用

李 培

(廣西田東縣人民醫(yī)院外一科，田東縣 531500)

完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)是以腹腔鏡TEP術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展而來的。手術(shù)分離的層次位于腹膜外，分離范圍包括整個(gè)恥骨肌孔，無腹腔操作，避免腹腔內(nèi)臟器損傷及腸粘連的發(fā)生，是一種完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)[1-2]。本文對比分析開放式后入路TEP術(shù)與傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2017年6月本院收治的成人腹股溝疝患者92例為觀察組，均接受開放式后入路TEP術(shù)治療，其中男86例，女6例；年齡21～92(53±2)歲；斜疝66例，直疝25例，復(fù)合疝1例。另選擇同期接受傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)，且一般資料與觀察組均衡可比的55例患者為對照組，其中男51例，女4例；年齡18～78(41±3)歲；斜疝32例，直疝19例，滑疝4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用連續(xù)椎管內(nèi)麻醉(硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉)、局部浸潤麻醉等方法。選擇恥骨聯(lián)合上方1 cm、長約5 cm的下腹部正中切口，切開皮膚、皮下組織及腹白線達(dá)腹膜前間隙，向下分離腹膜前間隙疏松組織，達(dá)Retzius間隙，顯露出恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、腹壁下血管、精索，向外側(cè)分離Bogros間隙達(dá)髂前上棘水平。直疝及未進(jìn)入陰囊內(nèi)的斜疝可將疝囊完全游離后切除，也可將游離的疝囊放置于腹膜前。如斜疝的疝囊過大，已經(jīng)入陰囊，只需將疝囊行高位結(jié)扎后用電刀斷離，遠(yuǎn)端曠置即可，將精索血管及輸精管去腹膜化達(dá)腹膜返折處。女性患者子宮圓韌帶與腹膜難以分離，可在游離或高位結(jié)扎疝囊后直接在內(nèi)環(huán)口水平將子宮圓韌帶斷離。將PPL1510補(bǔ)片(美敦力公司)適當(dāng)裁剪后緊貼腹膜平整放置于腹股溝區(qū)腹膜前，修補(bǔ)整個(gè)恥骨肌孔。對于雙側(cè)疝的患者，可經(jīng)同一切口完成雙側(cè)手術(shù)。

1.2.2 對照組 Lichtenstein法行腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)，采用連續(xù)椎管內(nèi)麻醉(硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉)、局部浸潤麻醉等方法。選取髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上1.5～2 cm處到恥骨結(jié)節(jié)為切口，長5～6 cm。切開皮膚皮下腹外斜肌腱膜進(jìn)入腹股溝管。充分游離精索，保護(hù)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)。斜疝于內(nèi)環(huán)口附近切開提睪肌尋及斜疝疝囊，高位結(jié)扎后切除疝囊。如疝囊過大，進(jìn)入陰囊，于精索中段斷離疝囊，遠(yuǎn)端曠置，行高位結(jié)扎后切除多余近端疝囊。直疝于直疝三角尋及疝囊充分游離后行高位結(jié)扎并切除疝囊或內(nèi)翻縫合。將PPL1510補(bǔ)片裁剪合適后按李金斯坦修補(bǔ)方式修補(bǔ)腹股溝管后壁。

1.3 療效觀察 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后陰囊積液、切口感染、慢性疼痛情況；隨訪觀察睪丸萎縮、壞死及切口感染、疝復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)過程均順利。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后發(fā)生陰囊積液2例，切口感染1例，慢性神經(jīng)疼痛1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%(4/92)；對照組術(shù)后發(fā)生陰囊積液1例，切口感染1例，慢性神經(jīng)疼痛5例，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.73%(7/55)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.386，P=0.123)。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月均無睪丸萎縮、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無疝復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹股溝疝是外科常見疾病，手術(shù)作為最為有效的治療方法一直在不斷改進(jìn)。自從20世紀(jì)80年代Lichtenstein提出無張力修補(bǔ)以來，無張力疝修補(bǔ)術(shù)作為疝外科的主流術(shù)式被廣泛應(yīng)用。1998年，F(xiàn)ruchaud提出的恥骨肌孔概念進(jìn)一步完善了無張力疝修補(bǔ)術(shù)的理論基礎(chǔ)，使我們認(rèn)識(shí)到腹膜前、腹橫筋膜后區(qū)域的后入路修補(bǔ)更為合理?；诖死碚?，近年來，腹腔鏡下TEP手術(shù)已被證實(shí)為一種安全、有效的手術(shù)方式[2-3]。然而因腹腔鏡設(shè)備昂貴，腹腔鏡操作技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長等特點(diǎn)限制了腹腔鏡TEP手術(shù)在基層醫(yī)院的開展。而開放式后入路完全腹膜外無張力疝修補(bǔ)術(shù)分離范圍及補(bǔ)片放置、修補(bǔ)部位與腹腔鏡下TEP修補(bǔ)一致，但無需腔鏡輔助。陳雙等[4]指出開放TEP手術(shù)方法簡明、快捷，療效確切，對手術(shù)器械要求不高，經(jīng)過規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)后，易于掌握。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥多為陰囊、腹股溝血腫、慢性疼痛、切口感染、疝復(fù)發(fā)等，嚴(yán)重并發(fā)癥有血管和內(nèi)臟損、傷睪丸萎縮、壞死等。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)過程均順利，均未發(fā)現(xiàn)血管、腹腔臟器損傷，睪丸萎縮、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，也未發(fā)現(xiàn)疝復(fù)發(fā)的病例。兩組患者術(shù)后陰囊積液、切口感染、尿潴留的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示開放式后入路完全腹膜外無張力疝修補(bǔ)術(shù)及Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)都是安全有效的手術(shù)方式。陳杰[5]認(rèn)為腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種全腹股溝區(qū)域的修補(bǔ)方式，具有符合人體局部解剖和生理，疼痛、異物感輕、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種腹股溝疝后壁無張力修補(bǔ)的新方法，與本研究結(jié)論相符。

通過對92例開放式后入路TEP術(shù)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式具有以下優(yōu)勢：①損傷小：此術(shù)式不需要解剖腹股溝管，不需要切開腹外斜肌腱膜，減少了對神經(jīng)和輸精管的騷擾和損傷。②修補(bǔ)更合理：通過后入路達(dá)到腹膜前修補(bǔ)，將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，比Lichtenstein無張力修補(bǔ)術(shù)在理念上更合理。而且補(bǔ)片在腹膜前間隙受到腹內(nèi)壓與腹壁的雙重?cái)D壓固定，不容易發(fā)生位移，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。③對復(fù)發(fā)疝更具優(yōu)勢：復(fù)發(fā)疝患者腹股溝區(qū)解剖層次不清，而此術(shù)式避開了原手術(shù)區(qū)域的解剖，降低手術(shù)難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。④手術(shù)難度低：通過腹白線達(dá)腹膜前，沿腹膜前間隙這一天然的解剖層次分離，操作簡單，容易尋找疝囊。⑤要求低：對手術(shù)器械無特殊要求，常規(guī)手術(shù)器械即可滿足需求；對麻醉的要求也不高，在椎管內(nèi)麻醉下就能開展手術(shù)。

在臨床操作中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①過于肥胖的患者，由于操作部位深，視野狹窄，不適合在小切口下進(jìn)行。②難復(fù)性疝、嵌頓疝患者在進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，疝內(nèi)容物難以還納，可先打開腹膜進(jìn)入腹腔，處理好疝內(nèi)容物縫合腹膜后再進(jìn)行疝修補(bǔ)手術(shù)。而絞窄性疝由于發(fā)生了腸壞死，容易污染到腹膜前間隙，引起補(bǔ)片感染，應(yīng)列為手術(shù)禁忌。③腹膜前間隙是位于腹橫筋膜和壁層腹膜之間的間隙，由腹壁下動(dòng)脈為界，分為內(nèi)側(cè)的Retzius間隙和外側(cè)的Bogros間隙，補(bǔ)片放置于這個(gè)區(qū)域內(nèi)，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。因此正確地游離并建立腹膜前間隙是手術(shù)成功的關(guān)鍵。分離此間隙應(yīng)在腹壁下動(dòng)脈的后方進(jìn)行，注意保護(hù)腹壁下動(dòng)脈。如不慎損傷腹壁下動(dòng)脈，應(yīng)結(jié)扎血管避免術(shù)后出血。④對于進(jìn)入陰囊的疝囊不要做過度地游離，進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎并用電刀斷離后曠置遠(yuǎn)端即可。以避免損傷精索血管，減少術(shù)后血清腫及睪丸萎縮的發(fā)生。⑤在進(jìn)行精索去腹膜化時(shí)，必須將精索和輸精管從腹膜分離達(dá)內(nèi)環(huán)口下方約6～8 cm，達(dá)到腹膜返折處，以保證有充足的空間將15 cm×10 cm的補(bǔ)片完整放入腹股溝區(qū)域，避免復(fù)發(fā)。

總之，開放式后入路完全腹膜外無張力疝修補(bǔ)術(shù)在直視下用常規(guī)的器械可以完成，無需腹腔鏡設(shè)備、不需全麻、可降低患者的費(fèi)用，且具有手術(shù)相對簡單、安全、修補(bǔ)范圍廣、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院及貧困地區(qū)推廣。