1 374張門診中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用處方用藥合理性分析Δ

施嫣嫣，陶婷婷

(蘇州市中醫(yī)醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 蘇州 215000)

由于中藥化學(xué)成分較為復(fù)雜，在體內(nèi)的吸收、分布、代謝及排泄轉(zhuǎn)運(yùn)的過程不甚明確，某些中藥與化學(xué)藥配伍應(yīng)用時發(fā)生的藥效學(xué)拮抗作用可導(dǎo)致藥物毒性增加和療效降低，嚴(yán)重時甚至危及患者生命[1-2]。為了解蘇州市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診中成藥與化學(xué)藥的聯(lián)合應(yīng)用情況，促進(jìn)臨床合理用藥，現(xiàn)回顧性調(diào)查我院門診中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用處方，對用藥合理性進(jìn)行評價與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取2016年6—12月我院門診處方2 400張，處方分布于各個科室，使統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)更具有代表性。其中，中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用處方共1 374張(占57.25%)。

1.2 方法

依據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號)、《新編藥物學(xué)》(17版)及公開出版的藥學(xué)書籍，對中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用處方的用藥合理性進(jìn)行評價與分析。

2 結(jié)果

門診中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合處方占所抽查門診處方數(shù)的57.25%，可見中成藥與化學(xué)藥的聯(lián)合應(yīng)用率較高。1 374張門診中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用處方中，不合理用藥處方392張(占28.53%)，主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜和配伍不當(dāng)，見表1。其中，配伍不當(dāng)處方主要表現(xiàn)為重復(fù)用藥、藥理禁忌配伍、理化禁忌配伍及誘發(fā)藥源性疾病配伍，見表2。中成藥與金屬鹽類、非甾體藥及堿性藥物配伍而引發(fā)了不良反應(yīng)，是目前我院存在的較為嚴(yán)重的不合理配伍現(xiàn)象。在不合理配伍處方中，與化學(xué)藥發(fā)生相互作用的多為含鞣質(zhì)、皂苷、有機(jī)酸及生物堿等成分的中成藥，見表3。

表1 門診中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用處方不合理用藥類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational drug application in outpatient prescriptions with drug combination of Chinese patent medicine and pharmaceutical chemicals

表2 中成藥與化學(xué)藥處方配伍不當(dāng)類型分布Tab 2 Distribution of types of improper compatibility of medicines

表3 中成藥與化學(xué)藥配伍不當(dāng)處方中中成藥主要成分及品種分布Tab 3 Main components and distribution of types of Chinese patent medicine in prescription with improper compatibility of medicines

3 討論

中成藥的種類逐年增多，有關(guān)其臨床研究也越來越多。但是，相比于化學(xué)藥，中成藥的藥品說明書內(nèi)容不全面，比較簡單；且中成藥成分復(fù)雜，大多為復(fù)方制劑，在藥物組成、理論指導(dǎo)、配伍、藥理作用及臨床使用原則等方面與化學(xué)藥截然不同[3]。合理的中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用可提高療效，減少藥物用量，減輕藥物對人體的毒副作用；而不合理的中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用，則可能會出現(xiàn)比療效降低更為嚴(yán)重的拮抗作用，甚至?xí)T發(fā)藥源性疾病。本調(diào)查結(jié)果顯示，中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用不合理主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜和配伍不當(dāng)。

適應(yīng)證不適宜主要表現(xiàn)為藥品適應(yīng)證與臨床診斷不符。即使是同類中成藥，因組方藥物藥性不同、用藥劑量不同，其適應(yīng)證也有較大區(qū)別[4]。例如，診斷為風(fēng)寒感冒，處方卻開具清開靈感冒沖劑。風(fēng)寒感冒應(yīng)辛溫解表、發(fā)散風(fēng)寒，而清開靈感冒沖劑的成分為膽酸、珍珠母、黃芩苷及金銀花等，作用為清熱解毒，適應(yīng)證為風(fēng)熱感冒。

用法與用量不適宜主要表現(xiàn)在給藥劑量偏大、療程偏長及給藥頻次不合理等方面。例如，處方開具元胡止痛膠囊1次3粒，1日3次，但該藥的藥品說明書規(guī)定為1次2粒，1日3次。劑量過大容易導(dǎo)致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至中毒，給患者造成嚴(yán)重傷害[5-6]。

392張中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用不合理處方中，配伍不當(dāng)處方所占比例高達(dá)61.73%，主要表現(xiàn)為重復(fù)用藥、藥理配伍禁忌、理化配伍禁忌和誘發(fā)藥源性疾病配伍。(1)理化配伍禁忌現(xiàn)象最為嚴(yán)重，中成藥多為復(fù)方制劑，與化學(xué)藥配伍使用，容易產(chǎn)生不利于機(jī)體的理化反應(yīng)，導(dǎo)致藥物療效降低[7]。例如，尿酸堿度影響藥物的重吸收，酸化或堿化體液會促進(jìn)藥物的排泄。最常見的是酸化或堿化體液，如煅牡蠣、煅龍骨及硼砂等堿性較強(qiáng)的中藥及以其為主要成分的中成藥，與阿司匹林等酸性藥物聯(lián)合應(yīng)用，會發(fā)生中和反應(yīng)，使中成藥、化學(xué)藥的排泄加快，療效降低，甚至失去治療作用[8]。(2)其次為重復(fù)用藥現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在中成藥某些成分的藥理作用與化學(xué)藥類似，可能導(dǎo)致重復(fù)用藥，劑量增加，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。例如，麝香保心丸中含有蟾酥，蟾酥可增強(qiáng)心肌收縮力，具有強(qiáng)心作用，若與強(qiáng)心苷類藥物合用，會引起強(qiáng)心苷中毒，輕則引發(fā)心律失常，重則導(dǎo)致心臟驟停，故麝香保心丸不能與強(qiáng)心苷類化學(xué)藥配伍[9-10]。(3)藥理禁忌配伍和誘發(fā)藥源性疾病配伍處方所占比例較低。①藥理禁忌配伍表現(xiàn)在化學(xué)藥中的成分與中成藥的某些成分在藥理作用上產(chǎn)生影響，具有相互拮抗的藥理作用[11-12]。例如，為糖尿病患者開具胰島素與復(fù)方甘草片或參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合應(yīng)用。中成藥中的有效成分苷類化合物具有類皮質(zhì)激素樣作用，能加速蛋白質(zhì)與脂肪的分解，促進(jìn)糖異生，從而減弱胰島素的降糖作用[13]。②誘發(fā)藥源性疾病是藥品不良反應(yīng)的后果。例如，含有甘草的復(fù)方甘草片或血府逐瘀片與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用，因后者對胃黏膜有刺激，而甘草含糖皮質(zhì)激素，可使胃酸分泌增多，并減少胃液分泌，降低胃腸免疫功能，從而誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍等[14]。

總之，我院是一所三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，中成藥在我院臨床上的應(yīng)用非常廣泛，中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用普遍存在，且不合理用藥現(xiàn)象較多，配伍禁忌問題尤為突出。如何正確聯(lián)合應(yīng)用中成藥與化學(xué)藥已是我院刻不容緩需要進(jìn)行的課題，這不僅要求醫(yī)師自身提高用藥水平，熟悉中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用時各藥藥理特性、不良反應(yīng)和相互作用；也要求臨床藥師實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，藥師應(yīng)提高中醫(yī)藥理論知識水平，促進(jìn)臨床用藥合理化，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，預(yù)防因不合理用藥導(dǎo)致的藥源性疾病的發(fā)生，使中成藥與化學(xué)藥的聯(lián)合應(yīng)用更安全[15]。通過本次調(diào)查可見，臨床中藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)和實(shí)施用藥干預(yù)的切入點(diǎn)應(yīng)該放在中成藥與化學(xué)藥的聯(lián)合應(yīng)用方面，這將對促進(jìn)我院臨床合理用藥起到至關(guān)重要的作用。