慢性化膿性中耳炎患者術(shù)中植入鈦人工聽骨對聽力變化的臨床療效研究*

(廣西省梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543001)

慢性化膿性中耳炎是發(fā)生在中耳骨膜、黏膜以及深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，患者常表現(xiàn)為聽力下降、鼓膜穿孔及間斷或持續(xù)性流膿等[1]。臨床對于慢性化膿性中耳炎的治療需要采取標(biāo)本兼治的原則，一方面找到患耳發(fā)病原因，另一方面需要對患者的聽力進(jìn)行恢復(fù)。臨床研究顯示[2-3]，患者聽力下降的原因可能是聽骨鏈出現(xiàn)中斷或者固定。鼓室成形術(shù)也是近年來較常應(yīng)用于慢性化膿性中耳炎修復(fù)治療的手術(shù)方法。對慢性化膿性中耳炎患者治療過程中，對聽骨鏈進(jìn)行修復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)聽骨鏈重建，是鼓室成型的重要部分。但是，在對聽骨鏈重建過程中材料的選擇方面，臨床中仍存在較多爭議[4-5]。鈦質(zhì)人工聽骨在應(yīng)用過程中，具有組織相容性好、耐用性好，且質(zhì)量小，固定較為牢固的特點(diǎn)，是近年來臨床中應(yīng)用較為廣泛的一種修復(fù)材料。目前對鈦人工聽骨在治療過程中患者的聽力改變及預(yù)后狀況的研究尚不明確[6]。

本研究采用鈦人工聽骨對患者進(jìn)行治療，深入研究鈦人工聽骨在慢性化膿性中耳炎鼓室成形術(shù)治療中的效果，及治療后患者的聽力改善和預(yù)后狀況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月-2015年6月就診的40例慢性化膿性中耳炎患者，均為單側(cè)耳慢性化膿性中耳炎患者。整個(gè)研究均在患者知情同意下進(jìn)行，并且經(jīng)過廣西梧州市工人醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)認(rèn)可。隨機(jī)單盲取法分為兩組，每組20例。觀察組年齡21～55歲，平均(43.56±10.42)歲；病程為7個(gè)月～13年，平均(5.76±2.54)年；其中左耳11例，右耳9例；患者在入院后均進(jìn)行CT檢查確診為慢性化膿性中耳炎患者或者膽脂瘤型中耳炎；單純型患者9例，膽脂瘤型中耳炎患者8例，骨瘍型中耳炎患者3例。對照組年齡20～56歲，平均(42.76±9.42)歲；病程為8個(gè)月～12年，平均(5.06±2.36)年；其中左耳10例，右耳10例；患者在入院后均進(jìn)行CT檢查確診為慢性化膿性中耳炎患者或者膽脂瘤型中耳炎；單純型患者7例，膽脂瘤型中耳炎患者11例，骨瘍型中耳炎患者2例。耳內(nèi)鏡下表現(xiàn)見圖1～3。

圖1 慢性化膿性中耳炎特征表現(xiàn)

圖2 膽脂瘤型中耳炎特征表現(xiàn)

圖3 骨瘍型中耳炎特征表現(xiàn)

1.2 方法

40例慢性化膿性中耳炎患者均行全身麻醉下手術(shù)，取側(cè)臥位，患耳朝上。對照組給予鼓室成形術(shù)治療，耳后做肌骨膜瓣，據(jù)耳道內(nèi)切口觀察內(nèi)耳等情況，清除病灶，若鐙骨周圍組織有病灶影響鐙骨的活動，需對鐙骨部位進(jìn)行清理，確保在清理后可見底板可以進(jìn)行活動。所有患者均采用夾層法對鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)，對殘邊的少量皮膚進(jìn)行清理，采用顳筋膜在鼓環(huán)上進(jìn)行修復(fù)。對單純慢性化膿性中耳炎患者，采用一型的鼓室成形術(shù)治療，不切除患耳的乳突部分，術(shù)中保留外耳道部分的皮膚和鼓膜的鱗狀上皮的連接性，經(jīng)外耳道的后壁，開放面神經(jīng)隱窩，磨薄外耳道后壁，使之呈貝殼形狀，并且對砧骨及錘骨頭的部位進(jìn)行清除，確?；级鬟^程中的通暢，與此同時(shí)，選取大小合適的贗復(fù)膜對鼓膜進(jìn)行修復(fù)。對于膽脂瘤型中耳炎患者，采用開放式的鼓室成形術(shù)。乳突完全切除，將面神經(jīng)隱窩部位進(jìn)行完全的骨質(zhì)磨除，內(nèi)部的骨鼓環(huán)磨薄，外部則磨薄至面神經(jīng)的骨管，下部到達(dá)下鼓室的底部，將病變雜質(zhì)完全清除。觀察組給予鼓室成形術(shù)聯(lián)合鈦人工聽骨術(shù)。術(shù)前，行CT檢查對患耳股室內(nèi)軟組織情況進(jìn)行掃描。耳后做肌骨膜瓣，乳突輪廓化，磨低面神經(jīng)嵴，視鐙骨情況植入美國Medtonic Xomed公司生產(chǎn)的鈦人工聽骨，使人工聽骨處于鼓膜與卵圓窗間，重建聽骨鏈，使聲音通過人工聽骨從外耳傳到內(nèi)耳。兩組術(shù)后，采用適量的明膠填塞術(shù)腔，采用碘仿紗條進(jìn)行填塞，并給予患者常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均于手術(shù)前及出院時(shí)，在言語頻率0.5、1.0和2.0kHz下，采用純音測聽方式檢測患者的骨導(dǎo)聽力、氣導(dǎo)聽力及氣骨導(dǎo)差情況，并對患者聽力改善、氣骨導(dǎo)差改善情況進(jìn)行評估，對患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)查分析。聽力改善及氣骨導(dǎo)差改善的評估方法為:以術(shù)后氣導(dǎo)聽力降低10dB以上為有效，氣骨導(dǎo)差評價(jià)有效是指患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差≥11 dB以上，以及降低15 dB以上即為有效[7]。術(shù)后2、6、12及24個(gè)月，分別在0.5、1.0和2.0 kHz對患者的骨導(dǎo)聽力、氣導(dǎo)聽力及氣骨導(dǎo)差進(jìn)行檢測和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s)，組內(nèi)比較t檢驗(yàn)，多組多時(shí)間比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間骨導(dǎo)聽力比較

兩組術(shù)后2、6、12及24個(gè)月的骨導(dǎo)聽力比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果:①不同時(shí)間的骨導(dǎo)聽力比較無差異(F=0.073，P=0.930)；②兩組的骨導(dǎo)聽力比較無差異(F=0.011，P=0.989)；③兩組的骨導(dǎo)聽力變化趨勢比較無差異(F=0.068，P=0.935)。見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間氣導(dǎo)聽力比較

兩組術(shù)后2、6、12及24個(gè)月的氣導(dǎo)聽力比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果:①不同時(shí)間的氣導(dǎo)聽力比較有差異(F=8.198，P=0.001)；②兩組的氣導(dǎo)聽力比較有差異(F=10.745，P=0.000)；③兩組的氣導(dǎo)聽力變化趨勢比較有差異(F=4.465，P=0.016)。見表2。

2.3 兩組不同時(shí)間氣骨導(dǎo)差比較

兩組術(shù)后2、6、12及24個(gè)月的氣骨導(dǎo)差比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果:①不同時(shí)間的氣骨導(dǎo)差比較有差異(F=9.340，P=0.000)；②兩組的氣骨導(dǎo)差比較有差異(F=11.259，P=0.000)；③兩組的氣骨導(dǎo)差變化趨勢比較有差異(F=11.183，P=0.000)。見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后聽力狀況比較

出院時(shí)，觀察組氣導(dǎo)聽力及氣骨導(dǎo)差與術(shù)前及對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組均低于術(shù)前及對照組；兩組手術(shù)前后及同期骨導(dǎo)聽力對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表1 兩組不同時(shí)間骨導(dǎo)聽力比較 (n =20，dB，±s)

表1 兩組不同時(shí)間骨導(dǎo)聽力比較 (n =20，dB，±s)

組別術(shù)前術(shù)后2個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后24個(gè)月觀察組0.5 kHz28.12±11.3628.39±12.1228.91±15.0127.14±17.1527.15±14.37 1.0 kHz27.33±11.2527.31±13.3227.35±14.9226.45±17.3127.22±16.18 2.0 kHz27.27±11.0226.35±13.0126.48±13.7225.37±16.4326.57±15.33均值28.14±13.4328.03±13.2127.83±14.0227.56±16.2127.18±15.21對照組0.5 kHz28.05±12.1028.24±12.3828.35±12.1427.86±15.8227.25±14.68 1.0 kHz27.25±12.1627.28±11.4627.29±11.5927.06±15.3726.86±15.92 2.0 kHz27.05±12.1227.06±12.1326.55±12.8626.82±13.1526.05±15.33均值27.69±14.6627.52±14.2227.62±15.3527.23±13.6427.20±15.53

2.5 兩組術(shù)后聽力改善及氣骨導(dǎo)差比較

出院時(shí)觀察組聽力改善有效率為85.00%，氣骨導(dǎo)差改善有效率為75.00%，對照組聽力改善有效率為55.00%，氣骨導(dǎo)差改善有效率為50.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.286和3.956，P=0.038和0.047)，觀察組高于對照組。見表5。

2.6 手術(shù)前后鼓膜生長情況比較

通過觀察典型病例分析發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1個(gè)月，應(yīng)用耳內(nèi)鏡對對耳內(nèi)贗復(fù)膜的生長情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)贗復(fù)膜上產(chǎn)生少量分泌物，產(chǎn)生豐富的血管，贗復(fù)膜活動度較低；術(shù)后2個(gè)月，患者的贗復(fù)膜基本完成塑性，可以在一定程度上辨別鼓膜的形態(tài)，且有良好的順應(yīng)性。

2.7 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后2個(gè)月，觀察組1例發(fā)生聽骨脫出，且伴有感染。對照組3例伴有感染，兩組均未出現(xiàn)膽脂瘤的復(fù)發(fā)，未發(fā)生鼓膜的再穿孔。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.111，P=0.292)。

表2 兩組不同時(shí)間氣導(dǎo)聽力比較 (n =20，dB，±s)

表2 兩組不同時(shí)間氣導(dǎo)聽力比較 (n =20，dB，±s)

?

表3 兩組不同時(shí)間氣骨導(dǎo)差比較 (n =20，dB，±s)

表3 兩組不同時(shí)間氣骨導(dǎo)差比較 (n =20，dB，±s)

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表4 兩組手術(shù)前后聽力狀況分析 (n =20，dB，±s)

表4 兩組手術(shù)前后聽力狀況分析 (n =20，dB，±s)

骨導(dǎo)聽力氣導(dǎo)聽力氣骨導(dǎo)差術(shù)前出院時(shí)術(shù)前出院時(shí)術(shù)前出院時(shí)觀察組28.14±13.4327.18±15.2165.24±17.7343.37±18.0234.65±11.2317.82±6.53對照組28.06±9.6427.25±9.6464.28±10.2952.27±11.4633.82±10.3723.49±9.88 t值0.0220.0170.2091.8640.2432.141 P值0.4910.4930.4180.0350.4050.019組別

表5 兩組術(shù)后聽力改善及氣骨導(dǎo)差比較 例(%)

3 討論

慢性化膿性中耳炎發(fā)生于中耳的黏膜、鼓膜或者深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，目前該病在耳鼻喉科較為常見。患者表現(xiàn)為耳部間斷性或者持續(xù)性的流膿、聽力下降、鼓膜穿孔等，病情嚴(yán)重的患者會發(fā)生各種顱內(nèi)和顱外的并發(fā)癥。根據(jù)慢性化膿性中耳炎的分型特點(diǎn)，臨床中對于患者的處理原則、診療方式及預(yù)后狀況也存在不同。臨床中單純的乳突切除術(shù)是將鼓竇及乳突部位進(jìn)行磨開，對鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房等部位的病變組織進(jìn)行徹底清除，從而使得中耳內(nèi)的病變得到充分的引流。經(jīng)典的乳突根治術(shù)將中耳乳突內(nèi)的病變組織進(jìn)行徹底清除，對外耳道后上壁進(jìn)行切除，從而使得鼓竇、鼓室、乳突腔和外耳道形成一個(gè)向外開放的永久空腔。改良乳突根治術(shù)又稱Bondy式手術(shù)，指切除外耳道后壁、開放乳突、鼓竇，但保留鼓室及咽鼓管的黏膜，對鼓膜及聽骨鏈不予處理。本術(shù)式適用于上鼓室膽脂瘤，特別是硬化型乳突膽脂瘤沿著聽骨鏈的外側(cè)向后發(fā)展。病變未侵及中鼓室，且聽骨鏈完整者。

隨著耳鼻喉科顯微外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，對慢性化膿性中耳炎患者，常采用鼓室成形手術(shù)進(jìn)行治療。創(chuàng)傷小，且可根治病因，從而提高患者的聽力。慢性化膿性中耳炎患者常會不同程度的傳導(dǎo)性或者混合性的聽力損失，臨床研究中發(fā)現(xiàn)患者聽力下降的發(fā)生可能與聽骨鏈的破壞、鼓膜穿孔的大小等因素有關(guān)[8-9]。目前，臨床中主要采用鼓室成形術(shù)對患者進(jìn)行手術(shù)治療，通過鼓室修復(fù)實(shí)現(xiàn)對患者聽力的改善。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[10]，慢性化膿性中耳炎患者中，約有60%以上的患者存在著聽骨鏈的斷裂和損傷。對慢性化膿性中耳炎患者治療過程中，應(yīng)注重對聽骨鏈進(jìn)行修復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)聽骨鏈重建，是鼓室成型的重要部分[11]。但是在對聽骨鏈重建過程中材料的選擇方面，臨床中仍存在較多爭議。常用的材料包括有骨水泥、金屬、骨與軟骨等[12-13]。采用自體聽骨重塑可進(jìn)行聽骨鏈的重建，但慢性化膿性中耳炎患者常伴隨著錘骨頭、砧骨的病變，存在微小病灶，因此較易術(shù)后復(fù)發(fā)[14]。且自體聽骨的聲導(dǎo)能力也較差，如出現(xiàn)游離骨質(zhì)還較易發(fā)生局部的壞死。因此，對替代材料的發(fā)掘成為臨床研究的重點(diǎn)，近年來，隨著研究的進(jìn)一步深入，多采用鈦質(zhì)的人工聽骨進(jìn)行替代治療。在治療過程中，鈦質(zhì)人工材料與人體的生物相容性較好，耐久性能也較佳，成為臨床較為常用的材料[15]。此外，在實(shí)際應(yīng)用過程中，發(fā)現(xiàn)鈦質(zhì)人工聽骨的重塑性和聲道性能均較佳，這就確保了聽骨鏈重建后患者的聽力恢復(fù)。因此，臨床中需選取合適的材料對聽骨鏈進(jìn)行修復(fù)，從而維持鼓膜到前庭窗之間的聲音傳導(dǎo)。鈦人工聽骨以其較好的組織相容性、穩(wěn)定性、可塑性較高的特點(diǎn)，可作為聽骨鏈修復(fù)的材料。

本研究為進(jìn)一步深入研究鈦人工聽骨在應(yīng)用過程中的療效及具體治療的操作和機(jī)制，結(jié)合純音聽力測試分別對氣導(dǎo)聽力和骨導(dǎo)聽力進(jìn)行測定和分析，最終發(fā)現(xiàn)，鈦人工聽骨在慢性化膿性中耳炎患者手術(shù)聽骨鏈修復(fù)中具有較好的效果，可改善患者的聽力狀況。國內(nèi)外學(xué)者[16-18]均在對慢性化膿性中耳炎患者治療中嘗試采用鈦質(zhì)材料進(jìn)行聽骨的重建，一方面體現(xiàn)了較好的組織相容性和耐受性，另一方面也體現(xiàn)出較好的聲導(dǎo)性能。本研究存在一定缺陷，未對鼓膜穿孔進(jìn)行分組，且研究對象偏少，有待于擴(kuò)大研究范圍，增加研究對象進(jìn)一步研究。

綜上所述，鈦人工聽骨對慢性化膿性中耳炎進(jìn)行治療，可改善患者的聽力狀況，治療臨床療效高，安全性好，值得廣泛推廣應(yīng)用。