代謝綜合征少年心率減速力對自主神經(jīng)功能失衡的評估價(jià)值*

張京楊，文紅霞，曹曉曉，楊睿，易蘭芬，邱梅

(武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心 1.心功能室，2.檢驗(yàn)科，湖北 武漢 430015)

代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，往往表現(xiàn)為合并多種具備共同病理基礎(chǔ)的代謝紊亂癥狀，包括肥胖、高血糖、高血壓等[1]，其是導(dǎo)致糖尿病心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一[2]。自主神經(jīng)功能紊亂與心腦血管疾病發(fā)病有關(guān)[3]，目前已探明成年MS患者多存在自主神經(jīng)功能紊亂[4]，但針對少年期MS患者自主神經(jīng)功能的研究并不多見，有研究[5]認(rèn)為，少年期的代謝異常已經(jīng)對心血管及代謝系統(tǒng)造成可見的病理改變，這提示少年MS患者自主神經(jīng)功能部分指標(biāo)已出現(xiàn)異常，且隨MS病程的延續(xù)，異常加劇，最終會促進(jìn)心腦血管疾病的發(fā)生。因此，可能存在某項(xiàng)反映自主神經(jīng)功能的指標(biāo)，能夠早期預(yù)測MS患者青少年期糖、脂代謝異常，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而指導(dǎo)臨床開展干預(yù)。本研究重點(diǎn)探討心率減速力(deceleration capacity of rate,DC)能否實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年5月武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心確診的少年初診MS患者100例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):參考中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，初次確診為少年MS；年齡10～16歲；患者及其家屬對本研究知情且簽署同意書；隨訪依從性高，隨訪至少2年未脫落。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心房顫動、心房撲動、房室阻滯、器質(zhì)性心臟病及其他重要臟器疾病患者。觀察組:男68例，女32例；年齡10～16歲、平均(13.7±1.1)歲。同期另募集100例健康志愿者為對照組，要求年齡及性別相匹配，且身體健康，無任何疾病。對照組中男65例，女35例；年齡10～16歲、平均(13.3±1.7)歲。兩組性別、年齡差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會兒科分會提出的標(biāo)準(zhǔn)[6]，診斷少年MS。對年齡≥10歲少年，存在中心性肥胖(即腰圍≥同年齡同性別人群的P90)，同時存在以下4項(xiàng)中的至少2項(xiàng):①高血糖，即空腹血糖(FBG)≥5.6 mmol/L，或口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)2 h血糖在7.8 mmol/L～11.1 mmol/L，或確診為2型糖尿病；②高血壓，即收縮壓或舒張壓≥同年齡同性別人群的P95；③低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)或高非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)，即HDL-C＜1.03 mmol/L或non-HDL-C≥3.76 mmol/L；④高三酰甘油(TG)，即TG≥1.47 mmol/L。

1.3 方法

1.3.1 研究路徑 所有對象在入組后，檢測DC、心率變異性(heart rate variability,HRV)相關(guān)指標(biāo)，比較其差異，并分析DC與HRV的相關(guān)性，以初步明確DC對自主神經(jīng)功能紊亂的診斷價(jià)值。隨后根據(jù)郜玲等[7]報(bào)道，按DC值對觀察組患者分組，DC≥4.5 ms患者為低危組，DC在2.6～4.4 ms間患者為中危組，DC≤2.5 ms患者為高危組。比較3組隨訪24個月空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、血清尿酸(UA)、血鈣水平。本研究所納入患兒均有效隨訪至少24個月，隨訪方案:每個月電話隨訪1次，每半年回院接受各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查1次。

1.3.2 DC及HRV測定 采用DMS公司生產(chǎn)的Version12.5十二導(dǎo)同步動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，記錄心電圖信號后，經(jīng)計(jì)算機(jī)DC分析軟件及HRV時域分析系統(tǒng)自動計(jì)算出DC值及HRV相關(guān)指標(biāo)。其中DC≤4.5 ms被認(rèn)為異常。HRV指標(biāo)包括所有正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、連續(xù)5 min正常RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰正常RR間期差值均方根(RMSSD)、相鄰RR間期差異≥50 ms的百分?jǐn)?shù)(PNN50)。

1.3.3 檢測儀器 采用美國Bacman CX9全自動生化分析儀檢測FBG、TG、HDL-C、TC、UA、血鈣，F(xiàn)INS采用FJ-2008G型r免疫計(jì)數(shù)儀按放射免疫法檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DC及HRV比較

觀察組DC、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組均低于對照組。見表1。

2.2 DC與HRV指標(biāo)相關(guān)性分析

以所有對象為樣本量，經(jīng)Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示DC與SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均呈正相關(guān)(r=0.865、0.796、0.868和0.935，均P=0.000)。見附圖。

2.3 觀察組亞組情況比較

根據(jù)DC值將觀察組細(xì)分為3個亞組。高危組18例，其中男性13例，女性5例；平均(13.1±1.9)歲。中危組27例，其中男性19例，女性8例；平均(13.9±1.4)歲。低危組55例，男性36例，女性19例；平均(13.8±1.0)歲。3組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.381，P=0.158)。

表1 兩組DC及HRV比較 (n =100，ms，±s)

表1 兩組DC及HRV比較 (n =100，ms，±s)

組別DCSDNNSDANNRMSSDPNN50觀察組4.4±1.2129.5±19.7108.9±27.421.2±7.55.1±1.4對照組6.5±1.5148.2±28.5133.8±25.429.3±8.28.2±2.8 t值10.9325.3976.6657.2899.903 P值0.0000.0000.0000.0000.000

附圖 DC與HRV指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 觀察組中3亞組患者隨訪前后各檢測指標(biāo)變化情況

隨訪前3亞組外周血相關(guān)檢測指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；隨訪24個月，3亞組整體比較，F(xiàn)BG、FINS、TG、TC、UA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=18.631、27.511、22.346、49.536和18.030，均P=0.000)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，高危組上述指標(biāo)與中危組及低危組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，中危組FINS、TG、TC與低危組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高危組及中危組隨訪后FBG、FINS、TG、TC、UA與隨訪前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t高危組=2.330、4.924、3.343、2.096和3.465，P=0.026、0.000、0.002、0.044和0.002；t中危組=3.013、3.322、4.048、2.103和2.023，P=0.004、0.002、0.000、0.040和0.048)，隨訪后均升高。見表2。

表2 觀察組中3亞組患者隨訪前后各檢測指標(biāo)變化情況 (±s)

表2 觀察組中3亞組患者隨訪前后各檢測指標(biāo)變化情況 (±s)

注:1)與隨訪前比較，P ＜0.05；2)與高危組比較，P ＜0.05；3)與中危組比較，P ＜0.05

(mu/L)TG/(mmol/L)HDL-C/(mmol/L)血鈣/(mmol/L)高危組(n =18)隨訪前4.83±0.352.27±0.220.87±0.231.34±0.233.51±0.81238.5±68.22.31±0.34隨訪后5.06±0.231)2.74±0.341)1.22±0.381)1.33±0.194.02±0.641)308.4±51.71)2.33±0.35中危組(n =27)隨訪前4.76±0.332.20±0.280.81±0.181.31±0.223.44±0.55225.8±71.52.35±0.31隨訪后4.99±0.221)2)2.44±0.251)2)1.05±0.251)2)1.34±0.213.81±0.731)2)251.7±58.21)2)2.33±0.37低危組(n =55)隨訪前4.82±0.222.21±0.230.85±0.231.32±0.183.58±0.81228.3±68.22.28±0.35隨訪后4.84±0.283)2.18±0.252)3)0.88±0.172)3)1.33±0.213.53±0.732)3)232.8±71.43)2.30±0.31組別FBG/(mmol/L)FINS/TC/(mmol/L)UA/(μmol/L)

3 討論

隨著社會生活水平的改善、居民飲食結(jié)構(gòu)的變化，少年MS患病率逐年升高[8]，葉佩玉等[9]采用Meta分析，匯總19篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示我國少年MS患病率約為1.8%～2.6%，且指出不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的檢出率差異較大，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)可能更適合國內(nèi)少年?；诖耍狙芯坎捎迷摌?biāo)準(zhǔn)，納入少年患者100例，有一定指導(dǎo)價(jià)值。

針對中老年MS患者的研究顯示，患者多合并不同程度的自主神經(jīng)功能紊亂，這可能與MS一些組分，如高胰島素血癥、高血壓、中心性肥胖均與交感神經(jīng)活性增強(qiáng)密切相關(guān)[10-12]。舒穎等[13]觀察到老年MS患者HRV時域指標(biāo)均降低，且尤其伴有糖尿病患者，其HRV時域指標(biāo)下降更嚴(yán)重；朱曉東等[14]針對中老年男性冠心病患者的研究顯示合并代謝綜合征患者中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管契壓、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)明顯上升，提示其自主神經(jīng)功能紊亂更嚴(yán)重。另有研究[15]指出，2型糖尿病合并自主神經(jīng)功能紊亂患者，更容易出現(xiàn)不良心血管事件，提示MS患者合并自主神經(jīng)功能紊亂后，同樣會增加其心血管疾病的發(fā)病率及死亡率，這說明早期檢測自主神經(jīng)功能紊亂對預(yù)測患者病情發(fā)展、進(jìn)行危險(xiǎn)分層有一定作用。但上述研究仍具備一定的局限性。首先，該研究多集中于成年患者，而目前報(bào)道顯示冠心病、高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等均起源于少年時期[16]，兒童期的代謝異常已經(jīng)對心血管及代謝系統(tǒng)造成了可見的病理改變，故對MS患者的危險(xiǎn)分層可能有必要提前至少年期。其次，既往研究自主神經(jīng)功能的方法主要為HRV檢測，但該方案主要檢測自主神經(jīng)對升壓或減壓反射的間接調(diào)節(jié)作用，難以直接反映自主神經(jīng)的功能，且無法將交感與迷走神經(jīng)的作用嚴(yán)格分開，同時檢測常受多種條件限制[17]，因此該檢測方案臨床應(yīng)用相對局限。

本研究納入對象均為少年患者，且對其開展至少2年的隨訪，有助于分析早期檢測自主神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)對預(yù)測MS發(fā)展過程中患者糖、脂代謝及血鈣等指標(biāo)變化的價(jià)值。同時，本研究引入DC，該指標(biāo)有助于彌補(bǔ)HRV檢測的不足。

DC檢測技術(shù)能夠定量評估受試者迷走神經(jīng)張力的高低，周建華等[18-19]報(bào)道顯示DC＞4.5 ms時高血壓合并冠心病患者猝死風(fēng)險(xiǎn)較低，且該研究顯示DC值與HRV檢測指標(biāo)，包括SDNN、RMSSD、PNN50正相關(guān)。這與本研究結(jié)果相符，本研究還進(jìn)一步指出DC值與SDANN也呈正相關(guān)，這說明DC值可作為協(xié)同診斷自主神經(jīng)功能紊亂的重要標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步根據(jù)DC值將患者劃分為高危、中危及低危組，隨訪24個月后，高危組FBG、FINS、TG、TC、UA高于其他各組，說明對高危患者，其糖、脂代謝異常程度及心血管病風(fēng)險(xiǎn)更高，提示本研究所選擇的DC值劃分標(biāo)準(zhǔn)有助于在MS早期對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以更具針對性地指導(dǎo)臨床治療。這是因?yàn)镈C值過低，直接反映患者迷走神經(jīng)張力過低，對心率調(diào)節(jié)的減速力下降，因此對心臟保護(hù)作用顯著下降，隨MS的發(fā)展，心功能可能持續(xù)下降，導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生，與王宏宇等[20]綜述性研究結(jié)論一致。

本研究雖能證實(shí)DC對少年MS患者早期風(fēng)險(xiǎn)分層有一定作用，但由于納入患者數(shù)量有限、隨訪時間較短，結(jié)果可能存在偏倚，且隨訪期間未發(fā)現(xiàn)癥狀性的心血管病事件，因此DC對患者心血管病的預(yù)測效果仍待進(jìn)一步觀察。但本研究仍具備一定的指導(dǎo)價(jià)值，依據(jù)本研究結(jié)論，建議將DC≤2.5 ms患兒納為重點(diǎn)觀察對象，在后續(xù)研究中強(qiáng)化觀察與治療。