31例腸結(jié)核臨床診斷分析*

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸外科，安徽 合肥 230022)

腸結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，近年來，隨著結(jié)核病發(fā)病率在世界范圍內(nèi)的上升，腸結(jié)核發(fā)病率也隨之升高。由于該病臨床表現(xiàn)多不典型，且缺乏有效檢測手段，故容易誤診誤治。本文對31例腸結(jié)核的病史資料進(jìn)行回顧性分析，以期加深對該病的認(rèn)識，提高診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2016年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的31例腸結(jié)核患者的病史資料，其診斷符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣壞死性肉芽腫；②病變組織病理檢查找到結(jié)核桿菌；③病變處取材培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性；④病變處取材動物接種有結(jié)核改變。一般病例根據(jù)臨床癥狀、體征以及X射線檢查有典型結(jié)核改變、腸外找到結(jié)核灶和抗癆實驗治療6周病情有改善，便可作出臨床診斷。本組患者共31例，男性20例，女性11例，男女比例1.82:1；年齡18～73歲，平均42歲；其中18～40歲16例(51.6%)，41～60歲11例(35.4%)，60歲以上4例(12.9%)；農(nóng)村人口26例(83.8%)，城鎮(zhèn)人口5例(16.1%)；具有明確結(jié)核病史者6例(19.4%)；首診考慮腸結(jié)核者7例(22.5%)。

1.2 方法

回顧性分析患者的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，影像學(xué)報告，病理學(xué)診斷及實驗性抗結(jié)核治療情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

主要癥狀及體征見表1。

2.2 實驗室檢查

各項目及內(nèi)容見表2。

2.3 影像學(xué)檢查

30例患者行胸部X射線檢查，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核17例(56.7%)。增生型與混合型腸結(jié)核對應(yīng)9例，皆為陳舊性肺結(jié)核表現(xiàn)。潰瘍型腸結(jié)核對應(yīng)8例，4例表現(xiàn)為粟粒性肺結(jié)核，炎癥改變3例(肺結(jié)核可能)，1例陳舊性肺結(jié)核。行腹部CT檢查19例，陽性發(fā)現(xiàn)13例(68.4%)。其中，回盲部階段性腸管增厚、管腔狹窄8例，伴或不伴所屬系膜區(qū)淋巴結(jié)腫大，考慮結(jié)核性病變。回盲部局部腸管增厚2例，考慮克羅恩病。腹腔淋巴結(jié)多發(fā)腫大伴鈣化1例，考慮淋巴結(jié)結(jié)核。余2例提示右下腹占位，性質(zhì)待查。3例患者行腸道鋇劑造影檢查，1例表現(xiàn)為升結(jié)腸近回盲部充盈缺損，2例提示回盲部局部激惹征，鋇劑充盈欠佳。27例行腹部B超檢查的患者中僅8例發(fā)現(xiàn)異常，占29.6%，主要提示腹部包塊，腹腔積液或腹腔淋巴結(jié)腫大。

表1 31例腸結(jié)核臨床表現(xiàn)

表2 31例腸結(jié)核的實驗室檢查指標(biāo)

2.4 纖維結(jié)腸鏡檢查

24例患者行結(jié)腸鏡檢查，其中增生型4例，位于回盲部2例，升結(jié)腸和直腸各1例，鏡下表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀隆起性病灶，較大者呈腫瘤樣改變，導(dǎo)致腸腔狹窄；潰瘍型14例，回盲部受累13例，同時累及升結(jié)腸7例，橫結(jié)腸2例，直腸1例，病變由回盲部至遠(yuǎn)端腸管逐漸減輕。潰瘍常為多發(fā)，也可單發(fā)，直徑多在2.0 cm以內(nèi)，呈類圓形或不規(guī)則形沿結(jié)腸袋或腸管環(huán)形分布，嚴(yán)重者常致局部腸管狹窄，回盲部變形?；旌闲?例，同時具有增生型和潰瘍型腸結(jié)核的病變特點。

2.5 病理檢查

行纖維結(jié)腸鏡+組織活檢的24例患者中，6例患者發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫而確診(其中1例病理切片抗酸染色發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌)，占25%。肉芽腫性炎癥13例，黏膜慢性炎癥伴壞死5例。手術(shù)治療11例，術(shù)后切除標(biāo)本送檢，均經(jīng)病理診斷為腸結(jié)核(其中合并結(jié)腸惡性腫瘤1例)。

2.6 診斷性抗結(jié)核治療

6例患者行診斷性抗結(jié)核治療，方案均采用四聯(lián)療法(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)，經(jīng)10～21 d，平均16 d后，全部患者發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀明顯緩解，出院后按早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程的原則繼續(xù)抗癆治療，療程6～12周不等，隨訪各患者病情未再復(fù)發(fā)，其中1例4個月后復(fù)查腸鏡顯示原發(fā)病灶處腸黏膜恢復(fù)正常。

3 討論

本組資料顯示該病以中青年居多，18～40歲占51.6%(16/31)，60歲以上者僅12.9%(4/31)。男性多于女性，男女比例1.82:1。鄉(xiāng)村患者所占比例為83.8%(26/32)。男女比例及城鄉(xiāng)發(fā)病比例與近年來我國流行病學(xué)調(diào)查報告相符[2]。31例患者中，6例具有明確腸外結(jié)核病史(均為肺結(jié)核)，占19.4%?？梢娂词箾]有結(jié)核既往史，也不應(yīng)忽略對該病的考慮，以防漏診。臨床表現(xiàn)中，腹痛最為常見，占77.4%。潰瘍型患者多訴右下腹或臍周隱痛，常于餐后加重，排氣排便后緩解，可能與進(jìn)食后刺激腸道蠕動增強(qiáng)有關(guān)；增生型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為機(jī)械梗阻性腹痛?；旌闲湍c結(jié)核兩者兼而有之。全身表現(xiàn)以低熱(合并粟粒性肺結(jié)核者可有高熱表現(xiàn))和消瘦最為常見，且多見于活動性腸結(jié)核，各占48.4%和80.6%。其他表現(xiàn)包括貧血、盜汗、乏力、納差等。多與結(jié)核病慢性消耗及進(jìn)食較差有關(guān)。因此，有消化系統(tǒng)癥狀的患者且同時伴有結(jié)核中毒癥狀的表現(xiàn)，應(yīng)強(qiáng)烈考慮腸結(jié)核。一般情況良好，沒有毒血癥狀時也不能完全忽略，因增生型腸結(jié)核常缺乏此類表現(xiàn)。

本組病例ESR增快者占84.2%(16/19)，平均值(48.1±25.1)mm/h。CRP增快者占92.8%(13/14)，平均值為(74.4±52.8)mg/L。ESR增高比例與文獻(xiàn)報道相似，CRP較文獻(xiàn)報道高出近20%[3]，差異可能與本研究樣本量偏少有關(guān)。兩者作為炎癥急性時相反應(yīng)指標(biāo)，均為非特異性檢查，對本病診斷價值不大，但可協(xié)助評估腸結(jié)核病的活動程度。結(jié)核菌素實驗強(qiáng)陽性或T細(xì)胞斑點實驗(T-SPOT)實驗陽性被認(rèn)為是腸結(jié)核的重要輔助診斷依據(jù)[4]。本研究PPD實驗陽性率66.7%(4/6)，4例中無一例強(qiáng)陽性表現(xiàn)。T-SPOT實驗陽性率84.6%(11/13)。雷少妮等[5]研究顯示，T-SPOT實驗檢測腸結(jié)核時，敏感性及特異性分別為85.7%(12/14)和93.3%(14/15)。就一致性而言，本研究4例行PPD實驗的患者中，3例同時行T-SPOT實驗檢測，結(jié)果均為陽性。該二類診斷方法一致性100%。高于2006年FERRARA等[6]通過一項前瞻性研究得出T-SPOT實驗與PPD實驗一致率為75.9%的結(jié)論，本研究樣本量少，可能存在偏差。總體而言，T-SPOT實驗的敏感性及特異性均高于PPD實驗，可提高結(jié)核感染的診斷效率，尤其適合腸結(jié)核的快速診斷與鑒別診斷。本研究22例患者血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞百分率降低，占73.3%，平均值(13.3±4.8)%。對結(jié)核病患者外周血淋巴細(xì)胞亞群的研究分析表明[7]:肺結(jié)核和肺外結(jié)核患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群降低，提示結(jié)核病患者有細(xì)胞免疫功能受損的表現(xiàn)。而外周血中淋巴細(xì)胞又以T淋巴細(xì)胞為主，故外周血淋巴細(xì)胞百分率的降低雖為非特異性改變，但聯(lián)合檢測應(yīng)該對腸結(jié)核的診斷有一定預(yù)測意義，其價值有待進(jìn)一步研究。結(jié)核抗體(TB-Ab)檢測，糞便抗酸染色找結(jié)核桿菌等雖對該病診斷有一定參考價值，但陽性率較低，分別為18%和13.3%。

胸部X射線檢查中，56.7%的患者合并肺結(jié)核。在增生型和混合型腸結(jié)核病患中皆為陳舊性表現(xiàn)，在潰瘍型腸結(jié)核中高達(dá)46.7%的患者表現(xiàn)為活動性病變。提示續(xù)發(fā)的腸結(jié)核和原發(fā)的肺結(jié)核在病理變化和臨床表現(xiàn)方面往往是一致的，胸片檢查對潰瘍型腸結(jié)核的診斷具有重要提示意義。在腸結(jié)核病變的定位及定性診斷中，腹部CT的陽性發(fā)現(xiàn)率為68.4%，遠(yuǎn)高于腹部B超29.6%，與國外有關(guān)報道結(jié)論一致[8]。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)亦報道[9]，多層螺旋CT對腸結(jié)核的定位及定性診斷準(zhǔn)確率均高達(dá)80%以上?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果接近于本報道，肯定多層螺旋CT對腸結(jié)核的診斷價值。腸道鋇劑造影檢查有激惹征、充盈缺損等表現(xiàn)，對定位診斷有一定價值，定性診斷仍缺乏特異性。

結(jié)合腸鏡及術(shù)中所見，本病累及回盲部者占83.3%(25/31)，少數(shù)累及全結(jié)腸及直腸，以潰瘍型多見，常為多發(fā)，病變程度由回盲部至遠(yuǎn)端腸管逐漸減輕。行結(jié)腸鏡及活組織病理檢查的患者中，干酪性肉芽腫檢出率為25%(6/24)，表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥者占72.7%(16/22)。相關(guān)研究報道[10]，腸結(jié)核和克羅恩病中均可檢出肉芽腫的存在，且檢出率相近。11例行手術(shù)治療的患者經(jīng)病理檢查均發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫而確定診斷，值得注意的是增生型腸結(jié)核有合并結(jié)腸惡性腫瘤的可能，應(yīng)仔細(xì)甄別，以防漏診。可見腸鏡及活檢雖為當(dāng)下診斷腸結(jié)核最有價值的方式，但干酪性肉芽腫的檢出率仍較低，故提倡多部位、大塊、深鑿取材，并在常規(guī)病理檢查時加做抗酸染色及分支桿菌培養(yǎng)。本院采用四聯(lián)抗結(jié)核療法對6位高度疑似腸結(jié)核患者治療，平均16 d癥狀明顯緩解，總療程6～12周不等，隨訪未再復(fù)發(fā)?？梢娫\斷性治療在腸結(jié)核的確診中仍具有重要地位。