205例半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效分析*

郭金婉 張建中 宋文閣 傅志儉 趙學(xué)軍 孫 濤 趙序利,

（1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院疼痛科，濟(jì)南250021；2東營市人民醫(yī)院，東營257000）

TN是較常見的腦神經(jīng)疾病的疼痛，在普通人群中的發(fā)病率約為12.6～28.9/100 000[1]。通常在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生間歇性劇烈的灼燒或電擊樣疼痛，持續(xù)數(shù)秒到1分鐘，洗臉、咀嚼、刷牙等均可誘發(fā)疼痛，間歇期可完全無痛，部分病人間歇期仍有輕度疼痛[2]。TN的一線治療藥物為卡馬西平，但長期服用可導(dǎo)致藥物耐受及多種并發(fā)癥[3]。近年來，手術(shù)逐漸應(yīng)用于TN的治療，包括微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)[4]，定向放射手術(shù)(stereotactic radiosurgery, SRS), 主要是伽馬刀治療[5]，PRT[6]， 以及神經(jīng)阻滯療法[7]，各有利弊。PRT因其成功率高，操作簡便，逐漸成為治療原發(fā)性TN的常用方法[8]。

一些研究已闡述了PRT的療效及并發(fā)癥[9,10]，但并未對其遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)率進(jìn)行系統(tǒng)評價，對長期臨床治療缺乏指導(dǎo)依據(jù)。本文系統(tǒng)地分析了PRT的長期療效、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥，我們希望這份報(bào)告將為TN的臨床治療提供依據(jù)。

方 法

1.一般資料

參與本研究的病人來自2002年1月至2013年12月于山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院疼痛科接受半月神經(jīng)節(jié)PRT治療的病人，共205人（包括121例女性及84例男性），2例失訪。病人的平均年齡為57.01歲（見表1）。

表1 病人年齡分布Table1 Age of patients

所有病人均有一年以上的原發(fā)性TN典型癥狀，疼痛發(fā)作時數(shù)字評分(numerical rating scale, NRS)大于8分（或視覺模擬評分visual analogue scale，VAS大于80 mm）。CT及MRI排除腫瘤、血管畸形、結(jié)核性腦膜炎、多發(fā)性硬化癥及其他相關(guān)疾病。

本組病人右側(cè)TN（131例）多于左側(cè)（69例），主要為第二支發(fā)病。3名病人有雙側(cè)疼痛，但不在同一分支，且均為左側(cè)接受半月神經(jīng)節(jié)PRT。所有病人符合以下要求，至少隨訪5個月。

國際頭痛協(xié)會(International Headache Society,IHS)對原發(fā)性TN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.疾病突發(fā)性發(fā)作，持續(xù)1～3秒鐘，影響1個或多個三叉神經(jīng)的分支，滿足標(biāo)準(zhǔn)B和C。B.疼痛至少有以下特征之一：①強(qiáng)烈、銳利、表淺的或刺痛性的；②在觸發(fā)區(qū)域或由觸發(fā)因子誘發(fā)。C.對病人個人來說發(fā)作是刻板的。D.沒有臨床證據(jù)表明有神經(jīng)缺陷。E.沒有其他病因。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非典型TN，如顱內(nèi)占位病變引起的繼發(fā)性TN；②面部穿刺部位或深部組織感染者；③病人有凝血功能障礙或正在進(jìn)行抗凝治療；④病人有較嚴(yán)重的心腦肝腎疾??；⑤病人拒絕接受半月神經(jīng)節(jié)PRT。

2.手術(shù)過程

所有病人術(shù)前禁食水6小時，術(shù)前半小時靜脈注射0.5 mg阿托品，術(shù)中監(jiān)測血壓、脈搏和心電圖。[17]

病人取仰臥位，頭下墊軟枕。轉(zhuǎn)動C形臂X線機(jī)以暴露卵圓孔（C形臂向頭端轉(zhuǎn)動30°～45°，向患側(cè)轉(zhuǎn)動5°～15°）。進(jìn)針點(diǎn)位于眶外側(cè)緣垂線與嘴角水平線的交點(diǎn)，距患側(cè)嘴角約2～3 cm。進(jìn)針角度前面觀朝向瞳孔，側(cè)面觀超過外耳道3 cm。

根據(jù)病變分支確定使用帶有3 mm或5 mm電極針尖的22號10 cm射頻套管。0.5%利多卡因局部麻醉后，射頻套管與X線機(jī)臂同軸朝向卵圓孔（見圖1A）。放一根手指于口腔內(nèi)確保不穿透頰粘膜。針進(jìn)入卵圓孔后通過橫向透視圖測量進(jìn)針深度。電極進(jìn)一步穿過卵圓孔，確保針尖到達(dá)顳骨巖部和斜坡的連接處（見圖1B）。

用5 ml空注射器回抽套管，以確保無血液和腦脊液。注入0.5 ml造影劑幫助確認(rèn)針未穿透硬腦膜。

3.感覺測試

低頻測試運(yùn)動，調(diào)節(jié)頻率到2 Hz，0.7～2.0 mA，可見下頜肌肉收縮，證實(shí)針尖穿過卵圓孔，位于三叉神經(jīng)根。調(diào)節(jié)頻率為50 Hz，0.3～1.0 mA測試感覺，可重現(xiàn)病人癥狀（V1, V2, V3疼痛）。若電流在2.0 mA以上才出現(xiàn)感覺異常，需重新調(diào)整針尖使其在較低電流時復(fù)現(xiàn)癥狀。

確認(rèn)針尖位于正確位置后開始射頻治療，靜脈注射丙泊酚全麻，設(shè)定溫度范圍60～90℃，時間范圍30～300 s，根據(jù)病人術(shù)中反應(yīng)及時調(diào)節(jié)。

4.隨訪及評估

病人術(shù)后住院觀察3天，若疼痛與術(shù)前相同則再次進(jìn)行手術(shù)，參數(shù)與之前手術(shù)相同。對于需要再次手術(shù)的病人，僅統(tǒng)計(jì)第一次的數(shù)據(jù)。所有病人至少隨訪5個月，統(tǒng)計(jì)其療效、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥。

術(shù)后效果分為三級：治愈（不需藥物即可無痛），好轉(zhuǎn)（與口服藥物共同作用可控制疼痛），未愈（疼痛程度與術(shù)前相同）。所得數(shù)據(jù)用SPSS 20.0進(jìn)行分析。

結(jié) 果

5例病人術(shù)中訴劇烈灼痛，24例病人訴中度疼痛，4例手術(shù)部位麻木及感覺異常，1例有輕微肢體活動，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

術(shù)后3天進(jìn)行療效評估，133例 (65.52%，133/203)病人術(shù)后完全無痛，52例(25.62%, 52/203)病人配合口服藥治療后疼痛明顯緩解，18例(8.87%，18/203)病人疼痛無明顯緩解。并發(fā)癥發(fā)生率為77.83% (158/203)，但多為短暫且輕微的癥狀。總復(fù)發(fā)率為13.79% (28/203)，其中前三年占75.0%(21/28)。病人的VAS明顯降低，生活質(zhì)量顯著提高。Kaplan-Meier生存曲線表明了病人術(shù)后無痛率（見圖2）。

1.療效

（1）性別與療效

隨訪成功的203例病人中，共120例女性，83例男性。術(shù)后一天查房，45例女性病人 (45/203,22.2%)和25例男性病人(25/203, 12.3%)仍有輕度疼痛。隨訪過程中有11例男性復(fù)發(fā)，17例女性復(fù)發(fā)。Kaplan-Meier 分析性別與復(fù)發(fā)的關(guān)系，Log-rank檢驗(yàn)示：X2= 0.084,P= 0.772 ＞ 0.05，說明性別與復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。

（2）年齡與療效

本組病人TN多于50～70歲發(fā)病，與文獻(xiàn)描述相符。術(shù)后第一天，18例小于50歲病人(18/203,8.9%)及52例大于50歲病人(52/203, 25.6%) 仍有疼痛。28例復(fù)發(fā)病人中，小于50歲的有6例，大于50歲的有22例。Kaplan-Meier 分析年齡與復(fù)發(fā)的關(guān)系，Log-rank檢驗(yàn)示：X2= 0.735,P= 0.391 ＞0.05，說明年齡與復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。

圖1 A 顯示卵圓孔Fig.1 A Show the ovale

（3）病變側(cè)別與療效

本研究中，右側(cè)發(fā)病率高于左側(cè)。術(shù)后第一天，21例左側(cè)發(fā)病病人(21/203, 10.3%)與49例右側(cè)發(fā)病病人(49/203, 24.1%)仍有疼痛。隨訪過程中有12例左側(cè)發(fā)病病人復(fù)發(fā)，16例右側(cè)發(fā)病病人復(fù)發(fā)。Kaplan-Meier 分析側(cè)別與復(fù)發(fā)的關(guān)系，Log-rank檢驗(yàn)示：X2= 0.000,P= 0.998 ＞ 0.05，說明二者無明顯相關(guān)性。

（4）分支與療效

三叉神經(jīng)第二支(V2)發(fā)病最為常見,本組病人中單獨(dú)第二支發(fā)病的有43人，V2合并其他分支疼痛的有113例，即V2疼痛病人總共156例(156/203，76.8%)。3例第一支(V1)痛病人 (3/203, 1.5%)，13例V2痛 (13/203，6.4%)，17例第三支（V3）痛 (17/203，8.4%)，4例 V1和 V2 (4/203，2.0%)，26例 V2和V3 (26/203，12.8%) ，7例 V1、V2和 V3(7/203，3.4%)病人術(shù)后第一天仍疼痛。隨訪發(fā)現(xiàn)，1例V1痛病人，4例V2，6例V3，3例V1和V2，13例V2和V3，1例V1、V2和V3痛病人疼痛復(fù)發(fā)。Kaplan-Meier 分析分支與復(fù)發(fā)的關(guān)系，Log-rank檢驗(yàn)示：X2= 1.780，P= 0.879 ＞ 0.05，說明分支與復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。

（5）溫度與療效

射頻溫度取決于病人的術(shù)中反應(yīng)。22例低于80℃ 組病人(22/203, 10.8%)及48例高于80℃ 組病人(48/203, 23.6%)術(shù)后第一天仍有疼痛。28例復(fù)發(fā)病人中，8人射頻溫度低于80℃，20人射頻溫度高于80℃。Kaplan-Meier 分析射頻溫度與復(fù)發(fā)的關(guān)系，Log-rank檢驗(yàn)示：X2= 0.191,P= 0.909 ＞ 0.05，說明溫度與復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。

（6）時間與療效

圖1 B 顯示斜坡Fig.1 B Show the clivus

43例治療時間多于200 s病人(43/203，21.2%)及27例治療時間低于200 s病人(27/203，13.3%)術(shù)后第一天仍疼痛。隨訪發(fā)現(xiàn)18例治療時間多于200 s病人復(fù)發(fā)，10例治療時間低于200 s病人復(fù)發(fā)。Kaplan-Meier 分析射頻時間與復(fù)發(fā)的關(guān)系，Logrank檢驗(yàn)示：X2= 0.415，P= 0.813 ＞ 0.05，說明時間與復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。

圖2 術(shù)后無痛率Fig.2 Painless rates over postoperative time

2.并發(fā)癥

并發(fā)癥發(fā)生率為77.83% (158/203)，且有些病人存在不止一種并發(fā)癥。151例(151/203,74.38%)病人出現(xiàn)術(shù)后患側(cè)神經(jīng)支配區(qū)域麻木；20例(20/203,9.85%)出現(xiàn)角膜炎，角膜反射消失；8例(8/203,3.94%)病人的咬肌短暫性無力，1例(1/203, 0.49%)病人出現(xiàn)耳鳴，1例(1/203, 0.49%)病人術(shù)后惡心嘔吐。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)分析射頻時間及溫度與并發(fā)癥的相關(guān)性（見表2、3）。卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示：并發(fā)癥的發(fā)生與射頻時間(P= 0.025 ＜ 0.05)及溫度(P= 0.008 ＜ 0.05)有關(guān)，時間越長，溫度越高，并發(fā)癥發(fā)生率越高。

表2 射頻時間與并發(fā)癥Table2 Relationship between exposure time and complications

表3 射頻溫度與并發(fā)癥Table3 Relationship between temperature and complications

采用Cox風(fēng)險回歸模型評估引起術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素（圖3：暴露時間的累積危害函數(shù)和圖4：溫度累積危害函數(shù)）數(shù)據(jù)表明，在其他條件不變的情況下，高溫和長時間暴露會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

半月神經(jīng)節(jié)PRT是治療TN的有效方法。雖然有較多并發(fā)癥，但均可在短期內(nèi)恢復(fù)，無明顯神經(jīng)后遺癥。性別、年齡、側(cè)別、分支、射頻溫度及時間對療效均無明顯影響，但高溫和長時間射頻可增加并發(fā)癥發(fā)生率。

討 論

TN是短暫發(fā)作的位于三叉神經(jīng)分布區(qū)的陣發(fā)性疼痛，嚴(yán)重降低病人生活質(zhì)量。臨床治療的目的是有效減輕疼痛，保護(hù)其正常功能[11]。有研究表明，MVD可有效治療大部分由血管壓迫三叉神經(jīng)痛[12,13]。但MVD術(shù)后死亡率達(dá)0.1%，老年人甚至高達(dá)0.7%[14]，且多數(shù)病人需進(jìn)行再次手術(shù)。伽馬刀較為安全，但起效緩慢[15]。相比而言，射頻治療三叉神經(jīng)痛是一種安全有效可控性強(qiáng)的治療方法。PRT不僅能造成損傷神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺麻木，還能通過改變疼痛相關(guān)神經(jīng)元基因表達(dá)的方式誘導(dǎo)細(xì)胞，在分子水平上改變半月神經(jīng)節(jié)、背根神經(jīng)節(jié)對疼痛的處理機(jī)制。適用于年老體弱的病人，多數(shù)病人術(shù)后恢復(fù)情況良好，也有部分病人疼痛無明顯減輕甚至加重[16]。 除本組病人出現(xiàn)的并發(fā)癥外，PRT術(shù)后也可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)損傷， 顱內(nèi)感染或顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥[17]。

圖3 暴露時間的累積危害函數(shù)Fig.3 Cumulative hazard function of exposure time

圖4 溫度累積危害函數(shù)Fig.4 Cumulative hazard function of temperature

術(shù)中射頻時間不宜過長，否則將增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。對射頻溫度的研究有不同的結(jié)論。有研究表明68℃即可有效緩解疼痛，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生[18]；也有學(xué)者認(rèn)為最適合的溫度是75℃[19]。就我們的經(jīng)驗(yàn)而言，射頻溫度以病變分支及術(shù)中病人反應(yīng)來確定，通常V1的溫度低于V2和V3的治療溫度，防止對眼睛造成損傷。

PRT的關(guān)鍵是精準(zhǔn)迅速的定位卵圓孔。本次研究均采用C形臂向頭端轉(zhuǎn)動30°～45°，向患側(cè)轉(zhuǎn)動5°～15°的方法顯示卵圓孔。若卵圓孔仍不能清晰顯示，則固定旋轉(zhuǎn)角度或傾斜角度，然后調(diào)整另外一個，直到出現(xiàn)清晰圖像。對于一些患側(cè)卵圓孔顯示困難的病人，可先調(diào)整C形臂獲得對側(cè)卵圓孔圖像，然后根據(jù)鏡像原理顯示患側(cè)。目前，也可用CT代替C形臂X線機(jī)，可顯著提高穿刺定位準(zhǔn)確率[20]。

針尖進(jìn)入卵圓孔后，調(diào)整C形臂至對側(cè)，監(jiān)測進(jìn)針深度。正常情況下，當(dāng)圖像顯示電極針尖位于斜坡及顳骨巖部之間時，表明其已進(jìn)入卵圓孔。此時進(jìn)行感覺測試和運(yùn)動測試，并根據(jù)病人反應(yīng)確定治療參數(shù)。測試電壓反應(yīng)了電極針與神經(jīng)節(jié)的距離，電壓越低，二者距離越近[19]。術(shù)中精準(zhǔn)定位是獲得療效和避免并發(fā)癥的關(guān)鍵。

PRT較易引起面部感覺異常，且對V1的射頻治療有致失明的風(fēng)險。因此，在術(shù)前談話和術(shù)后的訪視中應(yīng)告知病人可能的并發(fā)癥。手術(shù)后神經(jīng)功能無法立即恢復(fù)，病人可以戴上護(hù)目鏡或用干凈的紗布遮擋光線。如果有任何不適，也不能按揉，可通過滴眼液緩解不適。穿刺過程中病人需保持清醒，通過術(shù)中反應(yīng)定位電極并確定治療參數(shù)。但進(jìn)針過程可使病人心率加快，血壓升高，甚至阻礙手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注病人生命體征，防止危險情況發(fā)生。對于有較高手術(shù)風(fēng)險及癥狀不典型的病人，PRT可作為其有效的治療和診斷方法。